2026年保险经纪人理赔模拟训练卷及答案

2026年保险经纪人理赔模拟训练卷及答案一、单项选择题（共15题，每题1分，总计15分。每道题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2025年银保监会修订发布的《人身保险理赔服务管理办法》，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，除合同另有约定外，应当在（）自然日内作出核定，且需向申请人书面说明延期理由。A.10B.20C.30D.602.2026年新能源汽车专属保险条款中，新能源车辆在公共充电站插枪充电过程中发生电池内部短路自燃，造成的车辆电池及车身损失，属于以下哪个险种的保险责任？A.交强险B.新能源汽车损失保险C.新能源汽车第三者责任保险D.附加外部电网故障损失险3.按照2025版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，被保险人2026年投保重疾险，等待期后确诊TNM分期为I期的甲状腺乳头状癌，符合以下哪类赔付标准？A.按重疾保额100%赔付B.按轻症保额赔付（不低于保额30%）C.按中症保额赔付（不低于保额60%）D.属于既往症，不予赔付4.根据2024年最高人民法院发布的《保险法》司法解释（六），保险人通过互联网、电话等方式订立的保险合同，以可回溯的音频、视频形式对免责条款作出常人能够理解的提示和明确说明的，人民法院（）认定其履行了提示和明确说明义务。A.应当B.可以C.不得D.视投保人是否认可5.被保险人投保一年期意外险，保险期间内行走时突发急性心梗摔倒，头部撞击地面导致脑出血，送医后抢救无效死亡，该事故的近因是？A.意外摔倒B.脑出血C.急性心梗D.头部撞击6.根据《人身保险理赔服务管理办法》，保险人收到理赔申请后，认为申请人提交的证明和材料不完整的，应当在（）个工作日内一次性告知申请人需要补充的全部材料，逾期未告知的，自收到材料之日起视为材料完整。A.3B.5C.7D.107.车主投保机动车第三者责任保险（保额300万）及附加医保外医疗费用责任险（保额10万），保险期间内车主全责撞伤人，三者方住院期间使用的医保目录外进口骨科耗材费用，应当按以下哪种方式赔付？A.全部不予赔付B.在三者险保额内全额赔付C.在附加医保外医疗费用责任险保额内赔付D.按医保报销比例扣除自付部分后赔付8.2026年1月1日生效的终身寿险合同，被保险人无精神疾病史，2027年6月自杀身亡，保险公司应当按以下哪种方式处理？A.赔付全额身故保险金B.退还保单现金价值C.退还已交保费（无息）D.解除合同，不予赔付也不退还任何费用9.被保险人2026年投保百万医疗险，等待期30天，合同约定“等待期内出现疾病症状或体征，等待期后确诊的疾病不属于保险责任”，被保险人等待期第20天体检发现肺结节，等待期后第60天确诊肺腺癌，保险公司应当？A.全额赔付，因为确诊时间在等待期后B.不予赔付，因为等待期内已出现相关症状C.按比例赔付，因为结节和肺癌存在关联D.协商解除合同，退还已交保费10.财产保险中，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利，代位求偿的诉讼时效期间为（），自保险人赔付之日起计算。A.1年B.2年C.3年D.20年11.2026年某城市惠民保条款约定：住院费用经基本医保报销后，医保目录内个人自付部分年免赔额1.8万，免赔额以上部分按80%赔付，医保目录外自费费用不予赔付。被保险人住院总费用12万元，其中基本医保报销6.8万元，医保目录内自付3.2万元，医保目录外自费2万元，该被保险人可获得的惠民保赔付金额为？A.（12-6.8-1.8）*80%=2.72万元B.（3.2-1.8）*80%=1.12万元C.（12-1.8）*80%=8.16万元D.（3.2+2-1.8）*80%=2.72万元12.