妊娠风险筛查评估制度

妊娠风险筛查评估制度妊娠风险筛查评估制度是筑牢母婴安全防线、降低孕产妇和围产儿死亡率、减少严重妊娠并发症与出生缺陷发生的基础性制度安排，所有开展孕产期保健、助产技术服务的医疗保健机构必须将其嵌入孕产期服务全流程，配备专职人员、明确岗位职责、规范操作流程，确保风险早发现、早预警、早干预。县级及以上卫生健康行政部门负责辖区内妊娠风险筛查评估工作的组织管理、人员培训、质量督导与考核问责，依托辖区妇幼保健机构建立妊娠风险筛查评估技术指导中心，组建由产科、新生儿科、心血管内科、内分泌科、肾内科、呼吸与危重症科、外科、精神科、中医科、遗传咨询、超声诊断、检验医学、感染性疾病科、麻醉科、输血科等多学科专家组成的技术指导组，承担辖区内疑难高危妊娠的会诊、评估、转诊指导与技能培训工作，建立危重孕产妇会诊转诊绿色通道，确保高危孕妇能够在最短时间内获得适宜的救治。各级医疗保健机构是妊娠风险筛查评估的责任主体，机构主要负责人为第一责任人，要建立由分管医疗工作的副院长牵头，医务科、妇产科、妇幼保健科、内科、外科、急诊科、检验科、超声科、药剂科、信息科、麻醉科、输血科等多部门参与的妊娠风险防控工作专班，明确首诊医师为妊娠风险筛查第一责任人，按照“谁首诊、谁筛查、谁评估、谁登记、谁随访、谁转诊”的原则，将筛查评估责任落实到每一个服务环节、每一位接诊人员，杜绝首诊负责制落实不到位、科室之间推诿患者、筛查评估环节出现漏洞的问题。基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）承担辖区内备孕女性及妊娠低风险孕妇的日常健康监测、初筛随访、高危转诊追踪职责，村级妇幼保健人员、社区家庭医生团队负责网格内孕产妇的信息摸排、妊娠状态上报、随访提醒，通过入户走访、电话摸排、与村（居）委会信息对接等方式，动态掌握辖区内育龄妇女的妊娠状态，确保辖区内所有孕产妇全部纳入筛查评估管理网络，做到“发现一例、登记一例、评估一例、管理一例、结案一例”，不留管理盲区。妊娠风险防控必须从孕前阶段启动，作为关口前移的核心环节，在为准备妊娠的夫妇提供孕前优生健康检查服务时，首诊医师必须全面采集夫妻双方的基础健康信息，包括年龄、身高、体重、BMI、既往慢性病史（高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、肝肾疾病、血液系统疾病、血栓性疾病、精神疾病、恶性肿瘤等）、手术史（尤其是子宫手术、心脏手术、重要脏器手术史）、输血史、药物过敏史、生育史（含所有不良孕产史：复发性流产、死胎、死产、出生缺陷儿分娩史、产后出血史、重度子痫前期史、妊娠期糖尿病史、羊水栓塞史、多次人工流产史等）、家族遗传病史、近亲婚配情况，同时详细了解生活方式（主动或被动吸烟、饮酒、毒品接触、职业有毒有害因素暴露、饮食运动习惯、睡眠情况）、本次妊娠的备孕时长、是否为辅助生殖技术受孕、孕前3个月内的用药情况。在信息采集基础上，完成规范的体格检查、妇科检查、必选实验室检查（血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、甲状腺功能、乙肝病毒血清学标志物、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体筛查、TORCH筛查、ABO及Rh血型鉴定）、影像学检查（妇科超声、常规心电图），对存在特殊病史的人群针对性增加检查项目，如有心脏病史者加做心脏超声、心肌酶谱、BNP检测，有血栓病史或自身免疫性疾病史者加做凝血功能、易栓症相关指标、自身抗体谱筛查，有精神疾病史者联合精神科医师评估病情稳定程度、当前用药的妊娠安全性，有慢性肝肾疾病者加做24小时尿蛋白定量、肾功能分层评估、肝脏弹性检测等。