强直性脊柱炎临床识别与随访课件

住院医师培训强直性脊柱炎临床识别与随访管理识别·诊断·治疗·随访汇报科室风湿免疫科日期2026年08月课程导览01疾病认知建立AS全貌认知，理解早期识别紧迫性02临床识别掌握炎症性背痛鉴别与典型临床表现03精准诊断系统学习诊断标准、影像学与实验室检查04阶梯治疗从NSAIDs到生物制剂及2025年前沿进展05随访管理掌握疾病活动度评估工具与长期随访策略疾病认知早一天识别，少一分强直从流行病学到发病机制，建立AS全貌认知从流行病学到发病机制，建立AS全貌认知01我国AS患病率与人群分布患病率、性别与年龄分布及诊断延误现状我国AS患病率为

0.20%~0.38%，总患病人数超

400万男女患病比

(2~3):1，发病高峰

15~35岁首诊误诊率高达

82%，大量患者辗转骨科、康复科多年才确诊男性患者女性患者疾病进展更快，结构性损伤风险更高轻症外周关节炎为主，中轴病变隐匿—影像学进展缓慢—漏诊率高达

63%—中位延误诊断时间

5.8年遗传风险与易感基因风险放大50~100倍HLA-B27阳性者发病风险亲属风险10~20倍直系亲属风险增加基因网络10余个ERAP1/IL23R/TNFRSF1A等易感基因遗传仅为发病基础，多数携带易感基因者终身不发病；环境触发因素为必要协同条件HLA-B27阳性率AS遗传背景的核心标志91%触发因素肠道微生态克雷伯杆菌、拟杆菌丰度异常感染因素泌尿生殖道沙眼衣原体感染环境与机械寒冷潮湿暴露、机械应力损伤+50%吸烟使疾病活动度增加

50%，显著加重炎症反应与病情进展核心病理与分子机制附着点炎—炎症起源于肌腱/韧带骨附着点，炎症细胞浸润后成骨异常活化，最终导致骨性强直1遗传易感个体抗原递呈异常、肠道黏膜屏障缺陷2触发固有免疫与适应性免疫紊乱3TNF-α、IL-17A、IL-23等促炎因子过度表达环境诱因与发病机制从环境诱因到分子机制的完整因果链条病理过程与疾病负担7病理演进三阶段→→疾病负担82%患者持续性腰背痛2~3倍骨折风险增加20%心脏病风险提升30%~40%抑郁发生率早期干预价值↓40%早期识别高活动度患者并积极干预，可降低

40%

的5年内脊柱功能丧失风险早期滑膜炎、附着点炎炎性细胞浸润，血管翳形成可逆期中期骨质破坏血管翳侵蚀软骨与骨，炎症持续进展晚期异常骨修复关节强直，“竹节样脊柱”不可逆我国AS从症状出现到确诊平均延误早识别·早转诊·早干预5~7年延误诊断的三重代价关节结构确诊时已出现不可逆的关节融合和活动受限致残风险脊柱融合率显著高于早期确诊者误诊路径骨科/康复科首诊→“腰肌劳损”/“腰椎间盘突出”→反复治疗无效→数年后转诊风湿免疫科住院医师行动清单3条警示征象✓<40岁

慢性腰背痛患者✓症状持续

>3个月✓晨僵明显须将AS纳入鉴别诊断，及时行骶髂关节影像学检查诊断延迟的临床警示临床识别腰背痛≠腰肌劳损掌握炎症性背痛特征，练就临床火眼金睛02!我国AS患者初诊时炎症性背痛检出率为

