医院医疗安全管理制度-1

医院医疗安全管理制度为规范医院医疗服务全流程行为，防范与减少医疗安全事件发生，保障患者生命健康权益、医务人员执业安全及医院公共财产安全，维护正常诊疗秩序，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及国家卫生健康委发布的十八项医疗质量安全核心制度要求，结合医院实际运营情况制定本制度。本制度适用于医院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障部门及全体在岗工作人员，含编制内人员、聘用人员、劳务派遣人员、外包服务人员、实习进修人员、住院医师规范化培训人员及在院内开展诊疗相关活动的外聘专家、第三方机构人员，覆盖门诊、急诊、住院、手术、检查检验、药学服务、院感防控、后勤支撑等所有医疗服务环节。医院建立三级医疗安全管理网络，构建权责清晰、协同联动的管理体系。第一级为医院医疗安全管理委员会，作为全院医疗安全管理的最高决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务、护理、院感防控、药学、医学装备、后勤保障、法务、医患沟通、保卫等职能部门负责人及内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科等临床科室专家代表，主要职责包括制定全院医疗安全管理年度目标与工作规划，审议医疗安全管理相关制度与流程，组织调查处理重大医疗安全事件，每季度至少召开1次全体会议，遇重大突发医疗安全事件可随时召开，研究部署专项防控与整改工作。第二级为医疗安全管理办公室，挂靠于医务部，作为医疗安全管理的日常执行机构，配备2至3名专职医疗安全管理人员，具体负责落实医疗安全管理委员会的各项决策，组织开展全院医疗安全隐患排查、事件调查、培训教育、数据统计分析、考核评估等工作，每月汇总各科室医疗安全情况形成工作简报报送医院领导班子及各科室，对接卫生健康行政部门的医疗安全相关统计、报送工作。第三级为科室医疗安全管理小组，由各临床、医技科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室医疗骨干、护理骨干及院感监督员，主要负责本科室医疗安全日常管理，组织开展科室内部安全自查、人员培训、隐患整改，按要求及时上报本科室发生的各类医疗安全事件，配合医院层面的调查与整改工作。医院将十八项医疗质量安全核心制度作为医疗安全管理的核心抓手，各科室必须严格落实到每一项诊疗操作中。首诊负责制度要求首位接诊医师对就诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等全流程负责，对于急危重症患者不得以无号、不属于本科室诊疗范围、费用不足等任何理由推诿或拒绝救治，涉及多学科诊疗需求的由首诊医师牵头组织会诊，落实首诊负责制的追溯机制，因推诿患者造成不良后果的直接追究首诊医师及科室负责人责任。三级查房制度明确主任医师（或副主任医师）每周至少开展2次教学查房与疑难病例查房，覆盖本科室疑难复杂、急危重症、新入院及术后患者，查房时需对患者诊断、治疗方案调整、风险防范等提出明确指导意见；主治医师每日至少开展1次查房，及时掌握患者病情变化，调整诊疗方案，解决下级医师提出的诊疗问题；住院医师每日至少开展2次查房，上午全面巡视病房了解患者病情，下午重点查看特殊治疗、术后及病情不稳定患者，按要求及时书写病程记录，上级医师查房意见需在24小时内落实并记录在病历中。疑难病例讨论制度要求凡入院3天仍未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂涉及多学科的病例，必须由科主任主持组织全科讨论，必要时邀请相关科室专家参与或提交医务部组织全院多学科讨论，讨论内容需包括病情分析、鉴别诊断、进一步检查方案、治疗方案调整、风险防控措施等，讨论记录需完整存入病历档案，参会人员需签字确认。