孕前筛查结束后，医师要对照妊娠风险评估标准给出明确的妊娠指导意见，包括是否适宜妊娠、适宜妊娠的准备时间、妊娠前需要调整的治疗方案（如更换妊娠安全级别的药物、调整药物剂量）、需要补充的营养素（如叶酸、铁剂、碘剂的补充剂量与时长）、妊娠后需要重点监测的指标，对评估为妊娠极高风险、不适宜妊娠的人群，要充分告知妊娠可能带来的严重健康风险，包括孕产妇死亡、严重器官功能损伤、胎儿丢失等不良结局，书面签署妊娠风险知情告知书，联合专科医师给出科学的避孕指导与长期健康管理方案，避免非意愿妊娠带来的生命安全威胁。妊娠13周前为孕妇建立《母子健康手册》时，首诊医师必须完成首次妊娠风险筛查评估，严禁延后到孕中晚期开展。首次评估时要再次核实孕前筛查的所有信息，确认本次妊娠的受孕方式、末次月经时间、推算预产期，详细采集停经后的不适症状，包括早孕反应的严重程度、有无腹痛、阴道流血、有无心悸、胸闷、头晕、呼吸困难等异常表现，完成基础生命体征测量（血压、脉搏、呼吸、体温、体重、静息状态下血氧饱和度），开展规范的体格检查与妇科检查，完善早孕期必要的辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、电解质、凝血功能、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病筛查、甲状腺功能、血型鉴定（Rh阴性者需加做不规则抗体筛查）、12导联心电图、早孕期超声（确认宫内妊娠、核对孕周、测量胎儿颈项透明层厚度），对符合高危指征的孕妇告知早孕期产前诊断的相关注意事项。首次筛查要重点关注五类高风险人群的识别：一是高龄妊娠（预产期年龄≥35岁）及低龄妊娠（年龄<18岁）人群，重点告知高龄带来的胎儿染色体异常、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血等风险升高的情况，引导其按要求增加产检频次；二是瘢痕子宫人群，详细询问既往剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫矫形术、子宫穿孔修补术等子宫手术的手术时间、手术方式、术后恢复情况，通过早孕期超声排查瘢痕部位妊娠，评估瘢痕愈合状态；三是有严重不良孕产史人群，将所有既往发生过重度子痫前期、产后大出血、羊水栓塞、死胎、出生缺陷儿分娩的孕妇直接纳入重点管理台账；四是Rh阴性等稀有血型孕妇，第一时间登记备案，提前做好孕期抗体监测与分娩期血源协调准备；五是存在严重内外科疾病合并妊娠的人群，对听诊发现心脏杂音、血压≥140/90mmHg、尿蛋白阳性、空腹血糖明显升高、肝肾功能异常、血氧饱和度低于正常范围的孕妇，立即请相关专科医师会诊评估，严禁等到出现严重临床症状再干预。首次筛查结束后，首诊医师要严格对照国家统一的妊娠风险评估分级标准完成首次风险分级，按照“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五色进行分类标识，在《母子健康手册》封面的显著位置明确标注风险等级，同时将筛查信息在24小时内录入妇幼健康信息平台。