72%，12%

以无背痛的急性虹膜炎起病——需警惕不典型形式1<40岁起病AS极少40岁后首发2隐匿起病逐渐加重，无急性诱因3活动后改善

★与机械性背痛最核心的鉴别点4休息不缓解久坐久卧反加重5夜间痛夜间痛醒，晨起减轻炎症性背痛五大特征炎症性背痛为AS最典型早期表现，符合

5项中4项

即可定义炎性背痛与机械性背痛鉴别★临床鉴别核心：活动后减轻

是炎性背痛最具特征性的表现鉴别维度炎性背痛（AS早期信号）机械性背痛发生年龄<40岁任何年龄，中老年多见起病方式隐匿起病，逐渐加重常有明确诱因（外伤、劳损）晨僵>30分钟，活动后减轻<30分钟或无活动影响活动后减轻，休息后加重活动后加重，休息后减轻夜间痛夜间痛明显，常因痛醒来夜间痛不显著病程持续

>3个月，进行性可自限，与诱因相关!红旗信号：晨僵

>30分钟+夜间痛醒，高度提示炎性背痛，需进一步筛查AS按疾病进展阶段·首发→早期→晚期1首发部位2早期进展3晚期表现晨僵炎症活动的典型标志，持续时间通常

超过30分钟，热水浴或适度运动后可显著缓解骶髂关节炎90%以上患者首发受累腰骶部僵硬、臀部酸痛，可放射至大腿查体："4"字试验阳性腰椎活动受限<4cmSchober试验间距增加前屈、侧弯受限，Schober试验阳性进展期：胸椎后凸增加，胸廓活动度下降（呼吸差

<5cm

为异常）颈椎受累脊柱强直严重者驼背畸形颈部活动障碍，严重者可脊柱强直驼背畸形平视功能受限，影响日常生活能力中轴关节临床表现外周关节与关节外表现系统梳理外周关节受累和关节外表现，培养全面评估意识外周关节受累42%我国AS患者存在外周关节受累，以髋、膝、肩关节多见髋关节受累

25%预后不良的独立预测因素，50%

进展为关节强直，终需置换术永久性破坏仅

10%仅10%出现外周关节永久性破坏，多数经规范治疗可控关节外表现20%~30%发生率急性前葡萄膜炎需紧急眼科处理单侧急性发作，HLA-B27阳性者风险升高

2.1倍，需紧急眼科处理10%~20%发生率炎症性肠病镜下黏膜炎症检出率

50%，亚临床炎症与疾病活动度正相关3%~10%发生率心血管病变主动脉根部扩张、瓣关闭不全或传导阻滞临床识别关键要点与案例14核心筛查工具：AS筛查三问接诊腰背痛患者时，三项均为"是"→必须行骶髂关节影像学检查①年龄<40岁②晨僵>30分钟③活动特征活动后减轻、休息加重警惕不典型起病12%患者以无背痛的急性虹膜炎起病部分以单侧下肢大关节非对称性关节炎首发，易误诊为滑膜炎或关节劳损特殊人群与关联排查女性患者：中轴病变隐匿，常被误诊为"产后腰痛"或"慢性劳损"反复发作的葡萄膜炎、不明原因炎症性肠病：主动询问腰背痛病史，排查AS可能精准诊断从X线到MRI，诊断窗口前移系统掌握诊断标准与影像学评估方法03诊断标准与分类框架修订版纽约标准1984年临床标准

（满足至少1项）下腰背痛病程

≥3个月，活动后改善、休息不缓解腰椎矢状面和冠状面活动受限胸廓活动度低于同龄正常人放射学标准双侧骶髂关节炎

≥Ⅱ级

或单侧骶髂关节炎

Ⅲ~Ⅳ级确诊条件：放射学标准+至少1项临床标准ASAS分类标准2022年类型定义要点r-axSpA符合纽约标准或ASAS标准，影像学有明确结构损害nr-axSpA临床与MRI提示活动性骶髂关节炎，X线未达纽约标准核心突破：引入

MRI

作为诊断工具，诊断窗口大幅前移，显著提高早期诊断率影像学检查方法比较MRI是早期诊断金标准，X线与CT在中晚期结构评估与术前规划中不可替代X线CTMRI金标准核心优势费用低、普及广显示关节间隙模糊/硬化/融合分辨率高；清晰显示骶髂关节细微结构早期骨侵蚀优于X线早期发现骨髓水肿、软骨损伤早期诊断金标准主要局限仅显示已发生的结构性改变无法捕捉早期活动性炎症辐射剂量较高对软组织病变不敏感费用较高检查时间长适用场景初筛中晚期随访评估结构进展早期骨侵蚀评估术前规划早期诊断活动性炎症评估治疗反应监测影像学典型表现解读晚期改变不可逆，早期MRI窗口期是诊断关键Ⅰ早期征象诊断窗口期MRIMRI