术前讨论制度规定二级以上手术、疑难复杂手术、新开展手术、毁损性手术、高风险手术均需开展术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护理人员及相关科室人员参与，重点讨论手术指征、手术方案、麻醉方案、术中可能出现的风险与应对预案、替代治疗方案、术后护理要点等，讨论记录需完整留存并纳入病历，未开展术前讨论的手术不得安排实施。值班交接班制度要求各科室必须安排具备相应资质的人员值班，值班人员在岗期间不得擅自脱岗、串岗，不得从事与工作无关的活动，交接班需采取口头交接、书面交接与床旁交接相结合的方式，重点交接急危重症患者、新入院患者、手术后患者、特殊治疗患者及存在安全隐患患者的病情、治疗情况、注意事项，交接班双方需在交接班记录上签字确认，因交接不清导致的安全事件由交接班双方共同承担责任。查对制度覆盖诊疗全流程，临床诊疗环节需严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、诊断等信息，确保诊疗对象准确；用药环节需落实“三查七对”，即摆药后查、服药注射处置前查、服药注射处置后查，核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，同时核对药物有效期、配伍禁忌及患者过敏史；输血环节需由两名具备资质的医务人员共同核对患者信息、血型、交叉配血结果、血液成分、血量、有效期、血液质量等信息，确认无误后方可输注，输注过程中密切观察患者反应；手术环节需落实三方核查制度，即手术医师、麻醉医师、巡回护士分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术器械敷料数量等信息，三方签字确认后方可进入下一环节；检验检查环节需从标本采集、运送、接收、检测、报告发放全流程核对患者信息与标本信息，防止标本混淆、结果错发。危急值报告制度明确医技科室发现检验、检查危急值后，需立即通过信息系统推送及电话通知的方式告知临床科室，登记报告时间、接报人员姓名、患者信息、危急值结果等内容，临床科室接到危急值报告后需立即处置，10分钟内开具相关处理医嘱，30分钟内落实处置措施并记录在病历中，必要时申请复查，医务部每月对危急值报告的及时性、临床处置的合规性进行督查通报。病历书写与管理制度要求医务人员严格按照《病历书写基本规范》书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范，入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，电子病历需设置分级权限，修改操作全程留痕，病历借阅、复印需严格按照医院规定履行审批手续，严禁违规泄露患者病历信息。医院建立全流程医疗风险防控体系，实现风险早识别、早评估、早干预。临床科室需对所有新入院患者开展入院安全风险评估，内容包括跌倒/坠床风险、压疮风险、管道滑脱风险、药物不良反应风险、自杀自伤风险、走失风险等，对评估为高风险的患者需在床头设置明显警示标识，制定针对性防控措施，明确责任医护人员，每日动态评估风险变化，及时调整防控方案。医疗安全管理办公室每月组织开展全院性医疗安全隐患排查，重点排查急诊科、重症医学科、手术室、产房、新生儿科、输血科、病理科、药学部、消毒供应中心等高风险科室，重点排查手术、麻醉、输血、用药、有创操作、院感防控、患者身份识别等重点环节，重点排查新入职人员、实习进修人员、近期发生过医疗差错的人员等重点人群，排查建立问题台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，实行销号管理，整改完成后由医疗安全管理办公室组织复查，未按要求整改的科室扣减当月绩效。