院感医院消毒隔离制度-1

院感医院消毒隔离制度各临床、医技、行政后勤科室需严格落实医院感染防控体系下的消毒隔离管理要求，建立科室消毒隔离责任专班，科主任、护士长为科室消毒隔离第一责任人，每班设消毒隔离质控员，负责当班时段消毒隔离措施的执行核查、质量记录及问题上报，确保消毒隔离工作覆盖所有诊疗服务环节、所有人员活动区域，无死角、无盲区。所有诊疗活动必须遵循标准预防原则，将患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）、破损皮肤、黏膜均视为具有潜在传染性，接触上述物质或携带上述物质的物品、环境表面时，必须采取相应的防护措施。标准预防的核心措施包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，安全注射，穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械，所有诊疗操作严格执行无菌技术操作规程。医务人员进行注射操作时需一人一针一管一用，使用后的一次性注射器、输液器等锐器需立即投入专用锐器盒，严禁回套针帽、徒手掰断安瓿，防止锐器伤发生。在标准预防基础上，需根据疾病的传播途径采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离的额外预防措施。接触隔离适用于经接触传播的疾病，如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染、新型冠状病毒感染康复期等，隔离病室使用蓝色隔离标识，限制患者活动范围，减少不必要的转运，确需转运时应尽量减少对其他患者和环境的污染，医务人员接触患者时需戴手套，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时需穿隔离衣，患者接触过的物品、环境表面需每日清洁消毒至少2次，患者出院或转科后需实施终末消毒。飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，隔离病室使用粉色隔离标识，患者病情允许时需佩戴外科口罩，限制活动范围，减少转运，确需转运时医务人员需加强防护，患者之间、患者与探视者之间保持1米以上安全距离，医务人员接触患者时需戴外科口罩，进行近距离（1米以内）操作时需戴护目镜或防护面屏，病室保持每日通风至少3次，每次不少于30分钟，每日进行空气消毒至少1次。空气隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、水痘、麻疹、肺鼠疫等，隔离病室使用黄色隔离标识，病室为负压病房或具备有效机械通风条件，通风换气次数不少于每小时12次，患者需全程佩戴外科口罩，限制活动范围，严禁随意离开病室，确需转运时需采取严密防护措施，医务人员进入病室时需戴医用防护口罩，进行可能产生气溶胶的操作时需戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣、戴双层手套，病室空气每日按规范消毒不少于2次，物体表面、地面每日擦拭消毒不少于2次，患者出院或转科后需进行严格的终末消毒，必要时进行消毒效果评价。医院环境需根据感染风险等级实施分类消毒，高风险区域包括手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房、血液透析室、烧伤病房、移植病房、发热门诊、急诊抢救室、核酸采样点等，环境表面需保持清洁干燥，每日采用高水平消毒方法擦拭至少2次，遇污染时随时消毒，地面每日采用高水平消毒方法湿式清扫至少2次，有血液、体液、分泌物、排泄物污染时立即采用含有效氯2000mg/L-5000mg/L的含氯消毒剂覆盖消毒后再清理。中风险区域包括普通病房、普通门诊、医技科室检查室、治疗室、换药室、注射室等，环境表面每日清洁擦拭至少1次，每周进行1次全面的中水平消毒，遇污染时随时消毒，地面每日湿式清扫至少1次，每周消毒至少2次，污染时立即处理。低风险区域包括行政管理部门、会议室、图书馆、食堂、职工宿舍、院内公共通道等，环境表面每日清洁擦拭，保持卫生整洁，地面每日清扫，定期通风换气，一般情况下无需常规消毒，遇污染时及时消毒。环境表面消毒需遵循先清洁后消毒的原则，擦拭布巾按区域分类使用，不同风险区域的布巾严禁混用，同一病室不同患者区域的布巾也需分开使用，使用后的布巾先清洗干净，再采用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净后晾干备用，地巾也需按区域分类使用，用后清洗、消毒、晾干，严禁交叉使用。