病历书写范文

病历书写范文入院记录姓名：王某某性别：男年龄：76岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人入院日期：2023年10月24日09:30记录日期：2023年10月24日11:20病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰40年，心悸、气短10年，加重伴双下肢水肿1周。现病史患者于40年前无明显诱因始出现咳嗽，呈阵发性，咳白色泡沫样痰，量中等，每日约30-50ml，晨起为著，当时无发热、胸痛、咯血及喘息，曾就诊于当地卫生院，诊断为“急性支气管炎”，给予止咳化痰及抗感染药物（具体不详）治疗后好转。此后上述症状每遇受凉、冬春季节交替或气候变化时反复发作，每年发作累计时间约3个月。近10年来，患者自觉活动后心悸、气短明显，休息后可缓解，且上述症状发作频率增加，咳痰量增多，曾行多次胸片检查提示“慢性支气管炎、肺气肿”，间断服用“氨茶碱、复方甘草片”等药物，症状尚能控制。1周前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，不易咳出，伴有明显气短、胸闷，夜间不能平卧，需高枕卧位休息。同时出现双下肢水肿，以午后为甚，伴尿量减少，约800ml/日。无发热、寒战，无痰中带血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍及肢体活动障碍。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查血常规：WBC12.5×10^9/L，N0.85；胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在感染灶，心脏增大。门诊以“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（下呼吸道感染）、慢性肺源性心脏病（失代偿期）”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大便如常，小便如上述，近期体重无明显变化。既往史既往体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。吸烟史50年，平均20支/日，已戒烟10年。无饮酒嗜好。无吸毒史。无冶游史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有2子1女，体健。家族史父母已故，死因不详。兄弟姐妹3人，体健。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T:36.8℃P:98次/分R:24次/分BP:140/85mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位（半卧位），查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性尚可，未见肝掌及蜘蛛痣。双下肢轻度凹陷性水肿。巩膜无黄染，结膜无充血，口唇及甲床发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发花白，分布均匀。眼睑无水肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。胸壁无静脉曲张及压痛。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，呼吸频率增快，节律规整。触诊：双侧触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺底可闻及少量细湿啰音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处，无心前区隆起。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心浊音界缩小（由于肺气肿所致）。听诊：心率98次/分，律齐，P2>A2，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音（2/6级），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下约3cm可触及，质中等偏硬，边缘钝，表面光滑，有触痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝，无特殊主诉）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，肌力及肌张力正常。双下肢轻度凹陷性水肿，无杵状指（趾）。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。辅助检查1.血常规(2023-10-24本院)：白细胞计数(WBC)12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比(N%)85.0%，血红蛋白(HGB)165g/L，血小板计数(PLT)188×10^9/L。2.胸部CT(2023-10-24本院)：胸廓呈桶状，肋骨走行平直。双肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱，呈网格状改变。双肺散在斑片状模糊影，以双下肺为著。心脏影增大，肺动脉段突出。双侧胸膜局部增厚。3.心电图(2023-10-24本院)：窦性心律，电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5=1.3mV，提示右心室肥大。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（下呼吸道感染）2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）右心衰竭肺动脉高压（重度）3.肺气肿诊断依据1.病史：老年男性，有长期吸烟史。反复咳嗽、咳痰40年，心悸、气短10年，加重伴双下肢水肿1周。2.