中国心力衰竭诊断和治疗指南（2025版）

中国心力衰竭诊断和治疗指南（2025版）1流行病学与分型分类1.1流行病学中国最新心血管病流行病学调查显示，18岁及以上人群心力衰竭（以下简称心衰）患病率为1.3%，推算现有心衰患者约1210万，随着人口老龄化进展，患病率较10年前升高44%，年发病率约为2.75‰。心衰是目前心血管疾病领域最重要的公共卫生问题，整体5年生存率约为45%，终末期心衰1年死亡率可达50%以上，疾病负担居同期心血管住院患者首位。1.2分型与分期基于左室射血分数（LVEF），本指南将心衰分为4个动态表型，指导临床个体化治疗：①射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%；②射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%；③射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；④射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF＜40%，经规范治疗后复查LVEF≥40%。按心衰发展进程分为4期，强调疾病的可预防性：A期（前心衰阶段）：存在心衰高危因素，无心脏结构/功能异常，无心衰症状；B期（前临床心衰阶段）：存在心脏结构/功能异常，无心衰症状/体征；C期（症状性心衰阶段）：存在心脏结构异常，既往或目前存在心衰症状；D期（终末期心衰阶段）：即使经优化指南导向药物治疗（GDMT），静息下仍存在心衰症状，需要反复住院，依赖静脉正性肌力药物/机械循环支持维持生命。2筛查与诊断2.1高危人群筛查本指南推荐对心衰高危人群（A/B期）开展机会性筛查，推荐筛查人群包括：高血压、糖尿病、冠心病、肥胖（BMI≥28kg/m²）、心肌病家族史、既往接受过心脏毒性化疗/纵隔放疗、结构性心脏病患者。推荐采用利钠肽作为一线筛查工具，高危人群每年筛查1次利钠肽，利钠肽阴性者心衰年发病风险降低90%以上。循证研究显示，利钠肽筛查联合早期干预可降低心衰发病风险34%，降低全因死亡18%。2.2诊断标准与流程心衰诊断需结合病史、症状、体征、利钠肽、影像学检查综合判断：①症状：典型表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、下肢水肿；不典型表现可仅表现为乏力、纳差、不明原因体重增加，老年人群多见。②体征：肺部湿啰音、颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿、第三心音奔马律。③利钠肽检测：急性心衰排除界值为BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L，阴性预测值＞98%；慢性心衰排除界值为BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜120ng/L，阴性预测值＞97%。需注意：肥胖（BMI＞30kg/m²）患者利钠肽水平可低于预期，肾功能不全、房颤、高龄患者利钠肽可生理性升高，需结合临床情况判断。④影像学检查：经胸超声心动图是首选影像学检查，可评估房室结构、LVEF、瓣膜功能、肺动脉压，明确基础病因；心脏磁共振（CMR）是评估心肌结构、纤维化的金标准，推荐用于病因不明的心肌病、怀疑浸润性心肌病/炎症性心肌病患者；对于怀疑缺血性心肌病的患者，推荐行冠状动脉CT或冠状动脉造影明确冠脉病变情况；核素心肌显像可用于评估心肌活性与缺血范围。病因诊断：中国心衰患者最常见的病因依次为高血压（56.3%）、冠心病（48.7%）、糖尿病（29.3%），近年来肿瘤治疗相关心衰（占所有心衰的8.1%）、转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM，占70岁以上心衰患者的10.2%）检出率逐年升高，需常规排查。3心衰的预防（A/B期管理）本指南将心衰预防放在优先位置，A/B期干预可降低症状性心衰发病风险50%以上，是降低心衰整体疾病负担的核心措施。3.1A期（前心衰阶段）管理核心为控制高危危险因素：①高血压：心衰高危人群降压目标为＜130/80mmHg，优先推荐ARNI/ACEI/ARB类药物，兼具降压与心衰预防作用；②糖尿病：所有糖尿病合并心衰高危因素者，无论血糖控制情况，推荐起始SGLT2i治疗，可降低心衰住院风险31%，降低新发心衰22%；③肥胖：推荐将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm，体重减轻10%以上可显著降低新发心衰风险；④戒烟限酒：避免长期大量饮酒，吸烟人群戒烟可降低心衰发病风险36%；⑤避免不必要的心脏毒性药物使用，必须使用时需规范监测心功能。