五色分级的判定必须严格遵循统一标准，不得随意放宽或收紧判定尺度：绿色标识代表孕妇基本健康，无妊娠合并症、并发症，年龄在18-34岁之间，BMI在18.5-24.9之间，无不良孕产史，无妊娠相关风险因素，可在常规助产机构接受孕产期保健与分娩服务；黄色标识代表孕妇存在一定的妊娠风险因素，比如预产期年龄≥35岁或≤18岁，BMI≥25或<18.5，有瘢痕子宫史且愈合良好，存在轻度贫血、妊娠期亚临床甲状腺功能减退经过药物控制稳定、双胎妊娠、生殖道畸形等情况，需要在二级及以上助产机构接受孕产期保健，较常规人群适当增加产检与监测频率；橙色标识代表孕妇妊娠风险较高，比如存在较严重的妊娠合并症，如轻度心脏病变、心功能I-II级、慢性高血压、2型糖尿病无靶器官损伤、自身免疫性疾病病情稳定，有重度子痫前期史、中央性前置胎盘风险、瘢痕子宫合并前置胎盘、三胎及以上妊娠、胎儿严重结构异常需要宫内干预等情况，必须在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健与分娩服务，由高年资产科医师牵头制定个性化保健方案，必要时开展多学科联合评估与管理；红色标识代表孕妇妊娠风险极高，继续妊娠可能严重危及孕妇生命安全，比如严重心脏病变（心功能III-IV级、中度及以上肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、心肌病活动期）、严重肝肾疾病（肝硬化失代偿、慢性肾脏病3期及以上）、重度肺动脉高压（肺动脉收缩压≥50mmHg）、恶性肿瘤活动期需要放化疗、严重精神疾病发作期存在自伤或伤人风险、严重凝血功能障碍、妊娠期急性脂肪肝等严重妊娠并发症，这类孕妇需要第一时间转诊至三级危重孕产妇救治中心接受全面评估，由多学科专家共同判断是否适宜继续妊娠，对确实不宜继续妊娠的，要在充分告知风险的前提下及时规范终止妊娠；紫色标识代表孕妇合并法定传染病，如活动性肺结核、艾滋病、梅毒、乙肝病毒活动期、麻疹、水痘等呼吸道或接触传播类传染病，需要按照传染病防控相关要求实行专案管理，在具备传染病防控条件的定点医疗机构接受保健与分娩服务，严格落实母婴传播综合阻断措施。每次完成筛查评估、调整风险等级的时候，医师必须以通俗易懂的语言向孕妇及其家属告知当前的风险等级、存在的具体风险因素、可能对孕妇和胎儿造成的不良影响、需要配合的注意事项、需要增加的检查项目、就诊的机构要求，让孕妇和家属充分知晓自身的妊娠风险，提高产检依从性，知情告知过程要记录在产检档案中，必要时由孕妇或家属签署知情告知书，避免因为沟通不到位导致孕妇对风险认识不足、不配合管理，对评估为红色风险的孕妇，要书面告知继续妊娠的严重风险，包括孕产妇死亡、子宫切除、胎儿丢失、远期器官功能损伤等，确保孕妇和家属完全知晓，不得含糊其辞、不充分告知。妊娠风险是动态变化的，不存在“一次评估定终身”的情况，所有孕妇在整个妊娠过程中都要接受持续的动态复评，根据风险因素的变化及时调整风险等级与管理方案。要明确不同风险等级孕妇的复评频次：绿色标识的低风险孕妇，分别在妊娠16-24周、28-32周、36周、37周后每周产检时各完成一次复评；黄色标识的一般风险孕妇，每2周完成一次复评，出现异常不适症状随时启动复评；橙色标识的较高风险孕妇，每周完成一次复评，病情不稳定者根据诊疗需要增加复评频次；红色标识的高风险孕妇，根据病情严重程度每1-3天复评一次，住院期间每日由管床医师完成复评，病情变化时随时评估；紫色标识的传染病孕妇，每次产检时联合感染性疾病科医师共同复评，评估传染病病情变化、病毒载量、脏器功能状态，及时调整阻断方案。