老年综合评估课件

教学对象：医学生老年综合评估（CGA）教学课件从疾病诊疗到全人管理——老年医学的核心技术课程导览01概念基石定义、价值与适用人群02维度工具评估维度与标准化量表03流程规范操作流程与2026新国标04临床应用循证价值与多场景实践05教学展望培训动态与数字化趋势01概念基石普通体检看病，CGA看人从定义出发，理解老年综合评估为何是老年医学的核心技术从定义出发，理解老年综合评估为何是老年医学的核心技术老龄化呼唤全人管理老年健康问题正发生深刻转变：全国老年人口已突破

3.23亿，长护险覆盖面持续扩大，城乡养老服务网络不断完善。老年健康问题正发生深刻转变疾病模式转变：由单一疾病转向多病共存、功能下降、老年综合征并存诊疗模式局限：传统单病种诊疗模式难以适配老年群体复合需求体检功能缺失：传统体检只能发现疾病，无法了解功能、认知、心理与社会支持状况政策导向明确：老年健康服务必须走向标准化，规范开展CGA已成为重点工作这意味着，医学生需要掌握一套超越“看病”的评估思维。CGA的定义与基本元素老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA）是一种跨学科的诊断过程，用以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题。其根本目的，是为制定协调、综合的治疗、康复、照护计划提供依据医医学问题慢性病长期疾病管理用药药物管理评估营养营养状况评估疼痛疼痛状况评估功功能状态日常日常生活能力躯体躯体机能状态社社会支持家庭家庭关系状况社交社交网络支持经济经济状况保障环生活环境安全居住环境安全适老适老化程度质生活质量主观主观感受体验价值价值认同感受普通体检看病CGA看人普通体检与老年综合评估的根本差异，在于评估对象普通体检"看病"检查血压、血糖、血脂、CT、彩超等器官指标回答"器官有没有病"的问题CGA"看人"评估整体功能、生活能力、心理状态、社会支持回答"老人过得好不好、能不能自理、有没有潜在风险"的问题一位老人可能没有严重器官病变，却因衰弱、营养不良、跌倒风险、认知下降、多重用药、情绪抑郁，生活质量极低，甚至随时可能发生意外。这些问题，普通体检查不出来，只有老年综合评估能发现VS从评估走向动态管理评估不停在“发现问题”，必须走向CGAM（Assessment&Management）完成量表填写后，若没有药物优化、营养康复计划、跌倒预防、治疗方案调整，最多只是信息采集，不能称为真正的CGA。评估不能停在“发现问题”，必须走向动态管理与持续决策1要点01改变医疗CGA的临床价值在于能否改变下一步医疗2要点02聚焦可干预“综合”不是大而全的一次性穷尽评估，而是聚焦最重要、最可干预的问题3要点03动态修正CGA不是静态截图，而是随疾病进程、功能状态、患者目标不断修正的动态过程谁需要评估何时启动并非所有人都需要完整CGA，应优先针对高风险人群。优先评估对象5类65岁以上多种慢病、多重用药者功能减退日常生活能力下降、失能者多次住院有心理或社会问题老年综合征跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、抑郁、慢性疼痛、睡眠障碍术后恢复经急性期住院治疗或康复后启动时机强调早期入院早期手术前介入评估社区随访常规随访时同步评估负担增加照顾者负担加重时补评动态评估持续评估评估可分次完成，逐步积累信息动态计划形成动态计划02维度工具多维评估，一人一策掌握躯体、认知、心理、营养、用药、社会六大维度与核心量表掌握躯体、认知、心理、营养、用药、社会六大维度与核心量表六大维度构建评估框架躯体功能标准化量表支撑Barthel指数（BADL）、Lawton量表（IADL）认知心理认知与情绪量表MMSE、MoCA、GDS-15、GAD-7营养状况营养筛查工具MNA-SF、NRS-2002用药安全用药风险管理用药清单核查、药物相互作用评估社会支持家庭与社会资源家庭关系、社交网络、经济参与度生活环境居住与出行便利居住安全、交通与医疗便利性日常生活能力评估基础性日常生活能力（BADL）采用Barthel指数评定，共10个条目，总分0-100分。评估条目进食、洗澡、修饰、穿衣控制大便、控制小便、如厕床椅转移、平地行走、上下楼梯功能分级标准100分：完全自理，生活无需依赖60-99分：轻度功能依赖，仅少数活动需帮助40-59分：中度功能依赖，多数活动需帮助小于40分：重度功能依赖，几乎所有活动需他人照护该量表是判断照护需求等级的基础工具。工具性生活能力评估评评估条目01使用电话02独立购物03准备餐食04完成日常家务05独立洗衣06按时按剂量服药07独立乘坐公共交通工具08管理个人财务分功能分级≤3分重度功能受损4-6分中度功能受损7分轻度功能受损8分完全正常IADL较BADL涉及更复杂的认知与执行功能，是识别功能衰退早期信号的重要窗口。认知功能分层筛查认知功能评估采用初筛结合精准评估的层级策略第1级初筛Mini-Cog极简初筛，适合快速门诊筛查第2级初筛MMSE总分