医院依托信息系统建立医疗安全智能预警体系，设置药物过敏预警、重复用药预警、药物剂量超限预警、检验检查危急值预警、非计划再次手术预警、住院时间超常预警、患者身份识别异常预警等模块，预警信息实时推送给责任医护人员及科室负责人，对预警信息未及时处置的人员按规定追究责任。鼓励各科室及全体医务人员主动报告医疗安全隐患与接近失误事件，即虽未造成患者实际损害，但存在明确风险隐患、若不干预极有可能导致不良后果的事件，对主动报告的人员不予处罚，经评估确实避免了重大安全风险的给予适当物质与精神奖励。本制度所指医疗安全事件涵盖所有在诊疗活动中发生的，已经造成或可能造成患者人身损害、医务人员执业损害、医院经济损失或声誉影响的事件，包括医疗差错、医疗事故、院内感染暴发事件、药品不良反应、医疗器械不良事件、输血不良反应、患者跌倒/坠床、压疮、走失、自杀自伤、医务人员职业暴露、涉医违法事件等。医疗安全事件实行首报负责制，事件发生后，当事人或发现人需第一时间向科室主任、护士长报告，科室主任接报后需立即组织人员采取补救措施，最大限度降低事件造成的损害，同时按事件等级报送医疗安全管理办公室，一般事件需在2小时内口头报告、24小时内提交书面报告，重大事件包括造成患者死亡或重度残疾、3人以上人身损害、可能引发群体性事件或重大舆情的事件，需在1小时内口头报告医疗安全管理办公室及分管院领导，必要时直接报告院长，2小时内提交初步书面报告，严禁迟报、漏报、瞒报。医疗安全管理办公室接到报告后，需根据事件等级组织相关部门开展调查，收集病历、实物、视听资料等证据，询问相关人员形成调查笔录，组织医疗安全管理委员会专家对事件原因、性质、责任进行分析认定，提出处理意见与整改措施，涉及医疗纠纷的由医患沟通办公室会同法务部门按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定处理，引导患者及家属通过协商、人民调解、行政调解、诉讼等合法途径解决纠纷，需要进行医疗损害鉴定的按规定程序委托具备资质的鉴定机构开展，符合赔偿条件的按照国家规定及医院财务流程落实赔偿。对瞒报、迟报、谎报医疗安全事件的科室及个人，一经查实从严处理，因瞒报导致事件扩大或造成严重后果的，加倍追究责任。医院建立分层分类的医疗安全培训体系，将医疗安全培训纳入医务人员继续教育与岗前培训必修内容。新入职人员岗前培训需设置不少于8学时的医疗安全专项课程，内容涵盖医疗安全核心制度、医疗卫生相关法律法规、诊疗操作规范、医疗安全事件应急处置、医患沟通技巧等，培训结束后进行考核，考核不合格者不得上岗。在职医务人员每年需完成不少于12学时的医疗安全继续教育培训，培训内容包括最新发布的医疗卫生法律法规、行业规范、典型医疗安全案例分析、高风险环节防控要点、新技术新项目安全操作规范等，医疗安全管理办公室每季度组织1次全院性医疗安全培训，各科室每月组织1次科室级医疗安全学习，学习内容结合本科室风险特点与近期发生的安全事件确定。针对高风险岗位人员开展专项培训，手术科室重点培训手术安全核查、围手术期风险防控，药学部门重点培训合理用药、特殊药品管理、处方审核规范，护理人员重点培训查对制度落实、患者风险评估、不良事件处置，新开展技术项目需对参与人员进行专项安全培训，考核合格后方可参与相关诊疗工作。医院每年至少组织2次医疗安全应急演练，演练内容包括突发公共卫生事件医疗救治、院感暴发处置、严重输血反应处置、群体性创伤事件救治、涉医突发事件处置等，通过演练检验应急预案的可行性，提升医务人员应急处置能力，演练结束后进行总结评估，及时修订完善应急预案。针对高风险科室与重点环节，医院实行专项管控措施。急诊科需严格落实急诊绿色通道管理制度，急危重症患者实行“先救治、后缴费”，急救药品、器械、设备保持100%完好备用状态，急救人员24小时在岗，确保急危重症患者得到及时救治，严禁推诿急危重症患者。