孕中期（13-27+6周）复评的核心内容包括三方面：一是重点筛查胎儿结构异常与染色体异常风险，通过系统胎儿超声、中孕期血清学筛查、无创产前DNA检测、产前诊断等手段，及时识别胎儿严重出生缺陷、染色体异常风险，结合产前诊断结果重新评估妊娠风险等级，向孕妇及家属充分告知预后情况，共同决定妊娠处置方案；二是动态监测孕妇的健康状态，及时识别妊娠期并发症的早期信号，包括血压升高、尿蛋白、水肿、头痛头晕等子痫前期征象，孕24-28周常规开展75g口服葡萄糖耐量试验筛查糖代谢异常，监测血常规识别妊娠期贫血，监测血清胆汁酸、肝功能识别妊娠期肝内胆汁淤积症，通过宫颈长度测量识别宫颈机能不全风险，对筛查发现上述并发症的孕妇，第一时间调整风险等级，落实对应干预措施；三是动态监测原有妊娠合并症的病情变化，比如合并心脏病的孕妇定期复查心功能、心脏超声，合并甲状腺疾病的孕妇每4-6周复查甲状腺功能调整药物剂量，合并自身免疫性疾病的孕妇监测抗体滴度、脏器功能指标，及时发现病情加重的信号，调整治疗方案。孕晚期（28周及以后）复评的核心内容包括五方面：一是重点评估分娩相关风险，通过超声检查评估胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水量、胎儿生长发育情况，及时识别巨大儿、胎儿生长受限、羊水过多或过少、前置胎盘、胎盘植入等异常，对瘢痕子宫孕妇定期评估子宫瘢痕连续性，结合骨盆测量结果评估分娩方式的适宜性；二是筛查晚孕期严重急症风险，重点识别子痫前期重度、胎盘早剥、前置胎盘出血、妊娠期急性脂肪肝、胎膜早破、宫内感染等起病急、进展快的严重并发症，对存在相关早期征象的孕妇立即收入院观察治疗，尤其要关注妊娠期急性脂肪肝的非特异性早期表现，如持续恶心呕吐、乏力、皮肤黏膜黄染、凝血指标异常，避免漏诊延误救治；三是对存在妊娠合并内外科疾病的孕妇，联合相关专科评估妊娠晚期脏器功能耐受情况，共同确定最佳分娩时机、分娩方式，制定分娩期大出血、心肺功能衰竭、羊水栓塞等急症的应急抢救预案；四是在妊娠37周足月时完成一次全面的综合评估，结合孕妇所有风险因素、胎儿宫内情况、所在机构的救治能力，明确最终分娩地点，对超出本机构救治能力的高危孕妇，提前与上级救治中心完成对接，按照高危孕产妇转诊规范将孕妇提前转诊至有相应救治能力的机构住院待产，严禁临产后再仓促转诊增加途中风险；五是常规开展心理健康状态评估，使用爱丁堡产后抑郁量表开展心理状态初筛，对发现存在焦虑、抑郁倾向或严重精神疾病的孕妇，及时联合精神心理科医师评估干预，避免因心理问题引发不良事件。所有复评过程中，一旦发现孕妇风险因素升级或新出现高危因素，首诊医师必须在24小时内完成风险等级调整，同步更新《母子健康手册》标识与信息系统登记信息，向孕妇及其家属充分告知风险等级变化的原因、当前存在的风险、需要配合的注意事项，确保孕妇及家属对风险充分知晓。针对急诊接诊的未定期产检的急症孕产妇，必须坚持“先救治、后结算、快评估”的原则，接诊医师在接诊后10分钟内完成快速妊娠风险评估，快速采集核心病史信息（包括准确孕周、主要就诊症状、既往慢性病史、生育史、关键高危因素），完成基础生命体征监测（血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温）与必要的紧急床旁检查（床旁超声、血常规、凝血功能、血气分析、胎心监护），快速判定风险等级，第一时间启动对应层级的应急抢救预案，严禁因等待完善常规检查、等待缴纳费用、等待家属签字确认等原因延误抢救时机，对评估为高风险的急症孕产妇，立即启动危重孕产妇抢救绿色通道，通知产科、麻醉科、手术室、输血科、相关内外科专科的抢救团队成员在10分钟内到场参与救治。妊娠风险评估需延伸至产后42天，覆盖产后严重并发症高发的关键时段。