0–30分，用于认知障碍初筛第3级精准MoCA识别轻度认知障碍（MCI），敏感性更优基础认知记忆力定向力判断力执行视空执行功能视空间能力语言注意语言表达注意力早期识别MCI，是延缓向痴呆进展的关键干预窗口。情绪与精神行为评估老年心理问题常被误认为"脾气变差"，实则为可干预的疾病状态。老年抑郁常表现为易怒、多疑、不爱说话、失眠、昼夜颠倒，与年轻人差异明显；需重点关注丧偶、空巢等生活事件引发的适应性心理问题。早评估早干预情绪评估工具2项GDS-15（老年抑郁量表）筛查抑郁的首选工具GAD-7（广泛性焦虑量表）筛查焦虑情绪精神行为症状评估1项NPI（神经精神量表）评估妄想、激越、淡漠等症状早评估早干预营养与衰弱综合评估老年人营养不良十分常见却极易被忽视，是跌倒、感染、伤口不愈的重要诱因。早期识别·精准干预筛查—评估—干预

一体化路径营养筛查工具2项MNA-SF微型营养评定简表，可快速识别营养不良及风险NRS-2002适用于住院患者的营养风险筛查评估内容3项近3个月

体重变化、食欲与进食量牙齿与吞咽功能白蛋白、血常规等生化指标结合握力测试、步速测量等躯体功能指标，可同步识别肌少症与衰弱综合征前期表现躯体功能与跌倒风险躯体功能评估聚焦移动能力与跌倒风险，是预防失能和意外伤害的关键。既往跌倒史是预测再次跌倒的最强因子，需纳入常规问询。核心测试项目TUG起立-行走计时测试，综合评估移动能力与跌倒风险5次起坐试验评估下肢肌力与平衡握力测试、步速测量识别肌少症肌少症筛查新路径先行小腿围初筛作为快速、便捷的一线筛查手段阳性后行握力、步速评估进一步确认肌力与活动能力状况必要时结合BIA人体成分分析或DXA双能X线完成骨骼肌指数评估123多重用药安全核查老年患者常同时服用多种药物，是药物不良事件的

高危人群。核心目标：精简用药——去掉不必要、不安全、不合理的药物，做到少而精、安全有效。建立完整用药清单处方药、非处方药、保健品剂量、频次、服用时长重点核查内容4项重复用药同类成分叠加药物相互作用副作用放大或疗效抵消潜在不适当用药老年人高风险药物用药表现跌倒、头晕、低血压等感觉疼痛与睡眠评估感官、疼痛与睡眠问题直接影响老年人安全与生活质量。感觉功能评估视力老花、白内障听力听力下降视听障碍直接导致跌倒、社交困难、误听医嘱、吃错药疼痛评估采用

VAS

或

NRS

量表评估疼痛程度常见慢性疼痛腰腿痛、关节痛、骨质疏松痛、神经痛、癌性疼痛睡眠评估运用

PSQI

分析睡眠障碍类型长期失眠与疼痛、抑郁、跌倒形成恶性循环03流程规范评估不是终点，管理才是关键梳理评估全流程，对标2026年新国标WS/T888梳理评估全流程，对标2026年新国标WS/T888评估全流程三阶段标准化流程是保证评估结果可靠的关键。CGA评估遵循准备、实施、收尾三阶段结构。流程目标：有章可循、减少人为随意性；新国标强调形成

