美国心脏协会美国卒中协会《2026年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》更新概述

美国心脏协会/美国卒中协会《2026年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》更新概述【摘要】美国心脏协会/美国卒中协会于2026年发布了《2026年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》（简称“2026版指南”），对《2018年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》及其2019年更新版进行了修订，反映该领域的最新研究进展。2026版指南的核心更新内容包括：纳入关于溶栓治疗选择和适应证的最新证据、血管内取栓的适用条件、高血糖与吞咽障碍管理相关的最新证据、儿童人群的脑卒中管理，以及优化溶栓禁忌证的判定策略等。为了便于医务人员深入理解和更好地应用指南，现对2026版指南的更新要点进行概述。【关键词】急性缺血性脑卒中；早期管理；指南；更新；概述美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）于2026年1月26日发布了《2026年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》［1］（以下简称“2026版指南”），对《2018年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》［2］及其2019年更新版［3］进行了修订，旨在体现近年来的证据进展。2026版指南对急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者的院前评估、急性期治疗、住院早期并发症管理及启动早期二级预防措施的全流程给出了指导建议，目标受众包括院前医疗人员、内科医师、相关卫生专业人员及医院管理人员。2026版指南的核心更新内容包括：纳入关于溶栓治疗选择和适应证的最新证据、血管内取栓（endovascularthrombectomy，EVT）的适用条件、高血糖与吞咽障碍管理相关的最新证据、儿童人群的脑卒中管理，以及优化溶栓禁忌证的判定策略。本文对2026版指南中的更新内容进行系统梳理，以期为国内临床医师诊疗提供循证参考。一、推荐等级和证据等级2026版指南沿用既往的推荐类别和证据等级定义（表1）。二、十大核心要点1.移动卒中单元（mobilestrokeunit，MSU）可以在院前阶段快速识别与救治符合溶栓指征的AIS患者。近期的研究证实，MSU的救治效果显著优于传统急救医疗服务（emergencymedicalservices，EMS）。基于MSU的安全性与有效性，在条件允许的情况下，2026版指南纳入了关于MSU应用的推荐意见。2.院前阶段为疑似脑卒中患者选择适宜的转运目的地仍具挑战性。既往指南建议将患者转运至最近的具备溶栓能力的医疗机构。基于最新证据，2026版指南提出：应结合当地医疗救治体系的特点，若当地缺乏运转高效的院间快速转运体系，可考虑直接将患者转运至最近的具备EVT能力的医疗机构。3.静脉溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）是AIS患者药物治疗的核心方案。多项国际临床试验证实，替奈普酶与阿替普酶相比具有非劣效性，且存在潜在优势。因此，2026版指南推荐，在发病4.5h的溶栓治疗时间窗内可以使用阿替普酶或替奈普酶治疗。此外，对于发病4.5h内、存在致残性神经功能缺损且符合溶栓指征的患者，无论美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS）评分高低，均应尽快启动溶栓治疗，无需借助高级影像学检查筛选。同时，对醒后脑卒中或发病4.5~9.0h的特定脑卒中患者，在符合高级影像学检查标准［如弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列不匹配或基于灌注成像的不匹配，CT灌注成像（CTperfusionimaging，CTP）或磁共振灌注成像（magneticresonanceperfusion，MRP）］筛选后，可实施延长时间窗溶栓治疗。4.对于发病4.5h内、仅存在非致残性轻型脑卒中（NIHSS评分≤3分，如单纯感觉综合征）的患者，临床试验未证实溶栓治疗可以获益。针对该类人群，2026版指南优先推荐采用双联抗血小板治疗方案。5.新的研究探讨了阿加曲班、依替巴肽等辅助抗栓治疗联合IVT的临床疗效，结果显示，联合治疗无获益；因此，不推荐联合使用抗栓药物来提高溶栓治疗的临床效果。6.EVT是大血管闭塞（largevesselocclusion，LVO）型AIS的标准治疗方案。最新的证据支持将EVT适用人群拓展至既往被认为不具备手术指征的患者，如影像学提示缺血核心体积较大的部分脑卒中患者，仍可从EVT术中获益。7.多项临床试验结果显示，相较于单纯药物治疗，EVT可显著改善患者的功能预后。2026版指南强烈推荐，对于发病24h内、NIHSS评分≥10分的基底动脉闭塞性脑卒中患者，采用EVT治疗。8.2026版指南首次纳入儿童AIS的介入治疗推荐意见。尽管针对儿童群体的院前及院内脑卒中诊疗流程仍需进一步完善，但基于专家共识及近期研究证据，2026版指南强调儿童脑卒中早期识别的重要性，证实特定儿童AIS患者接受EVT具有安全性，且可潜在改善功能预后。9.更新AIS患者的血糖管理策略：不推荐将血糖严格控制在80~130mg/dL内，此类强化控糖方案不仅无法改善患者临床结局，反而会增加严重低血糖的发生风险。10.多项新开展的临床试验评估了成年患者IVT及EVT术后强化降压治疗的有效性与安全性。新的证据表明，IVT术后强化降压无法改善患者功能预后，且在EVT术后强化降压可能造成不良影响。因此，2026版指南不推荐将收缩压目标值降至140mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。即便患者已实现完全再灌注［如改良脑梗死溶栓分级（modifiedthrombolysisincerebralinfarctionscore，mTICI）3级血流］，亦不建议采取该强化降压策略。