骶髂关节骨髓水肿（STIR序列高信号）关节面软骨损伤X线可能正常——此阶段MRI至关重要Ⅱ进展期征象结构破坏期X线·CTX线：关节间隙模糊/增宽/变窄，软骨下侵蚀、硬化CT：更清晰显示侵蚀范围与程度胸椎：生理曲度变直，椎体呈

"方形椎"

改变Ⅲ晚期征象强直融合期不可逆前后纵韧带钙化，棘间韧带骨化骨赘连合形成椎体间骨桥——"竹节样脊柱"椎小关节间隙模糊、融合消失实验室检查与HLA-B27实验室检查是辅助诊断工具，须结合临床症状与影像学综合判断HLA-B27适用于不典型病例的辅助判断90%我国AS患者阳性率约10%约10%的AS患者为阴性阳性≠确诊普通人群携带率4%~8%阴性≠排除约

10%AS患者HLA-B27为阴性ESR和CRP炎症指标·疾病活动度活动期常升高反映疾病活动度，作为活动性评估的参考部分患者也可能正常部分处于活动期的患者，ESR/CRP可在正常范围炎症指标正常不能排除活动性AS类风湿因子（RF）鉴别诊断指标阴性AS患者RF通常为阴性阴性是其特征表现与类风湿关节炎的阳性表现形成对照，有助于区分两类疾病核心用途主要用于与类风湿关节炎鉴别鉴别诊断要点抓住核心特征，避开诊断陷阱——四种常见易混淆疾病的快速鉴别疾病核心鉴别点关键检查好发人群提示类风湿关节炎四肢小关节

对称性

受累，RF阳性，

极少累及骶髂关节RF、抗CCP抗体中年女性多见腰椎间盘突出症

下肢放射痛

，咳嗽/打喷嚏加重，影像学示椎间盘突出腰椎MRI重体力劳动者弥漫性特发性骨肥厚中老年多见，椎体前缘骨赘形成但

骶髂关节正常脊柱X线老年男性、肥胖者髂骨致密性骨炎产后女性多见，髂骨面

三角形硬化

，

关节间隙正常骶髂关节X线/CT产后女性早期诊断策略与流程门诊可操作·四步诊断流程➜➜➜诊断要诀宁可多查一个MRI，不可错过一例早期AS1第一步临床筛查年龄<40岁腰背痛>3个月晨僵>30分钟慢性腰背痛+晨僵，符合则高度怀疑，进入下一步2第二步实验室检查HLA-B27+ESR/CRP+RF同步完成

"4"字试验、Schober试验、胸廓活动度测量3第三步影像学检查首选骶髂关节

MRI（早期诊断金标准），必要时辅以X线/CT活动性骶髂关节炎→支持早期诊断4第四步综合判断临床+实验室+影像→依据

ASAS分类标准

或修订版纽约标准明确诊断放射学阴性axSpA同样启动规范治疗阶梯治疗从消炎到靶向，精准控制炎症掌握阶梯化药物治疗策略与2025年前沿进展04治疗目标与阶梯化路径2025版指南核心治疗原则确诊后

2周内

启动规范药物治疗以

"持续低疾病活动度"

为长期目标综合考量：疾病活动度

·

预后因素

·

共病情况

·

患者意愿全程联合康复锻炼与姿势管理阶梯化药物治疗路径每

3个月

评估炎症指标及脊柱活动度，未达标及时调整方案1第一阶梯非甾体抗炎药NSAIDs一线基石2第二阶梯生物制剂TNF-α抑制剂/IL-17抑制剂中重度精准利器3第三阶梯JAK抑制剂2025年新获批2025年新获批选择NSAIDs一线治疗策略药物分类选择·规范用药管理PAGE24⚖️药物分类对比传统NSAIDs选择性COX-2抑制剂代表药物布洛芬、双氯芬酸、萘普生塞来昔布、依托考昔作用机制非选择性抑制COX-1与COX-2精准抑制COX-2起效特点镇痛起效快（

