医院医保管理制度-1

医院医保管理制度为规范本院医疗保险服务全流程管理，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全高效运行，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保行政部门、医保经办机构相关政策要求，结合本院诊疗服务实际，制定本制度。适用范围与基本原则本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室及全体工作人员，同时适用于在本院接受医疗服务的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等各类参保人员。本院医保管理工作坚持依法合规、公开透明、便民惠民、基金安全的基本原则，严格执行医保政策规定，自觉接受医保行政部门、经办机构及社会公众的监督，持续优化医保服务流程，提升参保人员就医获得感与满意度。组织管理架构与职责医保管理工作领导小组本院设立医保管理工作领导小组，由院长任组长，分管医保工作的副院长任副组长，医务科、护理部、财务科、药剂科、设备科、信息科、收费处、医保办及各临床科室主任为成员。领导小组主要职责包括：贯彻落实国家、省、市医保法律法规及政策要求，审定本院医保管理相关制度、工作计划及重大事项；每季度召开1次医保工作专题会议，研究解决医保管理工作中存在的问题，部署医保基金监管重点任务；统筹协调医保管理与医疗服务、质量管理、绩效管理等工作的衔接，保障医保政策落地见效；配合医保行政部门、经办机构开展的监督检查、考核评估等工作。领导小组下设办公室，设在医保管理科（以下简称“医保办”），负责日常医保管理工作。医保办岗位职责医保办为本院医保管理专职部门，按照每100张开放床位配备1名专职医保管理人员的标准配置工作人员，且专职人员总数不少于3人，所有专职人员需熟悉医保政策及医疗业务，经岗前培训合格后方可上岗。医保办主要职责包括：负责医保政策的宣传、培训与解读，指导各科室落实医保政策；建立健全本院医保管理各项工作制度、操作流程及考核标准，定期组织开展医保工作自查；负责医保费用的事前、事中、事后审核，对诊疗行为、收费行为进行全程监管，及时纠正违规行为；负责与医保经办机构的对接协调，办理医保费用申报、结算、申诉等工作，及时反馈医保经办机构的审核意见；负责医保信息系统的编码维护、数据核对，确保医保费用数据准确上传；负责受理参保人员的医保政策咨询、投诉举报，协调解决参保人员的医保相关问题；定期统计分析医保运行数据，包括次均费用、药品占比、耗材占比、基金支付比例、违规率等，形成月度、季度、年度分析报告上报领导小组，为医院管理决策提供依据；完成领导小组交办的其他医保相关工作。各科室医保管理职责各临床科室设立兼职医保管理员，由科室副主任或高年资主治医师担任，负责本科室医保政策的传达落实、日常自查、问题整改及与医保办的对接工作，每月组织本科室医保政策学习不少于1次。管床医师为患者医保管理第一责任人，负责核实参保人员身份、告知医保政策、规范开具诊疗项目及药品、如实书写医疗文书、落实自费项目知情同意等工作。护理人员负责协助核验参保人员身份、告知住院医保注意事项、核查参保人员在院情况等工作。药剂科负责医保药品的采购、储备、处方审核，确保医保药品供应，规范药品编码匹配，定期开展医保处方点评，配合医保办开展药品使用监管。设备科负责医保医用耗材的采购、资质审核，规范耗材编码匹配，建立耗材全流程追溯体系，配合医保办开展耗材使用监管。信息科负责医保信息系统的维护、数据传输、安全保障，配合医保办开展智能监控及数据统计分析，确保医保系统稳定运行。财务科负责医保基金的财务核算、回款管理、账户核对，确保医保基金专款专用，账实相符。收费处负责参保人员身份核验、挂号登记、费用结算、票据打印等工作，严格执行医保收费标准，耐心解答参保人员的费用疑问。参保人员就医全流程管理身份核验与挂号管理参保人员到本院就诊时，需主动出示医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件，收费处及导诊人员应当场核验人证一致性，对身份不符的，不得使用医保基金结算，并做好登记告知。对高龄、重症、意识不清等无法自行出示凭证的参保人员，需核验其本人身份证件及陪同人员身份证件，做好登记备案后方可办理医保挂号。