体征：BP140/85mmHg，神志清楚，半卧位，口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺底闻及细湿啰音及哮鸣音，心率98次/分，律齐，P2>A2，三尖瓣区闻及收缩期杂音，肝大肋下3cm，双下肢水肿。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸部CT示慢支炎、肺气肿、双肺感染、心脏增大；心电图提示右心室肥大。鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：患者有胸闷、气短症状，且为老年男性，需排除冠心病。但患者无典型心绞痛发作史，心电图无心肌缺血及陈旧性心肌梗死改变，目前主要表现为右心衰体征，故暂不考虑。待病情稳定后可行冠状动脉造影或心脏彩超进一步明确。2.风湿性心脏病：患者有心脏杂音，需排除风心病。但患者无风湿热病史，心脏杂音为三尖瓣区相对性关闭不全所致，且无二尖瓣狭窄的典型体征（心尖部舒张期隆隆样杂音），故不支持。可行心脏彩超鉴别。3.支气管哮喘：患者有喘息症状，需鉴别。但支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，发作时双肺满布哮鸣音，且一般无慢性咳嗽咳痰史，应用支气管扩张剂效果显著。该患者有长期慢阻肺病史，且喘息伴有感染征象，故不考虑。4.气胸：慢阻肺患者易并发气胸，表现为突发呼吸困难加重。但患者此次发病为缓进，无明显胸痛，且双肺呼吸音虽减弱但未消失，叩诊呈过清音而非鼓音，目前不支持。必要时行胸片或CT排除。诊疗计划1.护理：内科二级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，持续低流量（1-2L/min）吸氧。2.检查：完善尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血气分析、痰培养+药敏试验、心脏彩超、腹部B超等检查。3.治疗：(1)控制感染：根据患者院外用药情况及本地区流行病学特点，经验性选用头孢菌素类（如头孢呋辛）联合喹诺酮类（如左氧氟沙星）抗感染治疗，待痰培养结果回报后调整抗生素。(2)祛痰止咳：给予盐酸氨溴索注射液静滴以化痰，必要时雾化吸入布地奈德/特布他林扩张支气管。(3)改善通气：解痉平喘，多索茶碱静脉滴注。(4)控制心力衰竭：严格控制输液速度和量，给予小剂量利尿剂（呋塞米）减轻心脏前负荷，必要时给予强心剂（西地兰）及扩血管药物（硝酸甘油）。(5)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。医师签名：张某某首次病程记录2023-10-2411:30患者王某某，男，76岁，因“反复咳嗽、咳痰40年，心悸、气短10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。一、病例特点1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.有长期吸烟史（50年，已戒烟10年）。3.主要表现为反复咳嗽咳痰，近期出现黄色脓痰，不易咳出，伴气短、胸闷、夜间不能平卧及双下肢水肿。4.查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神志清，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸。双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺底闻及细湿啰音及哮鸣音。心率98次/分，律齐，P2>A2，三尖瓣区闻及收缩期杂音。腹软，肝大肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。5.辅助检查：血常规示WBC及N升高；胸部CT示慢支炎、肺气肿、双肺感染；心电图示右室肥大。二、拟诊讨论初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（下呼吸道感染）；2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）右心衰竭肺动脉高压（重度）；3.肺气肿。诊断依据：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳痰喘病史，近期加重伴黄痰、右心衰体征（颈静脉怒张、肝大、水肿），血象高，CT及心电图支持慢阻肺及肺心病改变。鉴别诊断：主要与冠心病、风湿性心脏病鉴别。患者无典型心绞痛，无风湿热病史，结合体征及影像学，目前暂不考虑，可行心脏彩超协诊。三、诊疗计划1.完成相关辅助检查（生化、血气、痰培养、心脏彩超等）。2.一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征。3.抗感染：给予头孢呋辛联合左氧氟沙星静滴。4.气道管理：氨溴索化痰，多索茶碱解痉，雾化吸入。5.心衰治疗：利尿、扩血管、必要时强心。医师签名：张某某2023-10-2509:00主治医师查房记录今日李某某主治医师查房，患者诉夜间睡眠差，仍感胸闷、气短，咳嗽较频，咳黄脓痰，较昨日不易咳出。查体：T37.2℃，P102次/分，R26次/分，BP135/80mmHg。神志清，半卧位，口唇发绀较前无明显变化，颈静脉怒张。双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿性啰音。心率102次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。腹软，肝大肋下3cm，双下肢水肿（+）。李主治医师指示：患者目前感染较重，心功能不全，血气分析结果回示：pH7.32，PaCO265mmHg，PaO255mmHg，HCO3-32mmol/L，BE5mmol/L，提示II型呼吸衰竭，失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。1.调整治疗方案：加强抗感染，将抗生素升级为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h静滴，以覆盖革兰氏阴性杆菌及厌氧菌。2.