3.2B期（前临床心衰阶段）管理核心为阻断心肌重构，预防进展为症状性心衰：①心梗后LVEF＜50%的患者，推荐尽早起始ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、SGLT2i治疗，可降低心肌重构进展风险40%；②左心室肥厚患者，血压控制达标，首选ARNI/ACEI逆转心肌重构；③无症状性瓣膜性心脏病：符合手术指征者尽早干预瓣膜病变，避免长期心肌负荷过高进展为症状性心衰。4慢性心力衰竭的药物与非药物治疗4.1HFrEF（LVEF＜40%）治疗HFrEF治疗已经进入新四联GDMT时代，本指南推荐尽早起始低剂量全四联治疗，而非传统序贯递增方案，基于STRONG-HF研究证实，早期全四联治疗较常规序贯治疗可降低18个月全因死亡31%，降低心衰住院36%，显著改善长期预后。4.1.1基础四联药物治疗（均为I类推荐）（1）ARNI/ACEI/ARB：优先推荐ARNI，ARNI可较ACEI进一步降低心血管死亡20%，降低心衰住院14%。对于未使用过ACEI的HFrEF患者，可直接起始ARNI；对于正在使用ACEI的患者，停用ACEI36小时后转换为ARNI。起始剂量：收缩压≥110mmHg者，起始沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次；收缩压90~110mmHg者，起始25mg每日2次；每2~4周滴定一次，目标剂量为200mg每日2次。不能耐受ARNI者，使用ACEI（依那普利10mg每日2次为目标剂量），ACEI禁忌（干咳/血管性水肿）者换用ARB（缬沙坦160mg每日2次为目标剂量）。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血钾＞5.4mmol/L、收缩压＜90mmHg。（2）β受体阻滞剂：推荐使用选择性β1受体阻滞剂：比索洛尔（目标剂量10mg每日1次）、琥珀酸美托洛尔（目标剂量192.5mg每日1次）、卡维地洛（目标剂量25mg每日2次）。起始为目标剂量的1/8，每2~4周滴定一次，目标为静息心率降至55~60次/分。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、急性心衰发作期、症状性心动过缓/低血压。（3）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L的患者均推荐使用，起始螺内酯10~20mg每日1次，目标剂量20~25mg每日1次；螺内酯出现乳腺不良反应者可换用依普利酮。用药后1周监测肾功能与血钾，之后每3个月监测一次，血钾＞5.5mmol/L需减量，＞5.8mmol/L停药。（4）SGLT2i：无论是否合并糖尿病，所有HFrEF患者均推荐使用，达格列净10mg每日1次，恩格列净10mg每日1次，循证证实eGFR≥20ml/min/1.73m²即可获益，无需因eGFR降低停药。SGLT2i可降低HFrEF心血管死亡14%，降低心衰住院30%。4.1.2其他二线药物治疗①伊伐布雷定：窦性心律、心率≥70次/分，经最大耐受剂量β受体阻滞剂仍不达标者，推荐使用伊伐布雷定，可降低心衰住院风险18%，目标静息心率＜60次/分；②维立西呱：经优化全四联治疗仍有症状、LVEF＜45%的患者，推荐加用维立西呱，可降低心血管死亡与心衰住院复合终点10%，起始2.5mg每日1次，每2周滴定至目标剂量10mg每日1次；③洋地黄类药物：HFrEF合并房颤快心室率，或经GDMT治疗仍有症状的患者，可使用低剂量地高辛0.125mg每日1次，血药浓度控制在0.5~0.9ng/ml，避免过量；④利尿剂：存在容量潴留的患者，使用利尿剂改善症状，维持容量平衡，常用袢利尿剂，体重是最便捷的容量监测指标。4.1.3非药物治疗①ICD：优化GDMT治疗3个月以上，NYHAII~III级，LVEF≤35%，预期生存期1年以上，用于心源性猝死的一级/二级预防，I类推荐；②CRT/CRT-D：符合以下指征推荐：窦性心律、QRS时限≥150ms、左束支传导阻滞、LVEF≤35%、NYHAII~IV级，优化GDMT治疗后，I类推荐；房颤符合上述指征者推荐IIa类推荐；对于HFimpEF，原符合CRT指征，即使LVEF恢复至40%以上，不推荐拔除CRT，需继续维持。4.2HFmrEF（LVEF40%~49%）治疗本指南更新推荐：①所有HFmrEF患者无论是否合并糖尿病，推荐SGLT2i治疗（I类推荐），可降低心衰住院风险28%；②推荐使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA（IIa类推荐），尤其合并冠心病、高血压的患者，建议滴定至目标剂量；③积极控制原发疾病，如冠心病血运重建、血压血糖达标。