根据2025年银保监会发布的《保险反欺诈管理办法》，个人实施保险欺诈行为，骗取保险金金额不足1万元的，由银保监会派出机构给予警告，并处（）罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。A.1000元以下B.1000元以上1万元以下C.5000元以上5万元以下D.1万元以上10万元以下13.按照银保监会现行监管规定，2026年投保人身保险，不满10周岁的未成年人，身故保险金总和不得超过（），保险公司对于超出部分不予赔付。A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元14.2025版《重大疾病保险示范条款》要求，保险公司设计重疾险产品时，轻症责任赔付次数不得少于（）次，单次赔付比例不得低于重疾保额的30%。A.2B.3C.4D.515.保险经纪人协助办理理赔事宜，法定的委托主体是？A.投保人B.被保险人/受益人C.承保保险公司D.当地保险行业协会二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每道题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.人身保险理赔中，保险公司有权拒赔的情形包括？A.投保人故意未如实告知病史，足以影响保险公司承保决定B.被保险人因故意犯罪抗拒抓捕导致自身伤残C.重疾险等待期内确诊合同约定的重大疾病D.被保险人醉驾导致身故E.受益人故意杀害被保险人2.2026版新能源汽车损失保险的主险保险责任包括？A.行驶过程中发生碰撞导致的车身损失B.家用充电桩充电时电池自燃导致的车辆损失C.停放期间冰雹砸坏车身导致的损失D.车辆停放期间全车被盗抢的损失E.公共充电站外部电网故障导致的电池损坏3.保险经纪人协助客户办理理赔的常规工作内容包括？A.指导客户整理符合保险公司要求的理赔材料B.跟进保险公司理赔进度，及时向客户反馈C.针对理赔异议向客户提供合规的法律咨询D.经客户授权代表客户与保险公司开展理赔协商E.未经客户授权代为收取理赔款4.2025版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的必保重疾包括？A.恶性肿瘤-重度B.较重急性心肌梗死C.严重脑中风后遗症D.严重阿尔茨海默病E.严重原发性帕金森病5.附加医保外医疗费用责任险的法定除外责任包括？A.驾驶人醉驾导致第三者产生的医保外费用B.被保险人本人产生的医保外医疗费用C.合法驾驶期间撞到行人产生的医保外护理费用D.医保目录内的个人自付费用E.第三者的精神损害抚慰金6.意外伤害保险中“意外伤害”的核心定义要件包括？A.外来的B.突发的C.非本意的D.非疾病的E.不可抗力导致的7.人身保险核赔环节的核心审核内容包括？A.保险合同是否处于有效状态B.出险事故是否属于合同约定的保险责任C.索赔材料的真实性、完整性D.被保险人出险时的职业类别是否符合承保要求E.受益人的身份合法性、受益权是否有效8.保险理赔过程中，符合《个人信息保护法》要求的操作包括？A.保险公司无需经过客户同意即可将理赔信息提供给服务客户的保险经纪人B.保险公司收集理赔材料仅以满足理赔审核为限，不得收集与理赔无关的个人信息C.保险公司不得公开理赔申请人的病历、医疗记录等敏感个人信息D.保险公司对于结案后超过法定保存期限的理赔材料，应当主动删除相关个人信息E.经过被保险人书面同意后，保险公司可以将其理赔案例用于合规的产品宣传9.2026年机动车损失保险主险的保险责任包括？A.暴雨天车辆涉水行驶导致的发动机损坏B.行驶过程中飞石砸坏挡风玻璃的损失C.停放期间被他人恶意划伤车身的损失（未投保划痕险）D.车辆使用过程中自燃导致的车身损失E.地震导致的车辆损坏10.保险经纪人在处理理赔纠纷时，可以为客户提供的服务包括？A.协助客户收集能够证明保险责任的相关证据B.结合保险合同及法律法规为客户提供纠纷解决方案C.经客户授权代表客户向银保监会派出机构投诉D.代表客户提起保险纠纷民事诉讼E.