1~3天

）胃肠道不良反应降低

60%以上

价格价格低廉相对较高适用场景轻度活动期或初始短期治疗长期用药（>3个月）或合并胃肠道风险📋用药规范轻度活动期

按需

用药，中重度活动期

规律

用药（每日固定剂量）连续使用

2~4周

评估疗效，足量治疗

4周无效

换用另一类NSAIDs禁止两种NSAIDs联合使用（增加不良反应风险）长期用药定期监测

肝肾功能

与

血常规；合并高血压、心衰者优先选对心血管影响较小的制剂TNF-α抑制剂临床应用核心机制中和

TNF-α（AS炎症核心介质），快速抑制关节炎症与附着点炎关键疗效数据1~2周起效时间70%~80%12周最大疗效达标率代表药物药物给药方式频次阿达木单抗皮下注射每2周1次依那西普皮下注射每周1~2次英夫利昔单抗静脉输注每6~8周1次临床应用要点多款生物类似药已获批，治疗成本显著降低适用人群：合并外周关节炎、虹膜炎的中重度患者启动指征：BASDAI≥4分

或

ASDAS≥2.1，且NSAIDs足量治疗无效IL-17抑制剂机制优势靶向阻断IL-17（骨赘形成关键因子），改善脊柱僵硬、延缓骨融合代表药物司库奇尤单抗依奇珠单抗50%5年研究显示可降低脊柱进展风险2025年前沿突破药物进展核心数据艾玛昔替尼（SHR0302）2025年3月获批，高选择性口服JAK1抑制剂12周ASAS4032.1%（安慰剂18.3%），ASAS2048.7%；未报告严重安全性事件QX002N（国产IL-17A单抗）2025年2月Ⅲ期达主要终点16周ASAS4040.4%（安慰剂18.9%），ASAS2065.2%夫那奇珠单抗—ASAS40达

46.3%脐带间充质干细胞中剂量组Harris评分显著提升IL-17抑制剂与2025年新药2025年新获批药物

ASAS40应答率显著优于安慰剂，接近或超过现有生物制剂水平ASAS40应答率：新药vs安慰剂艾玛昔替尼（12周）32.1%ASAS40应答率安慰剂ASAS40：18.3%QX002N（16周）40.4%ASAS40应答率安慰剂ASAS40：18.9%夫那奇珠单抗46.3%ASAS40应答率安慰剂ASAS40：—2025年新药疗效数据对比DMARDs与联合治疗策略适用人群：有预后不良因素或NSAIDs效果不佳、但暂不符合生物制剂指征的患者柳氮磺吡啶改善

外周关节症状

有效适用于合并

外周关节炎

的AS患者低剂量起始，逐渐加量甲氨蝶呤单纯

中轴型AS

缺乏高质量循证证据合并

外周关节严重受累

者可考虑联合治疗原则可联合禁止联合不推荐NSAIDs+生物制剂生物制剂+生物制剂NSAIDs+NSAIDs药物治疗仅为控制炎症的基础，康复锻炼与姿势管理是功能保护的多维度必需配合运动康复：全程管理的基石运动锻炼是唯一被所有指南要求的非药物治疗，约

1/4

患者通过锻炼＋抗炎药即可控制病情运动康复推荐运动游泳（水浮力减轻关节负担）瑜伽太极拳低强度有氧运动循序渐进，避免高冲击运动核心目标1维持脊柱活动度2增强背部肌肉力量3改善胸廓活动度物理治疗与姿势管理物理治疗姿势管理关键警示热敷／热水浴缓解晨僵和肌肉痉挛站立挺胸收腹、坐位胸部直立严格戒烟冷敷适用于急性炎症期睡硬板床，取仰卧／俯卧位吸烟使疾病活动度增加