重症医学科需严格落实危重患者监护制度，对监护仪、呼吸机、血液净化仪等设备定期校准维护，确保运行正常，有创操作严格遵守无菌操作规范，落实多学科协作诊疗机制，对疑难复杂患者及时组织全院会诊，严格执行探视制度与院感防控要求，降低院内感染发生率。手术室需严格执行无菌操作规范与手术安全核查制度，手术器械、敷料实行术前、关闭体腔前、关闭体腔后三次双人清点，确保数量准确，防止异物遗留体内，麻醉药品、第一类精神药品实行双人双锁管理，麻醉过程全程监护，配备完善的麻醉意外应急预案，确保患者安全。产房需严格落实产程观察制度，对高危产妇安排专人全程监护，新生儿复苏设备、药品齐全完好，助产操作严格遵守规范，防范产后出血、新生儿窒息、产伤等不良事件发生，落实新生儿身份双重识别制度，防止新生儿身份错认。新生儿科需严格执行消毒隔离制度与探视制度，医务人员接触患儿前严格落实手卫生，暖箱、辐射台等设备每日清洁消毒，定期更换，防止交叉感染，落实早产儿、低体重儿等高危患儿的专项护理规范，制定详细的喂养、监护方案，确保患儿安全。输血科需严格执行血液储存、发放、核对制度，储血设备24小时温度监控，温度异常时自动报警并安排人员及时处置，血液入库、出库严格核对，确保血液质量合格，落实临床用血审核制度，严格掌握输血指征，提倡成分输血与自体输血，降低输血风险。药学部需严格执行药品采购、储存、调配制度，特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）的储存、调配、使用符合国家相关规定，临床药师深入临床参与诊疗方案制定，开展合理用药指导与处方点评，对不合理处方及时干预，每月通报不合理用药情况，开展药品不良反应监测，及时收集、上报药品不良反应信息，提出用药安全改进建议。用药安全管理需落实全流程管控，处方开具需严格掌握适应症，特殊人群（老年人、儿童、孕产妇、肝肾功能不全患者）用药需个体化调整剂量，处方调配需双人核对，静脉用药集中调配符合国家规范，药物使用前需详细询问患者过敏史，过敏药物在病历、床头卡、腕带等多处设置明显标识，输注过程中加强巡视，及时发现并处置药物不良反应。输血安全管理需严格把握输血适应症，输血前需征得患者及家属知情同意并签署输血治疗知情同意书，输血过程中严格执行查对制度，起始输注速度宜慢，观察15分钟无不良反应后再调整至正常速度，输血过程中若出现发热、皮疹、呼吸困难等异常反应，需立即停止输血，更换输液管路，保留剩余血液与输血器具，启动输血不良反应应急预案，及时处置并按要求上报。院内感染防控需落实手卫生规范，全院各科室配备充足的手卫生设施，医务人员在诊疗操作前后严格执行手卫生要求，无菌操作严格遵守规范，消毒灭菌效果定期监测，重点部门、重点环节院感监测常态化开展，医疗废物分类收集、运送、处置符合国家规定，发生院内感染暴发事件时，需立即启动应急预案，采取隔离患者、消毒环境、查找感染源等措施，按规定时限上报卫生健康行政部门。医院建立医务人员职业防护与安全保障机制，维护医务人员合法权益。各科室需按规定为医务人员配备符合要求的职业防护用品，接触传染病患者、进行有创操作、接触患者血液体液等高风险操作时，医务人员需严格落实防护措施，发生职业暴露事件时，需立即按照职业暴露处置流程进行局部处理，及时上报院感科与医疗安全管理办公室，根据暴露源情况采取预防性治疗措施，定期进行跟踪随访，相关费用由医院承担。医院合理安排医务人员工作排班，保障医务人员休息休假权利，避免因过度疲劳导致医疗安全事件，对急诊、重症、感染等高强度高风险岗位的医务人员，适当提高薪酬待遇，定期组织健康体检，按规定接种相关职业防护疫苗。医院设立医务人员心理服务热线，定期组织心理健康讲座与心理疏导活动，缓解医务人员工作压力，对遭遇重大医疗安全事件、创伤性事件的医务人员及时开展心理干预，防范因心理因素导致的安全风险。医院完善安保防控体系，在急诊科、儿科、医患沟通办公室、收费窗口等重点部位配备专职安保人员，安装一键报警装置与全覆盖视频监控系统，保卫部门实行24小时巡逻值守，遇有辱骂、殴