重复使用的医疗器械需根据其危险程度采取相应的消毒灭菌措施，高度危险性物品包括手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物、助产器械等，进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，必须采用灭菌方法处理，首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品可采用低温灭菌，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等，确保灭菌合格率100%，所有灭菌物品需标注灭菌日期、失效日期、责任人、灭菌器编号，包装完整无破损。中度危险性物品包括胃肠道内镜、气管镜、喉镜、体温表、压舌板、呼吸机管道、麻醉机管道、避孕环、肛门直肠压力测量导管等，与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，需采用中水平或高水平消毒方法，根据物品的性能选择合适的消毒剂，如含氯消毒剂、邻苯二甲醛、过氧乙酸等，确保消毒效果符合国家规范要求。低度危险性物品包括听诊器、血压计袖带、床栏、床旁桌、呼叫器、地面、墙面等，与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，需采用低水平消毒方法或清洁处理，遇污染时及时消毒，血压计袖带、听诊器等公用物品需定期消毒，至少每周1次，污染时随时消毒。所有重复使用的医疗器械需先由使用科室进行初步去污处理，采用保湿措施防止污物干固，再由消毒供应中心统一回收、分类、清洗、消毒、灭菌、储存、发放，严禁临床科室自行处理复用的高度、中度危险性物品，急诊抢救等特殊情况除外，但需严格执行消毒灭菌流程并做好记录。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，使用后需按医疗废物分类收集处置，严禁回收重复利用，一次性消毒用品需严格按照储存要求存放，在有效期内使用，使用前需检查包装完整性、有效期，包装破损、过期、标识不清的严禁使用。手术部（室）需严格执行外科手消毒规范，手术人员进入手术间前需按七步洗手法彻底清洗双手、前臂至肘上1/3处，流动水冲洗干净后用无菌巾擦干，再用手消毒剂揉搓双手及前臂至肘上1/3处，待干后穿无菌手术衣、戴无菌手套，手术过程中严格执行无菌操作，手术器械、敷料必须经灭菌处理，无菌物品与非无菌物品分开放置，标识清晰。手术间每日术前30分钟进行清洁消毒，术后及时清理手术废弃物，对手术台面、手术床、仪器设备表面进行擦拭消毒，连台手术之间需间隔至少15分钟，进行空气和物体表面消毒，每台手术结束后需对地面、物体表面进行湿式清扫消毒，每日手术全部结束后需进行终末清洁消毒，包括空气消毒、物体表面擦拭、地面消毒，特殊感染手术后需按规范进行强化终末消毒。手术室的无菌物品存放区需保持清洁干燥，温度维持在20℃-25℃，相对湿度低于60%，无菌物品按灭菌日期先后顺序存放，有效期符合规范要求，棉布包装的无菌物品有效期为7天，一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月，包装破损、潮湿、标识不清的严禁使用。手术部（室）每月进行空气培养、物体表面培养、手卫生效果监测、灭菌效果监测，确保各项指标符合医院感染控制标准。重症监护病房需严格限制人员出入，非工作人员严禁进入，医务人员进入ICU需更换专用工作服、工作鞋，戴帽子、口罩，严格执行手卫生规范，接触患者前后、操作前后、接触患者周围环境后均需洗手或进行手消毒。ICU的环境表面、仪器设备表面每日采用高水平消毒方法擦拭至少2次，地面每日消毒至少2次，遇污染时随时消毒，患者使用的呼吸机、监护仪、输液泵、微量泵等仪器设备，专人专用，确需共用的需在每位患者使用后进行彻底的擦拭消毒，呼吸机管路每周更换1次，污染时随时更换，湿化液使用无菌水，每日更换。ICU的床单元需定期消毒，患者转出、死亡后需进行终末消毒，包括床栏、床旁桌、床垫、被褥的消毒，被褥采用高温消毒或床单位消毒器消毒，床垫、枕芯等不易清洗的物品采用床单位消毒器消毒。ICU需严格落实多重耐药菌防控措施，发现多重耐药菌感染患者或定植患者需立即采取接触隔离措施，悬挂隔离标识，尽量将患者安置在单间或同种病原菌感染患者集中安置，医务人员接触患者时需戴手套、穿隔离衣，患者使用的物品专人专用，环境表面增加消毒频次至每日4次，患者转出后需进行彻底的终末消毒，必要时进行消毒效果监测。新生儿科需设置非感染区、感染区、隔离区，分区明确，标识清晰，工作人员进入新生儿科需更换专用工作服、工作鞋，戴帽子、口罩，严格执行手卫生规范，洗手或手消毒后方可接触新生儿，患有呼吸道感染、皮肤感染、腹泻等感染性疾病的工作人员严禁进入新生儿科，严禁非工作人员进入。