中国抑郁症防治指南（2024年版）

中国抑郁症防治指南（2024年版）一、流行病学概况2024年1月国家心理健康和精神卫生防治中心发布《全国精神障碍流行病学监测年度报告（2023）》显示，我国18岁及以上常住人群中，抑郁症终生患病率为7.38%，12个月患病率为3.59%，慢性轻度抑郁（心境恶劣）患病率为1.32%；结合《中国国民心理健康发展报告（2023-2024）》数据，12-17岁青少年群体抑郁检出率达17.5%，其中重度抑郁占检出人群的28.3%，18-24岁青年群体（含大学生）抑郁检出率为14.8%，抑郁症已经成为影响我国民众健康的常见精神疾病，全人群患病率较10年前上升1.3倍，发病人群呈明显年轻化趋势。从疾病负担来看，抑郁症导致的伤残调整生命年（DALY）占我国所有精神疾病总负担的37%，是占比最高的精神疾病，每年因抑郁症导致的直接医疗成本超过600亿元，间接社会成本（误工、照护、生产力损失等）超过2000亿元。目前我国抑郁症防治仍存在显著缺口：全人群抑郁症就诊率不足15%，仅约18%的抑郁症患者接受了规范治疗，不足10%的重度抑郁症患者获得了符合指南推荐的足疗程治疗，超过85%的未就诊患者因病耻感、认知不足、基层资源可及性差等原因未能获得有效干预。我国自杀死亡人群中，约63%合并精神障碍，其中抑郁症占比达41%，抑郁症已经成为仅次于心血管疾病、恶性肿瘤的影响民众健康的重大公共卫生问题。二、疾病识别与诊断要点（一）核心分类本指南参照国际疾病分类第11版（ICD-11）及中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）分类标准，将抑郁症分为：单次发作抑郁障碍、复发性抑郁障碍，根据症状严重程度分为轻度、中度、重度，根据症状特征分为不伴精神病性症状抑郁、伴精神病性症状抑郁；常见特殊类型包括围产期抑郁、季节性情感障碍、隐匿性抑郁、双相障碍抑郁发作，其中双相障碍抑郁发作约占所有抑郁发作的15%-20%，需与单相抑郁症明确区分，二者治疗方案差异显著，需优先鉴别，避免误诊误治。（二）核心诊断标准抑郁症的核心诊断要求为：症状持续存在至少2周，且已经对个人的学习、工作、社交等社会功能造成可观测的损害，排除躯体疾病（如甲状腺功能减退、脑血管病、恶性肿瘤、慢性疼痛）、物质使用（酒精、精神活性药物、激素类药物）、其他精神疾病导致的继发性情绪低落，符合以下核心症状≥2条，附加症状≥2条可诊断轻度抑郁，核心≥2条附加≥3条可诊断中度抑郁，核心3条全中附加≥4条可诊断重度抑郁：1.核心症状：①几乎每天大部分时间存在持续的情绪低落，自我感受开心不起来、悲伤、空虚，情绪低落不随环境刺激好转，与具体事件无明确关联；②对几乎所有活动的兴趣明显减退，之前喜爱的活动也难以唤起兴趣，主动减少社交与娱乐活动；③快感缺失，无法从以往能获得快乐的活动中体验到愉悦感，即使完成目标也没有满足感。2.附加症状：①食欲或体重明显改变：1个月内体重变化超过原体重的5%，为非刻意节食或锻炼情况下的体重下降或增加；②睡眠障碍：早醒（比平时早醒2小时以上）为典型特征，也可表现为入睡困难、睡眠多梦易醒、过度嗜睡，部分患者每天睡眠时间超过10小时仍觉疲惫；③精力减退、持续疲劳：即使轻微日常活动也会感到明显的疲惫，全身乏力，休息后也无法恢复精力；④自我评价降低、无价值感、自罪自责：过度贬低自己，认为自己一无是处，对微小的过失过度责备，甚至认为自己有罪，拖累他人；⑤注意力下降、思维迟缓：思考能力下降，注意力无法集中，反应速度明显变慢，工作学习效率下降超过50%；⑥精神运动性迟滞或激越：行为动作明显变慢，甚至无法完成日常穿衣吃饭等活动，或表现为坐立不安、过度冲动、控制不住的烦躁，出现毁物、伤人行为；⑦自杀观念或行为：反复出现死亡想法、自杀念头，甚至制定自杀计划、准备自杀工具、实施自杀行为。