间质性肺疾病诊疗指南

2025版间质性肺疾病诊疗指南2025版诊疗指南系统解读汇报人临床诊疗培训日期2026年09月内容导览01疾病总览ILD分类框架与核心特征02影像诊断HRCT关键征象与鉴别要点03代表疾病IPF、NSIP、HP三大核心亚型04治疗策略抗纤维化与分层治疗路径05全程管理共病管理、前沿进展与随访疾病总览认识异质性，是精准诊疗的第一步认识异质性，是精准诊疗的第一步200余种病因，一个共同的病理终点01异质性疾病群的核心定义“认识ILD，首先要接受它的异质性——这不是一种病，而是一个疾病谱。”—核心认识间质性肺疾病（ILD）是以肺泡壁、肺泡腔及肺间质炎症和纤维化为核心病理特征的异质性疾病群。部病变部位部位主要累及肺泡壁、肺泡间隔及肺泡腔，而非单纯气道本临床本质本质肺组织对损伤的异常修复反应，可进展为不可逆纤维化谱疾病谱系谱系涉及200余种具体疾病，病因、病理、预后差异显著结病理结局结局肺泡炎→纤维化→蜂窝肺→呼吸衰竭2023版分类框架更新ILD四大类别分类典型疾病已知病因ILDCTD-ILD、药物性、职业暴露、慢性HP特发性间质性肺炎（IIP）IPF、iNSIP、COP、AIP等7型肉芽肿性ILD结节病其他罕见ILDLAM、肺泡蛋白沉积症、LCHIPF是IIB中占比最大的类型，约占

60%

以上约

30%

的患者初诊时无法明确病因，归为未分类ILD明确病因类型，脱离暴露后部分病例可稳定或缓解2023年ATS/ERS联合更新ILD分类标准，核心框架为四大类别。核心临床特征与体征无论病因为何，ILD的核心症状高度重叠——异因同效主要症状3项进行性呼吸困难活动后加重，超过

90%

患者的首发症状干咳无痰或少量白黏痰全身非特异性症状乏力、体重下降等特征性体征3项双肺底Velcro啰音吸气末细碎高调爆裂音，约

80%

的IPF患者可闻及杵状指（趾）提示纤维化较重晚期体征发绀、肺心病体征病程分层与诊断时机疾病早期症状轻微，多数患者发病数年后才被确诊。识别早期线索——活动后气促、持续性干咳、双肺底爆裂音——是改善预后的关键。急性病程<3个月需警惕急性间质性肺炎、急性HP亚急性病程3至12个月常见NSIP、COP慢性病程>12个月为代表IPF、慢性HP诊断的三大核心支柱临床评估支柱一病史暴露史、用药史、家族史体征肺功能影像学支柱二HRCT

是诊断核心直接显示病变分布与类型病理学支柱三肺活检为金标准仅用于诊断存疑病例影像诊断HRCT是ILD诊断的影像学金标准HRCT是ILD诊断的影像学金标准从征象识别到类型判断02HRCT为何成为金标准1-2mmHRCT层厚HRCT是ILD诊断的影像学金标准，可清晰显示肺小叶水平结构胸部X线的局限对早期及细微病变不敏感，仅约

15%

早期ILD可被识别。“HRCT的价值不仅在于发现病变，更在于通过分布与形态判断病变类型。”HRCT的核心优势3项直接显示磨玻璃影、网格影、蜂窝肺等特征性改变迭代重建算法在保证清晰度的同时降低噪声典型UIP型HRCT表现结合临床，无需活检即可诊断IPF六大关键征象解读征象特征描述临床提示网格影小叶间隔增厚，线状交织肺纤维化蜂窝肺直径3-10mm成簇囊腔，共壁IPF特异性高磨玻璃影密度增高但保留血管纹理活动性炎症牵拉性支扩支气管扩张伴管壁增厚纤维化程度标志小叶中心结节直径小于5mm结节HP、结节病空气潴留呼气相气体滞留慢性HP特征蜂窝肺与磨玻璃影鉴别蜂窝肺与磨玻璃影是ILD鉴别诊断中最关键的两个征象，代表不同的病理进程。01征象一蜂窝肺直径

3-10mm

的囊腔成簇分布，相邻囊腔有共同囊壁，区域正常肺结构消失。提示

不可逆纤维化。60%对IPF诊断敏感性90%特异性02征象二磨玻璃影（GGO）密度增高但保留血管纹理。提示

活动性炎症

或肺泡填充。可见于iNSIP、COP、急性HP分布特征定位诊断胸膜下、基底段为主IPF·UIP型双肺对称、沿支气管分布NSIP中上肺为主结节病·慢性HP沿支气管血管束分布结节病外周为主，肺门正常HP急性期读片顺序：先看