三、更新要点表2和表3重点列出了自2019版指南发布以来新增且具有重要指导意义的部分推荐意见（并非2026版指南所有更新内容的完整汇总），包含儿科推荐意见（表2，首次纳入）和通用推荐意见（表3）。四、总结和展望2026版指南整合了2018—2025年全球多中心循证研究（所纳入的证据为截至2025年3月发表的高影响力研究），覆盖院前急救、急性期再灌注、内环境调控、特殊人群诊疗及早期二级预防全链条，实现脑卒中救治理念由传统“时间窗优先”向“组织窗个体化评估、分层再灌注、全年龄段覆盖、避免过度医疗”转型，全方位拓宽再灌注治疗适用人群、简化急诊评估流程、优化围治疗期安全管理，核心更新可归纳为五大维度：一是院前急救体系升级，将MSU列为1类推荐，细化多场景转运分流策略；二是IVT方案迭代，替奈普酶与阿替普酶双药并行推荐，基于影像学不匹配标准放开至发病4.5~9.0h，延长时间窗溶栓指征；三是EVT适应证显著扩容，覆盖大梗死核心、基线功能受损、发病24h内基底动脉闭塞等既往边缘人群；四是修正血压、血糖管控目标，否定溶栓/成功再通后强化降压、严格控糖方案；五是首次系统建立儿童缺血性脑卒中溶栓与介入分层诊疗意见，填补了特殊人群脑卒中指南空白。2026版指南原文不仅系统汇总了更新要点所依据的研究文献，还对尚未明确的问题进行了归纳整理，为未来研究方向提供了清晰的指引，其不仅对临床医师具有重要的学习参考价值，而且对研究者亦具有深刻的启示意义。尽管2026版指南更新力度大、临床指导性强，但循证证据分层不均衡、人群普适性有限等短板仍客观存在。从证据结构来看，2026版指南共有202条推荐意见，仅42条具有A级高质量RCT证据支撑（占比20.8%），超七成的推荐意见依赖中等质量RCT、非随机试验、有限数据或专家观点；已有系统评价研究显示，全球主流脑卒中指南中仅14.2%的推荐依托多中心大型随机对照试验，多数诊疗策略仍缺乏高级别证据佐证［4］。在人群局限性层面，第一，儿童脑卒中证据薄弱，儿科溶栓、介入多为2b类弱推荐，尚缺乏中国儿童剂量、长期预后等相关本土数据；第二，高龄衰弱、多共病、妊娠、肿瘤合并脑卒中人群无专属风险分层与剂量调整方案，2026版指南仅给出宽泛原则，临床个体化决策缺乏量化工具；第三，2026版指南基于欧美人群临床试验构建，缺少亚洲人群颅内动脉粥样硬化高发场景的针对性推荐，且与我国基层影像设备不足、区域救治能力差异大、中西医协同诊疗的临床现状存在适配落差。我国地域辽阔，东西部医疗资源发展不均衡，2026版指南中的部分推荐意见在我国尚难以实现区域化、系统化应用。立足国内脑卒中防控实际，2026版指南可为我国各级卒中中心提供国际化循证参照，但具体落地应用需结合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》［5］进行本土化调整。例如，2026版指南推荐优先使用MSU替代传统EMS转运脑卒中患者，这一推荐主要基于MSU能够在现场即刻开展关键的诊断与治疗措施，如快速完成头颅影像学检查、床旁实验室检查以及IVT等，从而显著缩短救治时间窗，提高救治效率和患者预后。尽管MSU在国际上已展现出良好的临床应用前景，但该模式在我国当前阶段仍面临诸多现实挑战，包括高昂的建设与运营成本、专业人员配置不足、区域医疗资源分布不均以及相关政策与标准体系尚不完善等因素，导致其难以在全国范围内实现广泛推广和普及应用。《中国5G移动卒中单元院前诊疗管理指南》［6］指出，可以通过强化脑卒中危害性的科普知识宣教，提升广大民众及基层医务人员对5GMSU院前救治管理新技术及救治流程的认知度，缩小城乡和地区差距，使更多的脑卒中患者有机会从MSU院前救治体系中获益。又如，近年来，我国卒中中心建设取得重要进展［7］，县级医院卒中中心已基本具备溶栓能力，部分中心具备独立取栓能力；同时，借助卒中急救地图系统，AIS患者能够在发病的“黄金时间窗”内得到及时救治。对于发病4.5h内的患者，无论是否符合IVT指征，转运至最近的县级卒中中心可能可以取得更大的获益。对于大型综合卒中中心，可借鉴2026版指南完善延长时间窗溶栓、大血管复杂病变取栓、MSU建设流程；对于基层医疗机构则应结合自身影像条件，简化组织窗筛选标准、建立标准化转运协作机制，规避因过度检查延误溶栓、盲目强化血压血糖管控等误区。同时，针对2026版指南的证据缺口，未来国内需开展多中心真实世界研究，聚焦高龄人群、颅内动脉粥样硬化型脑卒中、中西医联合再灌注治疗等本土高发场景，完善适合我国人群的风险评分、给药方案与质控体系；持续推进区域卒中联盟同质化培训，缩小各级医院诊疗差距，让国际指南循证理念转化为可落地、可推广的本土化救治规范，从而整体提升我国AIS规范化诊疗水平，改善患者长期神经功能预后。参考文献1PrabhakaranS,GonzalezNR,ZachrisonKS,etal.2026guidelinefortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J/OL].Stroke,2026-01-26(2026-05-28)./doi/10.1161/STR.0000000000000513.2PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.2018guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2018,49(3):e46-e110.3PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:2019updatetothe2018guidelinesfortheearlymanagementofacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2019,50(12):e344-e418.4BrennanSO,GordonB,AndersonCS,etal.QualityofevidenceinEuropeanStrokeOrganisationandAmericanHeartAssociationStrokeguidelines[J].Stroke,2026,5