（三）特殊人群不典型识别要点1.青少年抑郁症：约60%的青少年抑郁症表现为非典型症状，常以厌学、逃学、冲动易怒、叛逆对抗、躯体不适（反复头痛、胃痛、胸闷）为主要表现，而非持续的哭泣、情绪低落，容易被误诊为“青春期叛逆”“品行问题”，漏诊率超过60%。2.隐匿性抑郁症：约占抑郁症患者的10%-15%，以反复出现的躯体不适为主要表现，如慢性头痛、腰背痛、消化系统症状、心血管症状，多次到综合医院检查未发现明确器质性病变，容易漏诊误诊，超过70%的患者病程超过1年才被确诊。3.老年抑郁症：常伴随认知功能下降、失眠、躯体不适，容易被误诊为阿尔茨海默病、脑血管病，且老年抑郁症患者自杀风险远高于其他年龄群体，独居老年男性自杀率为普通人群的6倍，需重点识别。三、筛查与评估规范（一）筛查原则一般人群建议每年开展1次抑郁症筛查，将抑郁症筛查纳入常规体检、学生健康体检、单位职工体检、孕产妇保健常规内容；高危人群每半年筛查1次，高危人群包括：①有抑郁症或其他精神障碍家族史者；②既往有抑郁发作史、自杀尝试史者；③近期经历重大应激事件（丧亲、失业、重大疾病、创伤性事件、婚姻破裂）者；④围产期女性、65岁以上老年人、12-25岁青少年；⑤慢性躯体疾病患者、长期疼痛患者、恶性肿瘤患者、残障人士；⑥酒精或物质依赖者、长期失眠者。（二）推荐筛查工具1.成人一般人群：优先推荐患者健康问卷9项（PHQ-9），分界值为：0-4分无抑郁症状，5-9分轻度抑郁，10-14分中度抑郁，15-27分重度抑郁，灵敏度达92%，特异度达80%，适合快速筛查；推荐联合广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7），抑郁症患者约70%伴随焦虑症状，联合筛查可提高检出率。2.青少年：推荐儿童抑郁量表（CDI），针对10-17岁人群，适合青少年自我报告筛查，灵敏度达84%。3.老年人：推荐老年抑郁量表（GDS），更符合老年人认知特点，避免躯体症状的干扰，灵敏度优于PHQ-9。（三）风险评估要求所有筛查阳性者需完成自杀风险评估，自杀风险分为四级，对应不同干预策略：1.低风险：偶尔出现自杀念头，无具体计划，无自杀尝试史，能正常进行日常活动；2.中风险：频繁出现自杀念头，存在模糊计划，未准备工具，社会功能受到一定影响；3.高风险：有明确的自杀计划，已经准备工具，近期有自杀行为征兆（如整理遗物、告别亲友），社会功能严重受损；4.极高风险：近期已经实施自杀未遂行为，存在再次自杀的高可能性。除自杀风险外，还需完成躯体疾病评估、共病评估、社会功能评估，为制定个体化治疗方案提供依据。四、分级防治策略本指南遵循三级预防原则，构建全人群覆盖的抑郁症防治体系：（一）一级预防（全人群病因预防）目标是降低抑郁症发病风险，针对全人群开展心理健康促进：①针对青少年群体，推动学校落实每周1节的心理健康课程，建立校园心理预警机制，减少学业负担与校园欺凌，营造友好包容的校园环境，研究显示校园心理健康促进可降低青少年抑郁检出率约18%；②针对职场人群，推动企业落实劳动保护，建立职业减压机制，减少过度加班与职业倦怠，开展职场心理健康讲座；③针对围产期女性，将心理保健纳入孕产期常规保健内容，孕前、孕期、产后提供心理支持，帮助孕妇适应角色转变；④针对老年人群，完善社区养老服务，开展老年社交、文体活动，减少老年孤独感，空巢老人社区探访覆盖率达到100%；⑤控制可控危险因素：加强对童年不良经历的干预，普及酒精有害使用认知，积极控制慢性躯体疾病，开展全民压力应对心理健康科普，提高民众应对负性事件的心理能力。