协助客户与保险公司开展和解协商三、案例分析题（共3题，每题15分，总计45分）案例1：2026年1月，张某通过保险经纪人李某投保某保险公司重疾险，保额50万元，轻症赔付比例30%，中症赔付比例60%，投保时张某明确告知李某，自己2025年体检查出甲状腺结节，分级为TI-RADS2级，李某认为该情况不影响承保，未在投保单健康告知栏填写该病史，也未向保险公司告知。2026年8月，张某确诊TNM分期I期甲状腺乳头状癌，向保险公司申请理赔，保险公司经调查发现张某未告知甲状腺结节病史，以未如实告知为由下达拒赔通知书。请回答以下问题：（1）保险公司的拒赔是否合理？请说明法律依据。（2）保险经纪人李某在此事件中存在哪些执业过错？（3）张某可以通过哪些合法途径维护自身权益？案例2：2026年3月，王某为其名下的新能源SUV投保新能源汽车损失保险（保额22万元）、机动车第三者责任保险（保额300万元）、附加医保外医疗费用责任险（保额10万元），保险期间1年。2026年10月，王某驾驶车辆在小区内部道路行驶时，不慎撞到行人刘某，导致刘某腿部粉碎性骨折，王某车辆前部损坏，经交警认定王某承担事故全部责任。刘某住院治疗共产生医疗费用13.8万元，其中医保目录内费用9.2万元，基本医保统筹报销5.7万元，个人自付3.5万元；医保目录外进口钢板、自费药品费用4.6万元。王某的车辆维修费用2.7万元。请回答以下问题：（1）刘某的医疗费用保险公司应当如何赔付？请计算具体赔付金额。（2）王某的车辆维修费用应当如何赔付？（3）理赔过程中保险公司要求王某先通过基本医保报销刘某的医疗费用，该要求是否合理？请说明依据。案例3：2026年5月，赵某为其60岁的母亲孙某投保一年期综合意外险，保额100万元，意外医疗保额8万元，投保时填写职业类别为“退休人员”（1类职业，符合该意外险承保要求）。2026年11月，孙某在赵某经营的家庭农场帮忙采摘水果时，不慎从2米高的梯子上摔下，导致颅脑损伤，住院治疗花费8.7万元，后抢救无效死亡。保险公司调查发现，孙某长期在农场参与农业生产活动，实际职业类别为4类，而该意外险仅承保1-3类职业，4类职业属于拒保范围，因此保险公司以赵某未如实告知职业类别为由拒赔。请回答以下问题：（1）保险公司的拒赔是否合理？请说明法律依据。（2）若赵某能举证证明投保时保险经纪人未询问过孙某的职业情况，保险公司是否应当承担赔付责任？为什么？（3）若确认保险经纪人未询问职业类别存在过错，保险经纪机构应当承担什么责任？四、实务操作题（共1题，总计20分）保险经纪人小王的客户陈某2026年3月投保了3份保险：①重疾险：保额40万元，轻症赔付30%，中症赔付60%，重疾赔付后合同终止，轻症、中症赔付不影响重疾责任；②百万医疗险：保额400万元，年免赔额1万元，医保目录内费用赔付100%，医保目录外费用赔付60%，未经医保报销的费用赔付比例减半；③综合意外险：保额100万元，意外医疗保额5万元，0免赔，100%赔付，伤残赔付按《人身保险伤残评定标准》执行。2026年9月，陈某上班途中被无证驾驶的电动车撞伤，交警认定对方全责，肇事者逃逸未查获。陈某右侧肱骨骨折，经司法鉴定符合重疾险“中度肢体缺失”的中症定义，对应意外险伤残等级为8级（赔付比例30%）。陈某住院治疗共产生医疗费用12.7万元，其中医保目录内费用9.3万元，基本医保报销5.4万元，医保目录外费用3.4万元。请完成以下工作：（1）列出小王协助陈某办理理赔的全流程及核心注意事项。（2）计算各险种的具体赔付金额。-------------------------以下为参考答案--------------------------一、单项选择题答案1.B2.B3.B4.A5.C6.A7.C8.B9.B10.C11.B12.B13.B14.B15.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCDE5.ABDE6.ABCD7.ABCDE8.BCDE9.ABDE10.ABCE三、案例分析题参考答案案例1：（1）保险公司拒赔不合理。