产妇分娩后住院期间，管床医师要按照产后不同时段的风险特点开展分层评估：产后2小时是产后出血、羊水栓塞等急症的高发时段，要每15-30分钟评估一次子宫收缩情况、阴道流血量、血压、脉搏、血氧饱和度，及时识别产后出血、羊水栓塞的早期信号，第一时间启动抢救流程；产后24小时内每4小时评估一次生命体征、子宫收缩硬度、阴道恶露量与性状、会阴或腹部切口渗出情况，识别产后感染、晚期产后出血的风险；对存在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、心脏病、血栓高风险的产妇，要重点监测血压、血糖、心功能、凝血功能相关指标，评估产后病情变化，及时调整产后用药方案，落实下肢按摩、早期下床活动、物理或药物预防等静脉血栓栓塞症防控措施，每日评估有无下肢肿胀疼痛、呼吸困难、胸痛等血栓征象，避免产后肺栓塞导致的猝死。产妇出院前，管床医师要完成一次出院前综合评估，明确产妇产后子宫复旧、切口愈合、母乳喂养等情况，评估原有妊娠合并症、并发症的恢复状态，给出产后休养、营养补充、母乳喂养、新生儿护理、产后复诊的具体指导意见，对产后仍存在高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能异常等慢性疾病的产妇，要将其转诊至相应专科接受长期规范管理，同时将产妇的风险等级信息、产后注意事项同步至辖区基层医疗卫生机构，由基层机构接续开展产后访视。产后访视阶段，基层妇幼保健人员要在产妇出院后1周内、产后28天分别完成两次上门访视，评估产妇的体温、血压、子宫复旧情况、恶露性状与量、切口愈合情况、母乳喂养状态、情绪心理状态，重点筛查晚期产后出血、产褥感染、产后抑郁的风险信号，对发现异常的产妇第一时间督促其到分娩机构或上级医院就诊，避免延误诊治。产后42天健康检查时，承担检查的医师要完成本次妊娠的终期评估，全面检查产妇生殖系统恢复情况、血压、血糖、血常规、尿常规、盆底功能状态，再次使用爱丁堡产后抑郁量表评估产后心理状态，对孕期发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症的产妇，要评估其远期发生高血压、2型糖尿病等慢性病的风险，给出个性化的健康生活方式指导与定期体检建议，对有再次妊娠计划的产妇，结合本次妊娠的风险因素给出科学的孕前指导，完成本次妊娠的风险筛查评估结案。筛查评估的核心目的是干预风险，对筛查评估为橙色、红色、紫色的高危孕妇，必须建立高危妊娠专案，由医疗机构指定高年资产科医师作为专案管理责任人，做到“一人一档一方案”。专案档案需详细登记孕妇的基本信息、所有风险因素、历次评估等级、每次产检的检查结果、采取的干预措施、病情变化趋势、转诊记录、随访情况，结合孕妇的风险特点制定个性化的产前检查方案，明确产检频次、需要重点监测的指标、需要参与会诊的专科、分娩期注意事项。建立高危孕妇随访追踪台账，通过电话、微信、短信等方式提前提醒孕妇按时产检，对未按预约时间产检的高危孕妇，要在24小时内由村级或社区妇幼保健人员上门追踪，查明未产检原因，督促其及时就诊，确保高危孕妇的产检依从性达到100%。建立规范的高危妊娠转诊机制，首诊机构发现孕妇风险等级超出本机构救治能力范围时，首诊医师要立即向本机构医务科报告，同时联系对应层级的危重孕产妇救治中心，按照“专人护送、资料齐全、无缝对接”的原则完成转诊，转诊时携带完整的产检资料、历次风险评估记录、前期干预情况，向上级接诊医师详细交代病情，转诊完成后24小时内追踪转诊到位情况与后续诊疗方案，严禁推诿高危孕妇、要求高危孕妇自行转诊导致途中发生意外。