参保人员挂号时需根据就诊类型选择普通门诊、门诊慢特病、住院、急诊等不同挂号类别，收费人员需准确录入挂号信息，确保与参保人员实际就诊情况一致。急诊参保人员未携带医保凭证的，可先办理急诊登记，待病情稳定后3个工作日内补录医保身份，逾期未补录的，费用由个人承担。门诊慢特病患者挂号时需主动出示慢特病认定凭证，未出示的，按普通门诊结算，不得享受慢特病待遇。住院医保管理参保人员办理住院手续时，收费处需在2小时内完成医保身份核验及住院信息上传，对未携带医保凭证的，需告知其在入院24小时内补录身份信息，逾期未补录的，住院费用按自费处理。管床医师需在入院48小时内完成入院记录书写，详细询问参保人员发病原因、受伤经过、既往病史等，排查是否存在工伤、交通事故、第三方责任、自残自杀、酗酒吸毒、美容整形等医保基金不予支付的情形，对存在不予支付情形的，需及时告知参保人员并记录在病历中，不得纳入医保结算。参保人员住院期间，管床护士需每日核查在院情况，对请假离院的参保人员，需由管床医师评估病情后出具书面请假条，请假时间不得超过48小时，请假期间不得产生任何诊疗及护理费用。医保办每周开展不少于2次的住院在院情况巡查，对无正当理由连续24小时不在院且无法提供合理证明的，认定为挂床住院，立即终止医保结算，已产生的费用由个人承担，并追究管床医师及科室负责人的管理责任。参保人员出院时，管床医师需严格掌握出院指征，不得强制参保人员提前出院或延长住院时间，不得分解住院（即人为将一次连续住院过程拆分为两次及以上住院结算）。出院带药需符合规定：一般疾病出院带药不超过7天量，慢性病不超过14天量，行动不便的慢性病患者不超过30天量，且带药品种不得超过5种，不得开具与本次住院疾病无关的药品。出院结算时，收费处需提供详细的医疗费用明细清单及医保结算单，由参保人员或家属核对无误后签字确认，对费用有异议的，需及时协调医保办核查处理，不得推诿扯皮。门诊慢特病医保管理本院建立门诊慢特病患者档案管理制度，对已通过医保部门认定的门诊慢特病患者，由医保办统一建立电子档案，记录患者的病种认定信息、就诊记录、用药情况、费用明细等，实行动态管理。门诊慢特病患者就诊时，接诊医师需严格按照慢特病诊疗规范及医保目录开具处方，用药及诊疗项目需与认定病种直接相关，不得开具与病种无关的药品或诊疗项目，不得超剂量开药：门诊慢特病处方量一般不超过30天，合并多种慢特病的不超过30天，且药品品种不得超过7种。医保办每月抽查不少于200份门诊慢特病处方及就诊记录，对超病种、超剂量、超范围开药的，按违规处理，涉及的费用不予纳入医保结算，已结算的予以追回，并对接诊医师按违规金额的20%扣发绩效。异地就医管理异地参保人员到本院就诊的，导诊及收费人员需主动告知其异地就医备案政策，指导已办理异地就医直接结算备案的参保人员按规定直接结算；未办理备案的，需告知其回参保地报销的相关要求，同时按照属地医保政策规定为其提供医疗费用票据、明细清单、病历复印件、诊断证明等报销材料。医保办设专人负责异地就医结算管理，及时、准确上传异地就医费用数据，配合参保地医保经办机构的费用核查、病历调阅、人员问询等工作，对异地参保人员的医保咨询，需耐心解答，不得推诿拒绝。诊疗项目与医疗服务管理诊疗项目医保准入管理本院开展的所有诊疗项目需符合国家及地方医保目录规定，由医务科牵头，医保办、财务科、收费处共同审核诊疗项目的医保支付资质，准确匹配医保诊疗项目编码后方可纳入医院信息系统。未经审核或不符合医保支付范围的诊疗项目，不得纳入医保结算，不得串换、套用医保目录内项目编码。新增诊疗项目时，需由开展科室提交书面申请，附项目说明书、收费标准、医保政策依据等材料，经医务科、医保办审核通过后方可开展，属于医保支付范围的，需在3个工作日内完成医保编码匹配并更新系统信息。诊疗行为规范医务人员在诊疗过程中需严格遵守临床诊疗指南、技术操作规范及医保政策要求，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度医疗。严禁以下违规诊疗及收费行为：分解项目收费、重复收费、超标准收费；将非医保支付范围的诊疗项目、服务设施串换为医保目录内项目；虚构医疗服务、虚记费用；诱导参保人员接受不必要的诊疗服务；违反诊疗规范过度检查、过度治疗；将住院诊疗费用分解至门诊结算。对特殊检查、特殊治疗项目（单次费用超过200元的检查、治疗项目，或属于医保部分支付的项目），接诊医师需提前告知参保人员或家属项目内容、收费标准、医保自付比例等信息，经参保人员或家属签字同意后方可开展，未签字的，费用由医疗机构承担，不得纳入医保结算。