小儿急性肾炎课件

小儿急性肾炎从感染到免疫损伤的儿科肾脏疾病教学课件·医学生适用课程导览01病因机制从链球菌感染到免疫复合物损伤02临床识别典型表现、非典型类型与诊断路径03诊疗策略分层治疗原则与护理康复管理病因机制感染是起点，免疫是推手从链球菌入侵到肾小球损伤的完整链条01疾病定义与流行特征“链球菌感染后肾炎是儿童急性肾炎的绝对主体，掌握它便掌握了儿科最常见的肾脏疾病”急性肾小球肾炎是以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能受累为特征核心特征6项急性起病血尿蛋白尿水肿高血压肾功能受累5-14岁学龄期儿童男女约2:1冬秋咽炎型/夏秋脓疱疮型年发病率9.5-28.5例/10万人致病病原体与感染途径不同的感染部位对应不同的致肾炎菌株，也决定了不同的发病时窗共同病原体：A组β溶血性链球菌（GAS）——不同感染部位对应不同的致肾炎菌株与发病时窗01感染途径一咽部感染菌株以M型

12、1、3、4、18、25、49型

为主急性咽炎、扁桃体炎为主要临床表现感染后

1-2周

发病60%-70%占比急性咽炎、扁桃体炎02感染途径二皮肤感染菌株以M型

49、2、55、57、60型

为主皮肤脓疱疮为主要临床表现感染后

2-4周

发病10%-20%占比皮肤脓疱疮免疫发病机制三学说三学说并非互斥，常共同参与，核心都是

免疫复合物沉积

与

补体激活自身免疫机制链球菌成分（如NAPlr）通过

分子模拟

诱导机体产生针对自身抗原的抗体，造成持续损伤循环免疫复合物学说抗原抗体在血液中形成循环免疫复合物沉积于肾小球系膜区及内皮下激活补体引发炎症原位免疫复合物学说链球菌抗原（如M蛋白碎片）预先植入肾小球基底膜循环抗体在原位与之结合形成免疫复合物补体激活与病理特征免疫复合物激活补体经典途径与替代途径，C3、C4等补体成分沉积引发内皮细胞、系膜细胞增生及炎细胞浸润，造成滤过膜损伤检查方法特征性改变光镜弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮与系膜细胞增生，中性粒细胞浸润电镜上皮下驼峰状电子致密物沉积，6-8周内吸收免疫荧光IgG和C3粗颗粒状沉积于毛细血管袢和系膜区，呈星空样驼峰状沉积是APSGN最有辨识度的病理标志，是理解血尿与蛋白尿的形态学基础临床识别症状是线索，检查是证据从临床表现到诊断标准的临床推理路径02典型临床表现水肿、血尿、高血压三主征，几乎见于所有典型病例，是临床识别的第一信号水肿70%-90%患儿出现非凹陷性，始于眼睑颜面，晨起明显，1-2日波及全身，重者出现胸水、腹水血尿几乎全有镜下血尿30%-70%肉眼血尿呈洗肉水样或浓茶色，持续1-2周后转镜下血尿蛋白尿轻至中度尿蛋白定量＜3.0g/d约5%-10%肾病范围蛋白尿高血压30%-80%患儿出现多为轻至中度，经利尿后1-2周恢复少尿1-2周病初常见严重者可无尿，持续3-5日后尿量渐增非典型表现与并发症症状可以轻到只有镜下血尿，也可以重到威胁生命——这正是临床识别的难点所在非典型类型亚临床型仅镜下血尿、轻度蛋白尿及

C3

下降，无水肿高血压，需实验室检查确诊肾外症状型以高血压脑病或严重循环充血为首发，尿改变轻微肾病综合征型大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，约占PSGN的

5%严重并发症（早期2周内）并发症核心表现严重循环充血呼吸急促、端坐呼吸、肺底湿啰音高血压脑病头痛、呕吐、抽搐急性肾功能不全少尿无尿、氮质血症症状可以轻到只有镜下血尿，也可以重到威胁生命——这正是临床识别的难点所在诊断标准与辅助检查C3一过性降低并在