对评估为不适宜继续妊娠的红色风险孕妇，医疗机构要组织3名以上相关专科的专家进行集体会诊，充分向孕妇及其家属告知继续妊娠可能面临的孕产妇死亡、严重器官功能不可逆损伤、胎儿不良结局等风险，以及终止妊娠的相关注意事项，在签署书面知情同意书后及时规范终止妊娠；对孕妇及家属因个人原因拒绝终止妊娠的，要将情况书面报告辖区卫生健康行政部门和妇幼保健机构，由辖区卫生健康行政部门组织工作人员和专家再次开展沟通告知，安排专人全程追踪其孕期情况，组织多学科团队提前制定分娩期应急抢救预案，最大限度保障孕产妇生命安全。针对紫色标识的传染病孕妇，要严格落实母婴传播综合阻断措施，为艾滋病感染孕妇提供全程规范的抗病毒治疗，指导所生儿童出生后及时服用抗病毒药物、采用科学的人工喂养方式；为梅毒感染孕妇提供规范的青霉素驱梅治疗，定期监测抗体滴度变化；为乙肝表面抗原阳性孕妇所生儿童在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和首剂乙肝疫苗，在专案管理中详细记录所有阻断措施的落实时间、剂量，定期复查传染病相关指标，最大限度降低母婴传播风险。各级医疗保健机构要建立妊娠风险筛查评估内部质量控制机制，每月由医务科牵头，组织妇产科、妇幼保健科等相关科室专家，对当月所有建册孕妇的筛查评估情况开展抽查，抽查比例不低于当月建册人数的20%，重点核查首诊医师是否按照规范全面采集健康信息、是否准确判定风险等级、是否对高危孕妇落实专案管理、是否按规范完成转诊、是否及时更新信息系统数据，对筛查不全面、评估不准确、管理不到位的医务人员进行通报批评，将质控结果与个人绩效考核、职称评聘、评优评先直接挂钩。辖区妇幼保健机构每季度要对辖区内所有开展孕产期保健和助产服务的机构开展全覆盖质量督导，通过查阅工作台账、现场查看流程、电话随访孕产妇等方式，核查妊娠风险筛查率、评估准确率、高危孕妇专案管理率、高危孕妇失访率、转诊到位率、高危孕妇住院分娩率等核心指标，确保辖区内妊娠风险筛查率达到100%，风险评估准确率达到95%以上，高危孕妇专案管理率达到100%，高危孕妇住院分娩率达到100%，对督导中发现的问题下达书面整改意见书，明确整改时限和要求，跟踪整改落实情况，对整改不到位的机构，由卫生健康行政部门进行通报约谈，情节严重的依法依规调整其助产技术服务资质。将妊娠风险筛查评估相关知识纳入孕产期保健人员岗位培训的核心内容，各级卫生健康行政部门每年至少组织一次全员专项培训，培训内容覆盖国家妊娠风险评估分级标准、常见妊娠合并症与并发症的早期识别要点、高危妊娠转诊流程、多学科协作机制、危重孕产妇早期预警信号识别等内容，重点加强基层医疗卫生机构人员的筛查能力培训，确保所有接诊孕产期妇女的医务人员都能熟练掌握筛查评估的方法、标准与流程，能够准确识别常见高危因素，避免漏筛漏评。建立上级专家下沉带教机制，定期安排三级医院的产科、内科等相关专科专家到基层机构坐诊、带教、指导病例讨论，帮助基层人员提升筛查评估能力，筑牢基层风险防控的第一道防线。各级医疗保健机构要安排专职信息管理人员负责妊娠风险筛查评估的信息登记与上报工作，在孕妇首次建册完成风险评估后24小时内，将孕妇的基本信息、风险因素、评估等级准确录入全国妇幼健康信息平台，每次复评调整风险等级后24小时内更新信息系统数据，在产妇分娩、产后42天结案后及时录入分娩结局、产后恢复情况等信息。建立辖区内妊娠风险信息共享机制，辖区妇幼保健机构要通过信息平台实时掌握辖区内所有高危孕妇的分布、风险等级、产检随访情况，对红色、橙色风险的高危孕妇建立专门的管理台账，定期追踪管理进展，实现“县-乡-村”三级服务网络的信息互联互通，避免因信息不对称导致高危孕妇失管漏管。建立多部门协同工作机制，卫生健康部门牵头建立与民政、医保、妇联、宣传、