（2分）根据《保险法》及司法解释规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险代理人、经纪人代投保人填写投保单的，经投保人确认后视为投保人的填写，但投保人已向经纪人如实告知相关情况，经纪人因过错未转达给保险公司的，视为投保人已履行如实告知义务，保险公司不得解除合同或拒赔。本案中张某已将甲状腺结节情况明确告知经纪人李某，李某未转达的过错不应由张某承担，因此保险公司拒赔不成立。（4分）（2）李某的执业过错包括：①未遵守执业规范，未将投保人如实告知的健康状况完整转达给保险公司，违反如实转达义务；②专业判断失误，TI-RADS2级甲状腺结节虽多数可标体承保，但仍属需告知的健康异常事项，李某私自隐瞒属于重大执业过失；③未向投保人告知未如实填写健康告知的法律后果，未履行风险提示义务。（5分）（3）张某的维权途径包括：①向保险公司提交已告知经纪人的相关证据（聊天记录、通话录音等），与保险公司协商要求赔付；②向当地银保监会派出机构投诉，要求监管介入督促保险公司履行赔付责任；③向当地保险行业协会人民调解委员会申请理赔纠纷调解；④向人民法院提起保险合同纠纷诉讼，要求保险公司赔付；⑤若保险公司最终拒赔，可向保险经纪公司主张过错赔偿责任，要求经纪公司承担对应损失。（4分）案例2：（1）刘某的医疗费用先由交强险在医疗费用赔偿限额1.8万元内优先赔付，剩余部分由三者险、附加医保外责任险按责任赔付。（2分）具体计算：总医疗费用13.8万元，扣除医保已报销的5.7万元，刘某个人承担的8.1万元为实际损失，其中3.5万元为医保内自付，4.6万元为医保外自费。交强险赔付1.8万元后，剩余6.3万元中，3.5万元医保内自付费用在三者险保额内全额赔付，4.6万元医保外自费扣除交强险已赔付的1.8万元（交强险不分医保内外）后剩余2.8万元，在附加医保外责任险保额内全额赔付，总计赔付金额为1.8+3.5+2.8=8.1万元。（5分）（2）王某的车辆维修费用2.7万元属于新能源汽车损失保险的保险责任，王某全责无第三方免赔，保险公司应当在车损险保额内全额赔付2.7万元。（3分）（3）该要求不合理。（1分）根据《保险法》及车险理赔监管规定，第三者责任保险的被保险人有权直接向保险公司申请赔付第三者损失，保险公司不得强制要求被保险人先走基本医保报销，且基本医保已报销的部分保险公司可适用损失补偿原则扣除，但不得要求投保人优先走医保报销流程。（4分）案例3：（1）保险公司拒赔合理。（2分）根据《保险法》第十六条规定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中孙某实际从事的农业生产活动属于4类职业，为该意外险拒保类别，赵某投保时填写为退休人员，未如实告知职业类别，足以影响保险公司承保决定，因此保险公司有权拒赔。（4分）（2）保险公司应当承担赔付责任。（2分）根据《保险法》司法解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人未询问的事项，投保人无需主动告知。若保险经纪人未询问职业类别，视为保险公司未就该事项提出询问，赵某无需履行告知义务，保险公司不得以此为由拒赔。（4分）（3）保险经纪机构因未履行询问义务、未如实向保险公司转达投保信息导致客户损失的，应当向赵某承担赔偿责任，赔偿金额为意外险保额及医疗费用合计108.7万元，经纪机构赔偿后可向存在故意或重大过失的执业经纪人追偿。（3分）四、实务操作题参考答案（1）理赔全流程：①出险报案：指导陈某在出险后3日内分别向三家保险公司报案，准确告知出险时间、地点、原因、伤情及事故责任认定情况，记录各公司报案号。（2分）②材料收集：指导陈某准备全套理赔材料，包括：本人身份证、银行卡、各险种保险合同、交警出具的事故责任认定书、完整住院病历、出院小结、医疗费用发票、费用明细清单、重疾中症鉴定报告、意外险伤残等级鉴定报告等。（3分）③材料提交与跟进：将材料按险种分类整理，分别提交给对应保险公司，建立理赔进度台账，每3个工作日跟进一次核赔进度，及时回复保险公司的问询，如需补充材料一次性告知陈某收集。（2分）④异议处理：若保险公司以肇事者逃逸为由要求陈某先向第三方追偿，