50%超声波、经皮神经电刺激缓解疼痛避免屈曲畸形，每隔

1小时

起身活动—非药物治疗与康复管理手术治疗指征与时机手术是恢复关节功能和重建脊柱平衡的重要手段，但仅为功能重建，术后仍需坚持药物治疗和康复锻炼全髋关节置换术适用于髋关节间隙狭窄、骨性强直导致行走困难或严重疼痛者50%

髋关节受累患者最终需行该手术术后可显著改善活动能力和生活质量脊柱矫形截骨术适用于严重脊柱后凸畸形导致平视功能受限、影响日常生活者通过截骨矫正恢复脊柱生理平衡手术时机炎症得到有效控制（药物稳定）后进行围手术期需多学科协作评估心肺功能、骨密度等术后管理坚持药物治疗和康复锻炼，控制基础疾病进展随访管理评估有工具，随访有章法掌握BASDAI/ASDAS评估与长期随访管理策略掌握BASDAI/ASDAS评估与长期随访管理策略05巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）——评估AS活动度的核心工具患者自评量表评估AS疾病活动度的核心工具6个评估维度0~10总分范围（分）评分标准与随访≥4分启动生物制剂治疗随访周期：每3~6个月≥7分极高疾病活动度随访周期：评估一次6项评估维度1疲劳/困倦总体程度2脊柱疼痛颈、背、髋关节总体严重程度3外周关节疼痛/肿胀总体严重程度4附着点炎肌腱/韧带附着处压痛总体程度5晨僵严重程度6晨僵持续时间0分为无，10分为≥2小时BASDAI疾病活动度评估ASDAS较BASDAI更客观，推荐用于治疗目标调整决策公式整合：主观感受

×

客观炎症水平输出：ASDAS综合得分COMPOSITION构成要素患者自评（4项）背痛晨僵时长外周关节痛/肿胀患者总体评价实验室指标（CRP

或

ESR）CALCULATION计算逻辑通过公式整合主观感受与客观炎症水平，综合计算得分。GRADINGASDAS分级标准<1.3不活动治疗达标，继续当前方案1.3~2.1低活动度维持治疗，密切观察2.1~3.5高活动度需调整治疗方案>3.5极高活动度必须强化治疗ASDAS评估工具详解BASFI与BASMI功能评估完善住院医师的AS评估工具箱：功能影响与结构损伤FIBASFI（巴斯AS功能指数）面向日常功能评估维度：日常活动能力评估维度日常活动能力项目数量10

项（弯腰拾物、穿袜、站立、爬楼梯等）评分范围0~10

分，分数越高功能受限越严重临床意义反映疾病对生活质量的综合影响，常用于长期随访MIBASMI（巴斯AS计量指数）面向结构损伤评估维度：脊柱活动度与躯体僵硬评估维度脊柱活动度与躯体僵硬测量项目5

项（颈椎旋转、耳屏-墙距、腰椎侧弯、改良Schober、踝间距）评分范围0~10

分临床特点早期病变敏感性较低，可有效监测结构性损伤进展三者联合构成AS全面评估体系BASDAI/ASDAS评估

炎症活动度BASFI评估

功能影响BASMI评估

结构损伤随访频次与治疗调整策略随访管理实操要点随访频次标准活动期每

1~3个月BASDAI/ASDAS、ESR/CRP、脊柱活动度稳定期每

3~6个月维持最低有效治疗剂量结构监测每年至少

1次脊柱X线/骶髂关节MRI治疗调整决策路径目标达标ASDAS<1.3

或BASDAI<4

且功能稳定维持当前方案，继续随访警戒观察ASDAS1.3~2.1

或BASDAI4~6优化NSAIDs，必要时考虑生物制剂主动升级ASDAS>2.1

或BASDAI≥4

持续评估生物制剂适应症，启动或更换紧急强化ASDAS>3.5立即强化治疗，考虑联合方案或换用不同靶点药物1234长期管理综合策略住院医师核心任务评估→判断→调整→