紧急抢救情况下无法履行签字手续的，需在病历中详细记录，事后24小时内补签。医疗文书管理医务人员需按照《病历书写基本规范》《处方管理办法》要求，及时、准确、完整书写门诊病历、住院病历、处方、检查检验报告、医嘱单等医疗文书，确保医疗文书记录与实际诊疗行为、费用明细完全一致。严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书，严禁虚记诊疗项目、药品、耗材使用情况。医保办在费用审核、日常巡查、专项检查中，以医疗文书记录作为医保支付的核心依据，对医疗文书记录缺失、与费用不符或逻辑矛盾的，不予纳入医保结算，已结算的予以追回。药品与医用耗材医保管理医保药品管理药剂科需严格按照医保目录开展药品采购工作，优先配备使用国家基本药物、国家组织药品集中带量采购中选药品，确保医保目录内药品供应满足临床需求，医保目录内药品备药率不低于90%。药品入库时，药剂科需准确匹配医保药品编码，标注医保支付类别（甲类、乙类、自费），对乙类药品需准确标注自付比例，定期核对药品编码，及时更新系统信息。医保办联合药剂科每月开展医保处方点评工作，每月点评门诊处方不少于1000张、住院病历不少于50份，其中医保处方占比不低于70%，重点点评大处方、重复用药、不合理用药、超医保范围用药等情况。处方点评结果纳入科室及个人绩效考核，对违规开具处方的医师，按照违规金额的20%扣发绩效，一个季度内累计3次违规的，暂停其3个月医保处方权。严格执行处方用量规定：普通门诊处方不超过7天用量，急诊处方不超过3天用量，慢性病不超过14天用量，行动不便的慢性病患者不超过30天用量，且每张处方药品品种不得超过5种。严禁为参保人员开具与病情无关的药品，严禁诱导参保人员购买高价自费药品。医保医用耗材管理设备科需严格按照医保目录开展医用耗材采购工作，高值耗材需全部通过省级集中采购平台采购，确保耗材质量合格、价格合规。耗材入库时，设备科需准确匹配医保耗材编码，标注医保支付类别及自付比例，建立耗材全流程追溯体系，确保耗材从采购、入库、领用、使用各环节可查、可追溯。临床科室使用医用耗材需严格掌握适应症，优先使用医保目录内耗材，对高值耗材（单价超过500元的耗材）、自费耗材，需提前告知参保人员或家属耗材的价格、医保支付政策、替代方案等，经参保人员或家属签字同意后方可使用。严禁串换耗材编码、虚增耗材使用数量、将非医保耗材纳入医保结算，医保办每季度开展一次高值耗材使用情况专项检查，对违规使用耗材的科室及个人，按违规金额的30%扣发科室绩效，同时追究科室负责人责任。医保费用结算管理费用申报管理各临床科室、医技科室、收费处需及时、准确录入参保人员的诊疗费用信息，确保费用明细与实际诊疗行为一致，不得虚报、漏报、重报费用。医保办负责每月汇总全院医保费用数据，在向医保经办机构申报前进行全面审核，重点审核高费用病例（次均费用超过科室平均2倍的病例）、特殊病例、门诊慢特病费用、异地就医费用等，对发现的违规费用及时剔除，不得申报。每月医保费用申报需经医保办负责人、分管副院长签字确认后方可提交。结算审核与申诉管理医保经办机构反馈的月度审核结果，由医保办负责逐一核对，对扣回的违规费用，需在3个工作日内分解到相关科室及责任人，查明违规原因，制定整改措施，并在全院通报。对医保经办机构的审核结果有异议的，医保办需在规定的申诉期限内（一般为收到审核结果后10个工作日内）提交申诉材料，包括病历、检查报告、费用明细、政策依据等，配合医保经办机构的复核工作，申诉结果及时反馈至相关科室及个人。基金财务管理财务科设立医保基金专用核算账户，对医保基金的收支进行单独核算，专款专用，不得截留、挪用、挤占医保基金。收到医保经办机构拨付的基金回款后，需在3个工作日内入账，定期与医保办核对回款金额、扣回金额、待拨付金额，确保账账相符、账实相符。对违规扣回的费用，由责任科室及责任人承担相应比例的费用：因个人违规导致的，由个人承担100%；因科室管理不到位导致的，科室承担70%，责任人承担30%，相应费用从科室绩效或个人薪酬中扣除。医保基金监管与内控日常监管机制医保办建立日常巡查、专项检查、智能监控相结合的全方位监管体系，实现医保基金监管全覆盖、全流程。