4.3HFpEF（LVEF≥50%）治疗本指南更新治疗推荐如下：①所有HFpEF患者无论是否合并糖尿病，均推荐SGLT2i治疗（I类推荐），汇总EMPEROR-Preserved与DELIVER研究数据，SGLT2i可降低心血管死亡与心衰住院复合终点14%，改善运动耐量与生活质量，eGFR≥20ml/min即可使用；②容量潴留患者推荐使用利尿剂改善症状（I类推荐）；③推荐降压目标＜130/80mmHg，控制心血管危险因素（I类推荐）；④对于LVEF＜55%、有症状的HFpEF患者，推荐使用ARNI（IIa类推荐），可降低心衰住院风险12%；⑤eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L的患者，推荐使用MRA（IIa类推荐），降低心衰住院风险；⑥积极排查病因，尤其老年不明原因HFpEF，需常规筛查ATTR-CM，确诊后给予靶向治疗。4.4HFimpEF（LVEF治疗后≥40%）治疗本指南明确推荐：所有HFimpEF患者需继续维持原GDMT全四联治疗，不能随意停药（I类推荐），研究显示，停药后约40%~50%患者会出现LVEF再次降低、心衰复发，预后显著恶化，仅在患者出现药物不可耐受不良反应时才考虑调整剂量。5急性心力衰竭的诊断与治疗急性心衰是指心衰症状/体征急性发作或加重，常伴随血流动力学异常，是65岁以上人群住院的最常见原因，我国急性心衰院内死亡率约为4.2%，30天再住院率约20%。5.1初始评估要求接诊后10分钟内完成初始评估，包括：症状、体征、12导联心电图、静脉血气分析、利钠肽、肌钙蛋白、肾功能电解质、胸部X线、床旁超声心动图，根据临床情况分为4种临床表型：干暖型（无容量潴留，无低灌注）、湿暖型（容量潴留，无低灌注）、干冷型（无容量潴留，低灌注）、湿冷型（容量潴留，低灌注），指导个体化治疗。5.2治疗原则首先维持氧合与血流动力学稳定，纠正低氧与器官低灌注，去除诱因，血流动力学稳定后尽早起始低剂量GDMT，改善长期预后。5.3分型治疗①湿暖型（最常见，占急性失代偿性心衰的70%）：核心为利尿消肿，静脉给予袢利尿剂，既往未使用利尿剂者起始呋塞米20~40mg静脉推注，既往使用利尿剂者剂量为原口服剂量的1~2倍，评估利尿效果，尿量不足者增加剂量；利尿剂抵抗或合并低钠血症者，加用托伐普坦15~30mg每日1次，不影响肾功能与血钾，推荐优先使用；仍无效的严重容量潴留，推荐超滤治疗（IIa类推荐），可有效清除容量，改善症状。②湿冷型与干冷型：存在低灌注，容量评估：容量潴留者先利尿，容量不足者先补液，补液后仍低血压低灌注者，给予正性肌力药物，左西孟旦推荐用于冠心病合并急性心衰，不增加心肌耗氧，可改善血流动力学；米力农用于右心衰竭合并肺动脉高压患者；正性肌力药物仍不能维持血压者，使用血管收缩剂，优先推荐去甲肾上腺素，相较于多巴胺可降低心律失常风险，改善预后。③心源性休克：在药物治疗基础上，尽早启动机械循环支持（MCS），根据病情选择IABP、ECMO、Impella等，纠正病因后过渡至恢复或心脏移植。5.4出院前管理急性心衰患者病情稳定后，出院前尽早启动低剂量GDMT，滴定至可耐受剂量，完成容量评估，制定出院后随访计划，可降低30天再住院率25%。6特殊人群心力衰竭管理6.1老年心力衰竭年龄≥65岁的老年心衰占所有心衰患者的72%，≥80岁人群患病率达10.2%，老年患者合并症多，肾功能减退，药物不良反应发生率高，管理要点：①GDMT仍推荐全四联治疗，无需因年龄限制使用，起始剂量减半，滴定速度减慢，监测血压、肾功能与电解质，维持收缩压≥90mmHg即可；②优先选择对老年人耐受性好的药物，SGLT2i不增加严重低血糖风险，推荐常规使用；③容量管理个体化，避免过度利尿导致低血压与肾功能损害，重视不典型症状如纳差、乏力、意识模糊，及时识别急性发作。6.2肿瘤治疗相关心力衰竭占所有心衰病因的8.1%，由蒽环类药物、HER2抑制剂、免疫检查点抑制剂、纵隔放疗等导致，管理要点：①化疗前常规评估基础LVEF与利钠肽，高危患者化疗期间每3个月监测一次；②高危患者可预防性使用ARNI、β受体阻滞剂，降低心衰发病风险；③发生症状性心衰后，尽早启动全四联GDMT治疗，多数患者治疗后LVEF可恢复，在心脏科评估下尽可能保留抗肿瘤治疗，改善肿瘤预后。6.3房颤合并心力衰竭约30%的心衰患者合并房颤，管理要点：①抗凝：CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC），除非合并机械心脏瓣膜，I类推荐，NOAC较华法林降低卒中与出血风险；②心率控制：首选β受体阻滞剂，合并HFrEF者不推荐非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；③节律控制：HFrEF合并症状性房颤，导管消融改善预后，降低死亡率，IIa类推荐，优于药物节律控制。6.4转甲状腺素蛋白淀粉