呼吸支持：继续低流量吸氧，注意监测CO2潴留情况。加强排痰，嘱家属协助拍背，必要时行吸痰。3.纠正心衰及酸中毒：给予呋塞米20mg静推利尿减轻心脏负荷；给予5%碳酸氢钠100ml静滴以纠正酸中毒；注意监测电解质，防止低钾低氯性碱中毒。4.完善心脏彩超检查，评估肺动脉压力及心脏结构功能。遵嘱执行。医师签名：张某某2023-10-2610:00主任医师查房记录今日陈某某主任医师查房，患者诉经昨日治疗后，咳嗽、咳痰症状稍有减轻，痰量减少，转为白色黏痰，气短、胸闷略有好转，夜间可高枕卧位。查体：T36.9℃，P90次/分，R22次/分，BP130/75mmHg。口唇轻度发绀，颈静脉怒张减轻。双肺干湿性啰音较昨日减少。心率90次/分，律齐，P2>A2。双下肢水肿（±）。陈主任医师详细查体并分析病情：患者为老年男性，基础肺功能差，此次因慢阻肺急性加重合并肺心病心衰入院。根据患者症状、体征及辅助检查，诊断明确。经抗感染、解痉平喘、改善心功能治疗后，目前病情趋于稳定。但需注意以下几点：1.感染控制：患者高龄，反复感染，可能存在耐药菌感染。目前痰培养结果回报示“肺炎克雷伯杆菌”，对哌拉西林他唑巴坦敏感，继续目前抗生素治疗。若3天后体温仍未控制或血象无下降，需考虑调整抗生素或合并真菌感染可能。2.呼吸衰竭管理：患者存在II型呼衰，治疗原则为改善通气，而非单纯提高吸氧浓度。需保持呼吸道通畅，目前可加用无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式），参数设置：IPAP12-16cmH2O，EPAP4-6cmH2O，每日使用时间不少于8小时，以辅助呼吸肌做功，促进CO2排出。3.肺动脉高压与右心衰：肺心病心衰的主要诱因是感染和缺氧，随着感染控制及缺氧改善，心衰症状会随之缓解。利尿剂使用应适量，防止过度利尿导致血液浓缩、痰液黏稠及电解质紊乱。目前可加用小剂量洋地黄制剂（地高辛0.125mgqd口服）以增强心肌收缩力，但需密切观察洋地黄中毒症状，因缺氧和酸中毒易致洋地黄中毒。4.营养支持：患者长期慢性消耗，存在低蛋白血症风险（待生化结果回报），需加强营养支持，可给予静脉滴注复方氨基酸或人血白蛋白。陈主任医师指示：1.继续目前抗感染、解痉平喘治疗。2.今日开始尝试无创呼吸机辅助通气，向患者解释使用目的及配合方法，缓解紧张情绪。3.给予地高辛0.125mg口服qd，呋塞米20mg口服qd（隔日）。4.复查血气分析及电解质。5.待病情稳定后行肺功能检查评估肺功能分级。遵嘱执行。医师签名：张某某2023-10-2709:30日常病程记录患者应用无创呼吸机辅助通气约4小时后，自觉胸闷、气促明显改善，昨晚睡眠尚可。今晨查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP128/70mmHg。神志清，精神好转。口唇发绀减轻，颈静脉充盈不明显。双肺呼吸音减弱，闻及少量哮鸣音，湿啰音较前明显减少。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛。双下肢无明显水肿。复查血气分析：pH7.38，PaCO250mmHg，PaO270mmHg，HCO3-29mmol/L，BE3mmol/L。提示呼吸衰竭纠正，酸碱失衡改善。电解质：K+3.8mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-98mmol/L。目前患者感染控制有效，呼吸衰竭纠正，心功能改善。陈主任医师查房指示：1.继续无创呼吸机辅助通气，每日间歇使用。2.抗生素继续使用，总疗程7-10天。3.地高辛继续维持量口服，注意心率变化。4.鼓励患者下床活动，进行肺康复锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）。医师签名：张某某2023-10-2910:00日常病程记录患者一般情况明显好转，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧入睡。查体：生命体征平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，P2>A2不明显。腹软，肝肋下未触及，双下肢无水肿。复查血常规：WBC8.5×10^9/L，N0.72。生化：ALT25U/L，AST30U/L，BUN6.5mmol/L，Cr95μmol/L，K+4.0mmol/L。患者目前病情稳定，感染已控制，心功能恢复至代偿期，呼吸衰竭已纠正。今日停用无创呼吸机，改为鼻导管吸氧（1L/min）。停用静脉抗生素，改为口服左氧氟沙星片0.5gqd序贯治疗。地高辛继续口服。嘱患者坚持长期家庭氧疗。医师签名：张某某2023-10-3109:00日常病程记录患者无特殊不适主诉，精神食欲可，大小便正常。查体：神志清，口唇无发绀，气管居中，桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及啰音。心率78次/分，律齐。双下肢无水肿。今日复查心脏彩超结果回报：1.右心室增大，右心房稍大，左室内径正常。2.室间隔运动幅度减低（呈矛盾运动）。3.三尖瓣反流（中度），估测肺动脉收缩压（PASP）约55mmHg。4.射血分数（EF）：58%。心脏彩超提示右心室肥大、肺动脉高压，符合慢性肺源性心脏病改变。目前EF值正常，左心收缩功能尚可。患者目前病情已达到出院标准。陈主任医师指示：可安排明日出院。出院医嘱：1.注意休息，预防受凉感冒。2.长期家庭氧疗（LTOT）：每日低流量吸氧>15小时。3.药物治疗：出院带药：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）2吸bid吸入；盐酸氨溴索片30mgtid口服；地高辛片0.125mgqd口服（服用1周后停药，心衰纠正后无需长期服用）；左氧氟沙星片0.5gqd口服（疗程共5天）。4.建议接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗。5.定期门诊随访，每3-6个月复查肺功能及心脏彩超。若出现咳嗽咳痰加重、呼吸困难或双下肢水肿，需及时就医。已向患者及家属交代出院注意事项，表示理解。