新生儿使用的奶瓶、奶嘴一人一用一消毒，采用高温蒸汽灭菌，暖箱、蓝光箱每日用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂清洁消毒，湿化液每日更换无菌水，暖箱每周更换并进行终末消毒，感染患儿使用的暖箱需立即进行彻底消毒，经检测合格后方可再次使用。新生儿的衣服、被褥、尿布需经灭菌处理，一人一用一更换，清洗后高压灭菌，新生儿的衣物需单独清洗，不得与成人衣物混洗。新生儿病房每日通风至少3次，每次不少于30分钟，空气每日消毒至少2次，物体表面、地面每日消毒至少2次，每月进行空气培养、物体表面监测、手卫生监测、物表监测，确保各项指标符合要求。新生儿科的配奶区需保持清洁，配奶用具需经灭菌处理，配奶人员需严格执行手卫生规范，配奶前需洗手、戴口罩，奶粉现配现用，剩余奶液需丢弃，不得留存。口腔科诊疗区域需保持清洁，每日诊疗前、诊疗后进行清洁消毒，诊疗过程中产生的废弃物及时清理，牙科综合治疗台及其配套设施每日清洁消毒，遇污染时随时消毒，手机、车针、扩大针、拔牙钳等口腔诊疗器械一人一用一灭菌，采用压力蒸汽灭菌，不耐热的器械采用低温灭菌，口镜、镊子、探针等检查器械一人一用一消毒或灭菌。医务人员进行诊疗操作时需戴帽子、口罩、护目镜，戴手套，每位患者操作结束后需更换手套，洗手或手消毒后再接诊下一位患者，诊疗过程中严格执行无菌操作，防止交叉感染。口腔科的消毒室需设置清洗区、消毒区、灭菌区、无菌物品存放区，流程合理，洁污分开，避免交叉污染，灭菌效果定期监测，物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行，确保灭菌合格。内镜中心需设置清洁区、检查区、消毒灭菌区、无菌物品存放区，各区划分明确，标识清晰，洁污流程合理，避免交叉污染。内镜清洗消毒严格遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，每例内镜使用后需立即进行侧漏检测、初洗、酶洗、次清洗、消毒或灭菌、终末漂洗、干燥，不同部位内镜的清洗消毒设备分开使用，严禁混用，消毒后的内镜需储存于专用洁净柜内，竖直悬挂，保持干燥，储存柜每周清洁消毒至少1次。内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间严格按照消毒剂的使用说明执行，定期监测消毒剂浓度，每日监测并记录完整，灭菌内镜每月进行生物监测，消毒内镜每季度进行生物监测，合格率需达到100%。医务人员进行内镜操作时需穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩、护目镜、手套，进行可能产生气溶胶的操作时需戴医用防护口罩，必要时穿隔离衣，严格执行无菌操作，防止交叉感染。发热门诊需设置在医院独立区域，与普通门诊、病房物理隔离，设置专用出入口，标识清晰，就诊流程合理，实行三区两通道管理，清洁区、潜在污染区、污染区分区明确，无交叉，医务人员通道、患者通道完全分开，严禁交叉使用。医务人员进入发热门诊需按防护等级要求穿戴防护用品，清洁区穿戴工作服、工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣或防护服、手套、鞋套，进入污染区需加穿防护服、双层手套、鞋套，严格执行手卫生规范，离开污染区时按流程脱卸防护用品，严禁将污染的防护用品带入清洁区，脱卸防护用品时每一步都要进行手消毒。发热门诊的环境表面、地面每日采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂擦拭至少4次，遇污染时随时消毒，空气每日采用空气消毒器消毒至少4次，每次不少于1小时，患者使用的物品专人专用，用后消毒，患者转出后需进行彻底的终末消毒，产生的医疗废物按感染性医疗废物双层包装，加贴警示标识，及时转运，严禁与普通医疗废物混放。全院所有医务人员、工勤人员、行政管理人员均需严格执行手卫生规范，掌握手卫生的五个时机，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。手卫生包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒，洗手需采用七步洗手法，揉搓时间不少于15秒，使用流动水和合格的洗手液，干手采用一次性干手纸或烘手器，严禁使用公用毛巾擦手。卫生手消毒需取适量手消毒剂于掌心，按七步洗手法揉搓至完全干燥，手消毒剂的使用量需符合产品说明书要求，确保覆盖手部所有皮肤。外科手消毒需先洗手，再用手消毒剂揉搓双手、前臂至肘上1/3处，作用时间符合消毒剂要求，消毒后双手保持拱手姿势，严禁触碰未消毒的物品。所有诊疗区域均配备流动水洗手设施、洗手液、干手用品、手消毒剂，重点科室配备非手触式水龙头，定期检查手卫生设施，确保正常使用，损坏的及时维修更换。