分布→再辨

征象→最后结合

临床

判断类型肺功能检查解读限制性通气功能障碍肺总量（TLC）降低，常低于

80%

预计值FEV1/FVC比值正常或升高，区别于阻塞性肺顺应性下降，残气量相对减少弥散功能障碍一氧化碳弥散量（DLCO）显著降低，低于

80%

预计值反映肺泡-毛细血管膜损伤，与病变范围相关DLCO下降程度是疾病进展的重要监测指标血清学与BAL辅助诊断血血清学检测自身抗体ANA、RF、抗CCP抗体排查结缔组织病相关ILD新增特异性抗体抗MDA5、抗PL-7/PL-12抗体过敏原特异性IgG抗体辅助HP诊断肺BALF细胞分析淋巴细胞比例增高提示HP或结节病NSIP的BALF淋巴细胞比例显著高于IPFIPF以中性粒细胞比例增高为主，但缺乏特异性代表疾病同病异象，异病同象同病异象，异病同象IPF、NSIP、HP的鉴别是临床核心能力03IPF疾病定义与流行病学特发性肺纤维化（IPF）是ILD中最具代表性的进展性类型，以原因不明的肺间质纤维化为特征。从患病率、人群特征、生存期与病理特征四个维度解读IPF的流行病学负担患病率2项全球患病率约

2-5/10万中国患者约占全球

1/3人群特征2项好发人群50岁以上男性男女比例约

1.5-2:1生存期2项中位生存期仅

3-4年预后劣于多数恶性肿瘤病理特征2项成纤维细胞灶形成蜂窝肺呈进行性加重IPF是ILD预后最差的亚型，早期识别与干预至关重要。IPF诊断标准与HRCT特征典型UIP型三大征象对非典型病例，需通过

MDT综合评估，必要时行外科肺活检确认UIP病理模式（成纤维细胞灶与瘢痕时相不均一并存）。符合典型UIP型HRCT表现，结合临床即可诊断IPF，无需侵入性活检。网格影小叶间隔增厚，胸膜下分布蜂窝肺直径

3-10mm

囊腔，成簇分布于胸膜下及基底段牵拉性支气管扩张纤维化牵拉所致IPF临床特征与危险因素IPF起病隐匿，确诊时常已进展较深。征临床表现主诉进行性呼吸困难为特征性主诉，晚期静息也气促干咳持续性干咳，少数伴少量黏液痰啰音约

80%

患者双肺底闻及Velcro啰音杵状指50%

以上晚期患者出现杵状指（趾）险风险因素MUC5BMUC5B基因多态性显著增加患病风险基因突变约

5%

的IPF存在端粒酶基因突变（家族性）环境诱因长期吸烟、金属粉尘接触为环境诱因NSIP疾病定位与病理分型NSIP于1994年由Katzenstein首次提出，2002年被确认为IIP独立亚型，病理上病变时相比UIP更为均一。核心判断：细胞型占比最高且预后最佳NSIP临床特征与HRCT表现NSIP的临床画像与IPF形成鲜明对照。临床特征4项发病年龄平均约

49岁，女性略多于男性无吸烟史69%

患者，与IPF相反杵状指少见约

13%，提示纤维化较轻起病隐匿或亚急性确诊通常不超过

1年HRCT特征3项对称性磨玻璃影双肺，多沿支气管分布牵拉性支气管扩张常伴，但罕见蜂窝肺基底部分布较轻病变以中上肺野相对更明显IPF与NSIP鉴别要点维度IPFNSIP好发人群老年男性、吸烟者多中年女性、非吸烟者多HRCT特征蜂窝肺、网格影为主磨玻璃影为主、罕见蜂窝病理时相不均一（新旧并存）均一（病变一致）激素反应疗效不佳反应较好预后中位生存

3-4年5年死亡率

15-20%▎蜂窝肺与成纤维细胞灶弥漫聚集是提示UIP（IPF）的关键HP的发病机制与病原过敏性肺炎（HP）又称外源性变应性肺泡炎（EAA），是反复吸入有机抗原引发的免疫介导性肺病。脱离抗原暴露是HP治疗的首要原则发病机制：三步递进机制01变态反应Ⅲ型（免疫复合物介导）与Ⅳ型（T细胞介导）变态反应共同参与02肉芽肿初期免疫复合物激活补体引发渗出，后期形成非干酪性肉芽肿03纤维化慢性期可进展为不可逆的肺间质纤维化常见致敏原：三类来源3类微生物嗜热放线菌干草小多孢菌普通高温放线菌真菌孢子生物蛋白鸟类蛋白动植物蛋白职业暴露农民肺蘑菇工肺饲鸽工肺湿化器肺HP的诊断要素与分期HP诊断需综合抗原暴露史、影像、BALF及血清学等多维信息，单一指标难以确诊。诊断要素4项抗原暴露史职业或家庭环境接触线索HRCT急性期为磨玻璃影、小叶中心结节；慢性期为纤维化伴空气潴留BALF淋巴细胞比例明显增高，以