日常巡查每周不少于2次，每次巡查覆盖不少于5个临床科室，重点检查参保人员在院情况、自费项目知情同意情况、医疗文书书写情况、诊疗行为规范情况等，对发现的问题当场下达整改通知书，限期3个工作日内整改，整改情况跟踪复查，整改不到位的，加倍处罚。每年至少开展2次全院性医保基金专项自查，针对门诊慢特病、高值耗材、康复理疗、住院费用异常、低标准入院等重点领域开展专项检查，形成自查报告上报医保管理工作领导小组，建立问题台账，实行销号管理，确保整改到位。智能监控应用充分利用医保智能监控系统及医院信息系统的监控功能，设置15项医保费用预警指标，包括门诊次均费用增幅超过20%、住院次均费用增幅超过15%、科室药品占比超过规定标准5%、耗材占比超过规定标准5%、同一参保人员月度门诊就诊超过5次、住院天数超过30天、单病种费用超标率超过10%等，触发预警的，医保办需在3个工作日内完成核查，出具核查结论，确属违规的，及时纠正并按规定处理。欺诈骗保防范严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，严禁任何科室及个人从事欺诈骗取医保基金的行为，包括但不限于：虚构医药服务、伪造变造医疗文书或票据、串换药品/耗材/诊疗项目、诱导他人冒名就医/挂床住院、为参保人员套取现金或购买非医疗物品、协助参保人员骗取医保待遇等。对发现的欺诈骗保线索，医保办需立即上报医院医保管理工作领导小组及属地医保行政部门，配合开展调查处理，对涉及的工作人员，视情节轻重给予通报批评、扣发绩效、暂停执业、解除聘用合同等处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。对及时发现并举报欺诈骗保行为的工作人员，给予500元至5000元不等的奖励。内控管理建立健全医保内控管理制度，明确医保管理各岗位的职责权限，实行不相容岗位分离制度，费用申报岗位与审核岗位不得由同一人担任，医保费用审核与财务核算岗位相互监督。医保办每季度联合财务科开展一次医保基金内控检查，核对基金收支情况、费用申报情况、制度落实情况，排查风险点，完善内控措施，确保基金安全。医保信息系统管理信息科负责医保信息系统的日常维护与管理，安排专人负责医保系统运维，每日巡检系统运行情况，确保系统稳定运行，数据传输及时、准确、安全，不得擅自修改医保系统参数、编码及数据。医保办负责医保编码的动态维护，新增诊疗项目、药品、耗材时，需在3个工作日内完成医保编码匹配，每季度组织一次全院医保编码核对工作，及时清理错误编码、过期编码，避免因编码错误导致的费用申报问题。建立医保数据安全管理制度，严格保护参保人员的个人信息及医保数据，不得泄露、出售或非法向他人提供，医保数据的查询、导出需经医保办及信息科负责人审批，严格控制数据知悉范围。定期备份医保数据，备份数据保存期限不少于3年，防止数据丢失或损坏。配合医保经办机构开展系统升级、接口改造工作，及时完成本院信息系统的调整优化，确保医保结算业务正常开展。医保政策宣传与培训本院在门诊大厅、住院部大厅、收费处、各临床科室护士站等醒目位置设置医保政策宣传栏，张贴医保报销流程、待遇政策、慢特病申报指南、异地就医备案流程、举报投诉电话等信息，利用医院官网、官方公众号、电子显示屏、候诊区广播等载体，定期宣传医保最新政策及本院医保服务举措。设立医保政策咨询窗口，安排2名专职人员负责解答参保人员的医保疑问，为参保人员提供政策解读、办事指引、纠纷协调等服务。建立医保政策定期培训制度，每年组织不少于2次全院性医保政策培训，培训对象包括医务人员、收费人员、行政后勤人员等，培训内容包括医保最新政策、本院医保管理制度、常见违规案例、信访投诉处理等，培训后进行闭卷考核，考核不合格的需补考，补考仍不合格的，不得从事与医保相关的工作。对新入职医务人员，需将医保政策纳入岗前培训内容，培训时长不少于4学时，考核合格后方可上岗。医保政策调整时，需在政策实施前组织专项培训，确保相关工作人员准确掌握政策要求。各临床科室兼职医保管理员每月组织本科室人员学习医保政策不少于1次，及时传达最新政策要求，梳理本科室存在的医保问题，落实整改措施，并将学习及整改情况上报医保办。投诉举报处理本院畅通医保投诉举报渠道，在门诊、住院部、官网、公众号等醒目位置公布医保投诉举报电话、信箱及线上投诉二维码，设立专门的医保投诉接待室，安排专人负责受理投诉举报。收到投诉举报后，需在1个工作日内完成登记，记录投诉人的基本信息、投诉事项、联系方式等，3个工作日内开展调查核实，7个工作日