（二）二级预防（高危人群早诊早治）目标是早期发现、早期诊断、早期干预，提高治愈率，减少疾病进展：落实基层医疗机构筛查责任，对高危人群定期开展筛查，建立双向转诊绿色通道，基层筛查阳性者1周内转介至精神卫生专业机构明确诊断；综合医院需开设心身医学科或精神科门诊，对所有慢性躯体疾病患者常规开展抑郁症识别培训，减少因躯体不适就诊患者的漏诊，目前我国二级以上综合医院精神科开设率已经超过80%，基本实现城市地区的资源覆盖。（三）三级预防（患者康复与复发预防）目标是控制症状，降低复发率，减少致残率与自杀死亡率，提高患者生活质量，推动患者回归社会。对确诊患者开展规范治疗与全病程管理，减少残留症状，促进社会功能恢复，预防复发。五、规范化治疗方案（一）全病程治疗原则抑郁症需坚持全病程治疗，分为三个阶段，不同阶段目标明确：①急性期治疗（8-12周）：目标是控制症状，尽可能达到临床痊愈（症状完全消失，社会功能恢复），快速降低自杀风险；②巩固期治疗（4-9个月）：目标是防止症状复燃（症状再次加重），维持症状缓解，逐步恢复社会功能；③维持期治疗：首发抑郁症维持治疗至少1-2年，2次抑郁发作维持治疗至少2-3年，3次及以上发作建议长期维持治疗，多次复发者不建议擅自停药，规范维持治疗可降低复发风险60%以上。（二）分层治疗方案1.轻度抑郁症：首选心理治疗，规律心理治疗4-6周无明显改善者，联合药物治疗。2.中度、重度抑郁症：推荐药物治疗联合心理治疗的方案，这是目前指南推荐的一线方案，治愈率较单一药物治疗提高25%以上，疗效优于单一治疗。（三）药物治疗规范1.一线推荐药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI：艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、帕罗西汀）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑）、去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（NDRI：安非他酮），以上三类药物疗效确切，不良反应轻微，耐受性好，作为首选用药。2.二线推荐药物：去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（米氮平）、阿戈美拉汀、伏硫西汀、三环类抗抑郁药（TCAs），TCAs因抗胆碱能、心血管不良反应较大，仅作为二线用药用于难治性抑郁。3.新型治疗药物：艾司氯胺酮鼻喷雾剂，2023年国内获批用于难治性抑郁症，起效迅速，给药后4-24小时即可改善症状，对自杀念头有快速缓解作用，为难治性抑郁患者提供了新的治疗选择。4.用药原则：从小剂量起始，1-2周逐渐加至治疗剂量，避免大剂量起始导致不良反应不耐受；坚持足量足疗程，急性期治疗6-8周无效者，可换用不同作用机制的药物或联合用药；禁止患者自行减药、停药，大部分抗抑郁药物无生理依赖性，停药需在医生指导下逐步减量，避免出现头晕、情绪不稳等撤药反应。5.特殊人群用药规范：①青少年：优先推荐舍曲林、氟西汀，以上两种药物获批用于青少年抑郁症，用药初始1个月需密切监测自杀冲动风险，用药前需充分告知家属风险，总体获益远大于潜在风险；②围产期女性：优先选择舍曲林、艾司西酞普兰，致畸风险低，乳汁中药物浓度极低，不足母体血药浓度的1%，哺乳期可在医生指导下使用，重度抑郁未治疗对母婴的伤害远大于药物风险，禁止硬扛不治；③老年患者：从小剂量起始，为成人起始剂量的1/2-1/3，缓慢加量，避免多种药物合用导致的相互作用，优先选择不良反应少的SSRI类药物，监测体位性低血压与跌倒风险。