CD8+T细胞

为主血清学特异性

IgG抗体

检测辅助判断分期识别2期急性期接触后

4-6小时

出现发热、咳嗽，持续

18-24小时慢性期进行性呼吸困难，与

IPF

表现相似，需结合暴露史鉴别治疗策略抗纤维化是减速，不是逆转抗纤维化是减速，不是逆转分层施策，个体化决策04抗纤维化治疗的理念“患者教育的关键：抗纤维化是减速，不是治愈；治疗目标是与纤维化赛跑。”抗纤维化治疗的本质是给疾病踩刹车，而非逆转把肺想象成柔软的海绵，纤维化就是瘢痕组织逐渐替代正常肺组织。抗纤维化药物无法逆转已形成的纤维化，但可以：减缓肺功能下降速度延缓影像学进展保留更多健康肺组织维持生活质量与活动耐力吡非尼酮vs尼达尼布疗效对比ESC2025年一项292例IPF真实世界研究显示，两种抗纤维化药物疗效无显著差异，选择需基于患者个体情况。研ESC2025·真实世界研究292例IPF吡非尼酮组142

例尼达尼布组150

例平均随访32.3

个月，两组无进展生存期及

FVC下降趋势相当核心结论没有头对头优势，药物选择应依据耐受性、合并症与患者偏好吡非尼酮的作用机制吡非尼酮是口服吡啶酮衍生物，通过多靶点发挥三重作用抗纤维化2项抑制关键促纤维化因子抑制

TGF-β、PDGF、FGF

等关键促纤维化因子减少胶原沉积减少成纤维细胞增殖与胶原沉积抗炎2项抑制炎性介质抑制

IL-1β、IL-6、TNF-α

等炎性介质减少细胞浸润减少中性粒细胞与巨噬细胞浸润抗氧化2项清除自由基清除自由基，减少氧化应激损伤能力相当且更持久抗氧化能力与

N-乙酰半胱氨酸

相当且更持久尼达尼布的机制与适应症扩展核心主张尼达尼布是多靶点酪氨酸激酶抑制剂，抗纤维化适应症持续扩展。作用机制3条通路阻断三大受体通路阻断

VEGFR、PDGFR、FGFR

三条促纤维化通路抑制细胞异常活动抑制成纤维细胞增殖、迁移与细胞外基质分泌干扰纤维化信号兼有抑制

TGF-βmRNA

表达的作用获批适应症3项适应症IPF全球唯二获批药物之一进行性表型慢性纤维化ILD具有进行性表型的慢性纤维化ILDSSc-ILD系统性硬化症相关ILD用药管理：标准剂量

150mgbid，胃肠道不良反应者可从

100mgbid

起始逐步加量PPF诊断标准解读诊断要求：具有肺纤维化影像学证据的非IPF-ILD患者，过去1年内符合3项中至少2项，方可判定为PPFPPF进行性纤维化性ILD（PPF）并非独立诊断，而是疾病行为。呼吸道症状加重咳嗽、呼吸困难等症状随时间恶化生理学进展FVC%年下降≥5%，或DLCO%年下降≥10%影像学进展蜂窝新发/增大、牵拉性支扩加重、新发磨玻璃影伴牵拉性支扩等PPF的高风险人群与治疗核心主张多种ILD类型最终可演变为PPF，抗纤维化治疗范围因此扩展。易进展为PPF的类型4类纤维化性过敏性肺炎（fHP）致敏原未被识别

是关键危险因素结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）不能分类的特发性间质性肺炎治疗进展2项纳入个体化治疗推荐2025版PPF诊疗指南将吡非尼酮明确纳入个体化治疗推荐优先选择场景当患者无法耐受尼达尼布或合并心血管事件时，吡非尼酮可成为优先选择CTD-ILD中西医结合诊治西医分层治疗中医辨证框架2025版指南CTD-ILD中西医结合指南提出21条推荐意见，构建分层治疗方案1一线急性期一线糖皮质激素联合环磷酰胺2二线二线生物制剂托珠单抗阿巴西普3抗纤维化抗纤维化尼达尼布为一线用药1早期肺痹为主痰瘀互结2纤维化阶段肺痿为核心肺阴亏虚3核心病机四字概括虚、痰、瘀、毒四字全程管理诊疗不止于处方诊疗不止于处方共病、随访与前沿突破05MDT多学科协作模式ILD诊断的复杂性决定了多学科协作（MDT）是不可替代的工作模式。多学科专家团队联合讨论、共同决策，为疑难ILD患者提供系统化诊疗支持“MDT不仅提升诊断准确性，更统筹治疗决策与随访计划。”核心参与学科呼吸与危重症医学科影像科病理科风湿免疫科协作价值综合临床、影像、病理、血清学四维信息区分特发性（IPF、iNSIP）与继发性ILD避免过度活检，减少不必要的有创操作ILD合并肺癌的管理筛查建议治疗原则2025版专家共识指出，ILD合并肺癌的共病问题需要高度重视1确诊ILD患者应每年进行高分辨率薄层肺部CT筛查2男性、吸烟、高龄是高危因素，需重点关注3发现肺结节按危险程度选择观察、活检或切除1在ILD病情稳定前提下，按肺癌病理类型、分期、体能状态选择方案2轻度ILD合并肺癌可选用免疫治疗3中重度ILD