医院定期开展手卫生培训与考核，提高全员手卫生依从性，临床科室医务人员手卫生依从性需达到95%以上，工勤人员、行政管理人员手卫生依从性需达到90%以上，手卫生效果每季度监测1次，重点科室每月监测1次，确保符合院感标准。医院使用的消毒药械需统一由设备科或药学部门采购，采购的消毒药械需具备生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件、营业执照、产品检验报告等相关资质，进口消毒药械需具备进口产品卫生许可批件和中文说明书，严禁采购无资质、不合格的消毒药械。消毒药械的储存需符合产品说明书要求，分类存放，标识清晰，易挥发的消毒剂需密封保存，易燃易爆的消毒剂需远离火源，按危险化学品管理要求存放，设置专门的储存区域，由专人管理，消毒剂需在有效期内使用，过期的严禁使用，及时清理销毁。消毒药械的使用需严格按照产品说明书的要求配制，配制时需做好个人防护，穿工作服、戴手套、戴口罩，必要时戴护目镜，防止消毒剂损伤皮肤、黏膜，含氯消毒剂需现配现用，使用时间不超过24小时，定期监测消毒剂浓度，含氯消毒剂、过氧乙酸等挥发性消毒剂每日监测浓度，戊二醛每周监测浓度，记录完整，使用中的消毒剂染菌量每季度监测1次，灭菌用消毒剂不得检出任何微生物，消毒用消毒剂染菌量不得超过100cfu/ml，不得检出致病性微生物。医务人员在诊疗活动中需做好个人防护，根据操作的风险等级选择合适的防护用品，进行无菌操作时需戴帽子、口罩，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时需戴手套，可能发生喷溅时需戴护目镜或防护面屏、穿隔离衣，进行侵袭性操作时需注意防止锐器伤，使用后的锐器需立即放入防渗漏、防刺穿的锐器盒内，锐器盒装载量不得超过3/4，严禁回套针帽，严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，严禁徒手处理破碎的玻璃安瓿。发生职业暴露后需立即采取应急处理措施，皮肤暴露时立即用流动水和肥皂清洗污染的皮肤至少5分钟，黏膜暴露时用生理盐水反复冲洗黏膜至少5分钟，如有伤口，立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部，再用流动水和肥皂冲洗至少5分钟，然后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，包扎伤口。职业暴露发生后需立即上报医院感染管理科，24小时内完成职业暴露登记，进行暴露源评估，根据暴露源的情况采取相应的预防措施，如乙肝暴露后注射乙肝免疫球蛋白、接种乙肝疫苗，丙肝暴露后定期监测肝功能和丙肝抗体，艾滋病暴露后2小时内服用抗病毒阻断药物，最迟不超过72小时，定期进行随访监测，记录完整。医疗废物需按《医疗废物管理条例》要求分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类放置，标识清晰，感染性废物采用黄色专用包装袋包装，损伤性废物采用黄色专用锐器盒包装，病理性废物需冷冻储存，化学性废物需单独存放，医疗废物的包装袋、锐器盒需符合国家标准，无破损、渗漏。医疗废物收集时需做好个人防护，戴手套、穿工作服、戴口罩，收集后采用鹅颈结式封口，标明产生科室、日期、类别、重量，按规定路线转运至医疗废物暂存点，转运过程中严禁遗撒、泄漏。医疗废物暂存点需密闭，设置防蚊蝇、防鼠、防渗漏设施，定期消毒，地面、墙面每日用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂消毒，空气每日消毒至少1次，防止蚊蝇滋生。医疗废物由具备资质的医疗废物处置单位统一转运处置，转运联单保存3年以上，严禁医疗废物外流、私自处置、买卖。患者的排泄物、分泌物、呕吐物等需经消毒处理后排入污水处理系统，采用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂搅拌均匀后作用不少于2小时，医院污水处理站需严格执行污水处理流程，定期监测污水水质，确保排放的污水符合国家排放标准。住院患者需按疾病传播途径采取相应的隔离措施，感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，同类感染患者可同住一室，床间距不少于1.1米，多重耐药菌感染患者尽量单间安置，条件不足时可将相同病原菌感染患者集中安置，不得与免疫功能低下患者安置在同一病室，隔离标识清晰，患者的活动范围限制在隔离病室内，不得随意到其他区域活动。患者的生活用品需专人专用，保持清洁，定期消毒，患者的衣服、被褥定期更换，污染时随时更换，更换后的被服按感染性织物收集，采用高温消毒后清洗，不得与普通被服混洗。严格执行探视制度，探视者需按要求做好个人防护，戴口罩、洗手，患有呼吸道感染、发热、腹泻等感染性疾病的人员严禁探视，探视时间不得超过规