（四）心理治疗规范证据等级最高的推荐心理治疗为认知行为疗法（CBT），对轻度中度抑郁的疗效与药物相当，对重度抑郁可增强药物疗效，预防复发，推荐作为所有抑郁症的基础治疗；其他推荐治疗包括人际治疗（IPT）、接纳承诺疗法（ACT）、家庭治疗、精神动力学治疗；针对青少年抑郁症，优先推荐家庭治疗，改善家庭关系与支持系统，可提高缓解率20%以上；心理治疗推荐每周1次，12-16次为1个疗程，急性期治疗后可维持间断心理治疗预防复发。（五）物理治疗规范1.无抽搐电休克治疗（MECT）：推荐用于重度抑郁症伴高自杀风险、难治性抑郁症，起效快，有效率达80%-90%，可快速缓解自杀念头，安全性高，严重不良反应少见，是高自杀风险患者的首选紧急干预方案，不会对患者智力造成永久损害。2.重复经颅磁刺激（rTMS）：推荐用于轻度、中度抑郁症，可作为药物治疗的辅助方案，也可作为不耐受药物患者的单药治疗，无创安全性高，每周5次，2-4周为1个疗程，有效率达60%-70%。3.其他：迷走神经刺激、深部脑刺激，仅用于难治性抑郁症，药物与其他物理治疗无效的患者。六、全病程管理与复发预防（一）复发危险因素抑郁症复发率高，首发抑郁症治疗后5年复发率达70%-80%，3次及以上发作复发率超过90%，常见复发危险因素包括：治疗不规范、未按要求维持治疗、存在残留症状（情绪不稳、睡眠障碍、疲劳等）、既往发作次数多、持续的生活压力、社会支持不足、家庭关系不良、共病慢性躯体疾病。其中残留症状是最主要的复发预测因素，急性期治疗后存在残留症状者复发风险是无症状缓解者的2.5倍。（二）全病程管理模式推广“医院-社区-家庭”三元管理模式：①精神卫生专科医院负责诊断制定治疗方案，处理急性期与高风险患者，开展难治性抑郁的诊疗；②社区卫生服务中心负责定期随访，高危人群筛查，患者服药依从性管理，随访频率为：急性期每1-2周1次，巩固期每月1次，维持期每3个月1次；③家庭负责日常监护与支持，监督患者服药，识别复发征兆，陪伴患者康复。（三）康复与预防复发措施1.规律运动：2023年《英国运动医学杂志》发表的中国大样本队列研究显示，每周累计150分钟中等强度运动（快走、慢跑、游泳、羽毛球等），可降低抑郁症复发风险35%，降低新发抑郁风险31%，每周累计300分钟中等强度运动可降低发病风险47%，推荐所有患者坚持规律运动，运动的获益与药物相当，且无不良反应。2.逐步回归社会：鼓励患者在症状缓解后逐步回归学习与工作，从半工时、低强度开始，循序渐进，避免突然承担过大压力导致复发，开展职业康复与社会技能训练，帮助患者重建社交能力，减少社会隔离。3.识别复发征兆：指导患者与家属识别早期复发征兆，如睡眠障碍、情绪低落、兴趣减退，一旦出现及时就医调整治疗，避免疾病进展。七、特殊人群防治要点（一）青少年抑郁症：青少年抑郁症早干预预后良好，规范治疗1年后临床缓解率达73%，需纠正“孩子就是装病厌学”的错误认知，早期筛查干预；治疗优先结合心理治疗与家庭治疗，调整家庭互动模式，减少家庭矛盾；学校需为患病学生提供支持，允许适当休学调整，不得歧视患病学生，病愈后支持学生回归校园，避免病耻化。（二）围产期抑郁症：我国围产期抑郁症患病率约为11.8%，是最常见的围产期并发症，将抑郁症筛查纳入孕早、中、晚及产后42天常规产检内容，轻度抑郁优先采用人际治疗、CBT等心理干预，中度及以上抑郁需及时启动药物治疗，避免疾病影响母婴健康，增加早产、低出生体重、产后出血的风险。（三）老年抑郁症：我国65岁以上老年人