8-12周

恢复，是IRGN区别于狼疮性肾炎、C3肾小球病的关键诊断标准（2026AsPNA）GN急性肾小球肾炎血尿、蛋白尿伴水肿、少尿或高血压，既往无肾病史PIGN感染后肾小球肾炎GN+血清C3一过性降低和/或链球菌感染前驱证据RPGN快速进展性肾炎肾功能数天至数周内迅速恶化，伴GN表现首诊必查项目尿液与血液尿液分析（试纸+镜检）、血清肌酐/电解质/白蛋白血液与影像全血细胞计数、补体C3水平、肾脏超声关键实验室指标解读“抗DNA酶B对皮肤感染型敏感性最高，临床选择检查项目要结合前驱感染部位。”链球菌感染证据检查项目阳性率特点ASO70%-80%咽炎后更显著，皮肤感染后仅约

50%抗DNA酶B＞90%皮肤感染后更敏感咽拭子培养20%-30%早期使用抗生素常致假阴性其他关键指标尿沉渣镜检：见大量变形红细胞、红细胞管型；尿蛋白定性

+~+++急性期血肌酐、尿素氮轻至中度升高，Ccr下降，随尿量增加逐渐恢复肾活检指征：临床不典型、持续尿异常、肾功能快速恶化或怀疑RPGN诊疗策略支持为主，精准干预分层治疗、护理管理与长期随访的完整闭环03分层治疗原则与支持治疗支持治疗为主，精准使用抗生素与激素休息急性期绝对卧床2-3周至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常后轻微活动饮食低盐饮食（食盐约

60mg/kg/d），严重者无盐氮质血症者限蛋白至约

0.5g/kg/d利尿限盐限水后仍水肿少尿者首选

呋塞米

利尿降压伴高血压者首选呋塞米2级高血压首选钙通道阻滞剂（氨氯地平、硝苯地平）药物抉择：抗生素与激素的精准边界场景抗生素免疫抑制典型链球菌后肾炎不推荐（感染已自愈）不推荐（自限性）葡萄球菌相关性GN必须使用（1B）活动期禁用新月体性GN/RPGN视感染源而定必须使用（甲泼尼龙+环磷酰胺）“典型链球菌后肾炎不用抗生素——这是2026指南最具颠覆性的一条推荐，临床必须走出惯性。”典型链球菌后肾炎不用抗生素——这是2026指南最具颠覆性的一条推荐，临床注意事项2026指南明确建议避免使用ACEI（普利类），可能加重高钾血症或肾功能恶化。新月体性GN诱导治疗：静脉甲泼尼龙冲击+静脉环磷酰胺；维持治疗持续

6-12个月。护理要点与病情观察休息护理起病两周内绝对卧床，减轻心脏与肾脏负担；血沉正常后可上学，但禁止剧烈活动饮食护理水肿期无盐饮食，饮水量控制在尿量

+500ml

以内；浮肿消退后低盐，3个月后恢复限钾原则肾功能不全时戒高钾食物（番薯、土豆、香菇、豆类等），恢复期恢复正常预防感染保持病室通风保暖、皮肤清洁、淡盐水漱口，避免到人群密集场所测体重每日或隔日一次，动态评估水肿增减测血压每日定时，突然升高伴头痛呕吐眼花警惕高血压脑病记尿量准确记录24小时尿量，持续减少伴恶心呕吐警惕急性肾衰护理与治疗同等重要，体重、血压、尿量三本账，是守护患儿安全的生命线预后随访与出院指导95%的痊愈率令人安心，但对那5%的长期追踪，恰恰体现了儿科医生的责任预后数据约95%规范治疗下痊愈率可达此水平进展风险约5%-15%遗留风险：患儿可能遗留尿检异常或进展为慢性肾脏病（CKD）进展风险进展风险因素持续性蛋白尿就诊时肾功能不全新月体形成访随访要求随访频率病程前3