医师签名：张某某出院记录姓名：王某某性别：男年龄：76岁科别：呼吸内科入院日期：2023年10月24日出院日期：2023年11月1日共住院8天入院情况患者因“反复咳嗽、咳痰40年，心悸、气短10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神志清，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸。双肺呼吸音减弱，双肺底闻及细湿啰音及哮鸣音。心率98次/分，律齐，P2>A2，三尖瓣区闻及收缩期杂音。肝大肋下3cm，双下肢水肿。辅助检查：血常规WBC及N升高；胸部CT示慢支炎、肺气肿、双肺感染；心电图示右室肥大；血气分析示II型呼吸衰竭。住院经过入院后完善相关检查，明确诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（下呼吸道感染）；2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）右心衰竭肺动脉高压（重度）；3.肺气肿；4.II型呼吸衰竭。给予抗感染（哌拉西林他唑巴坦钠）、解痉平喘（多索茶碱、雾化吸入）、祛痰（氨溴索）、利尿（呋塞米）、强心（地高辛）、纠正酸碱失衡及无创呼吸机辅助通气等综合治疗。经治疗患者症状明显缓解，咳嗽咳痰减轻，无气促胸闷，无水肿，复查血气分析正常，血常规正常。出院情况患者一般情况良好，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无发热。查体：生命体征平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。出院诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（下呼吸道感染）2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）右心衰竭肺动脉高压（重度）3.肺气肿4.II型呼吸衰竭出院医嘱1.饮食与休息：低盐低脂饮食，注意休息，避免受凉感冒及过度劳累。2.长期家庭氧疗：每日低流量（1-2L/min）吸氧，每日时间>15小时。3.药物治疗：(1)布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）：每次2吸，每日2次吸入。(2)盐酸氨溴索片：每次30mg，每日3次口服。(3)地高辛片：每次0.125mg，每日1次口服（建议服用1周后停药，具体遵门诊医嘱）。4.康复锻炼：坚持缩唇呼吸及腹式呼吸训练，适度运动。5.预防接种：建议每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗。6.定期复查：出院后每2周门诊复查一次，监测肝肾功能及电解质；每3-6个月复查肺功能及心脏彩超。若出现咳嗽咳痰加重、呼吸困难、尿少或下肢水肿，请立即就医。医师签名：张某某长期医嘱单开始日期开始时间医嘱内容剂量用法频次医生签名停止日期停止时间2023-10-2409:30呼吸内科护理常规张某某2023-11-0109:002023-10-2409:30二级护理张某某2023-10-2610:002023-10-2610:00三级护理张某某2023-11-0109:002023-10-2409:30低盐低脂饮食张某某2023-11-0109:002023-10-2409:30持续低流量吸氧1-2L/min鼻导管持续张某某2023-10-2610:002023-10-2610:00间断吸氧1L/min鼻导管prn张某某2023-11-0109:002023-10-2411:30注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注q8h李某某2023-10-2910:002023-10-2910:00左氧氟沙星片0.5g口服qd陈某某2023-11-0109:002023-10-2411:30盐酸氨溴索注射液30mg静脉滴注bid李某某2023-10-2910:002023-10-2910:00盐酸氨溴索片30mg口服tid陈某某2023-11-0109:002023-10-2411:30注射用多索茶碱0.2g静脉滴注qd李某某2023-10-2910:002023-10-2509:00呋塞米注射液20mg静脉推注qd李某某2023-10-262710:002023-10-2710:00呋塞米片20mg口服qod陈某某2023-11-0109:002023-10-2610:00地高辛片0.125mg口服qd陈某某2023-11-0109:002023-10-2610:00无创呼吸机辅助通气qn陈某某2023-10-2910:00临时医嘱单日期时间医嘱内容剂量用法立即/非急医生签名执行时间执行护士2023-10-2409:30血常规+CRP非急张某某09:45王某2023-10-2409:30尿常规非急张某某09:45王某2023-10-2409:30粪常规+OB非急张某某09:45王某2023-10-2409:30生化全项非急张某某10:00王某2023-10-2409:30凝血功能四项非急张某某10:00王某2023-10-2409:30血气分析立即张某某09:40王某2023-10-2409:30痰培养+药敏非急张某某09:50王某2023-10-2409:30心电图非急张某某10:10刘某2023-10-2409:30胸部CT非急张某某10:30刘某2023-10-2409:30心脏彩超非急张某某14:00刘某2023-10-2509:305%碳酸氢钠100ml静脉滴注立即李某某09:35王某2023-10-2709:30复查血气分析非急陈某某09:40王某2023-10-2709:30复查电解质非急陈某某09:40王某2023-10-2910:00复查血常规非急陈某某10:15王某2023-10-3109:00出院带药非急陈某某09:30王某知情同意书一、入院知情同意书患者王某某因患慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重、慢性肺源性心脏病需住院治疗。医务人员已将患者病情、医疗措施、医疗风险等情况向患者家属（关系：父子）告知。家属对上述情况已充分理解，同意接受上述诊疗方案，并承担相应的