评估—干预—随访—再评估

的完整闭环，而非一次性动作1阶段01评估准备前期筹备筛选评估对象筹备量表与系统安排评估人员与时间2阶段02评估实施现场执行评估前沟通多维度评估实时记录信息3阶段03评估收尾总结反馈资料整理核对结果初步审核反馈评估对象评估准备要点充分的准备能减少评估中的不确定性，提升评估对象配合度与数据质量。对象筛选审核申请材料，判断是否符合评估要求，确保评估针对合适人群。资源筹备准备评估量表与记录表格，确保CGA评估系统正常运行并完成初始化设置。人员与时间安排选派具备资质的评估人员组成小组，与家属沟通确定时间地点，提前告知流程与注意事项。评估实施要点实施阶段决定评估信息的真实性与全面性高质量的信息采集，是后续结果分析与制定干预方案的可靠基础评估前沟通主动说明评估目的、依据与大致流程消除老人紧张情绪，争取配合多维度评估依次对躯体功能、认知与情感、社会环境等方面评估严格遵循规范操作，认真观察、准确询问实时记录及时将信息准确记录到表格并同步录入系统做到清晰、完整、不遗漏评估资质与时限评估人资质由注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师组成多学科团队（MDT）协作完成。场景时限普通住院患者入院72小时内完成一般医学评估及多维度评估急危重症患者立即评估住院超过一周第8日完成再评估出院患者完成出院前评估统一的资质与时限标准，是保证评估结果可互认的制度基础。评估记录规范评估结果的规范记录是医疗文书质量的重要组成记录规范要点住院病历中“专科情况”统一称为老年综合评估情况入院诊断分两部分：初步疾病诊断

与

老年综合评估诊断多学科团队会诊记录置于首次病程记录之后会诊记录示例会诊记录应包含具体结论与处理意见。患者ADL评分80分，示轻度躯体功能障碍；跌倒评分65分，示跌倒高度风险，并据此列出助行器协助、防跌倒宣教、环境改造等具体干预措施。新国标WS/T888解读国家卫生健康委发布《WS/T888—2026医疗机构老年综合评估技术操作标准》，于2026年9月1日

施行，标志着CGA迈入标准化新阶段。本页围绕标准核心要点展开解读1要点01明确五大核心内容统一依据为医疗机构提供统一技术依据覆盖评估技术全过程标准化2要点02肌少症纳入评估标准规范诊断小腿围初筛→握力与步速评估→BIA或DXA确诊形成规范化诊断流程3要点03强调全过程闭环管理闭环管理评估→干预→随访→再评估从「发现问题」到「解决问题」的转变该标准同时为基层医疗、社区健康管理、医养结合机构指明方向04临床应用看见复杂性，更要管理复杂性从循证证据到围术期、肿瘤、共病管理的落地应用从循证证据到围术期、肿瘤、共病管理的落地应用循证证据支撑价值大量高质量证据肯定了CGA的临床价值2017Ellis等Cochrane综述纳入29项随机对照试验、13766例老年住院患者增加3-12个月随访时存活和居家可能性（RR1.06）降低入住养老院风险（RR0.80）2022Briggs等Cochrane综述纳入21项随机对照研究、7893例社区衰弱老年人与常规护理相比，降低非计划入院风险（RR0.83）循证结论：CGA是处理复杂老年患者的可靠核心工具共病管理与多学科协作老年共病现象突出，CGA能有效解决传统诊疗的碎片化难题对共病管理的价值化解核心问题多病共存、多重用药、治疗不连续、过度医疗等优化治疗方案精简用药，减少医源性并发症一站式解决满足就诊需求，减少经济负担多学科协作不等于意见并列真正的整合需要：共同的问题清单与优先级排序明确的患者目标责任清晰的干预计划计划性复评机制MDT团队：医生、护士、康复师、营养师、药师及社会工作者围术期与肿瘤应用"评估的价值在于改变治疗决策，而非仅给出结论标签"围术期应用围术期CGA并非简单判断"能不能手术"的二元工具真正价值在于通过综合评估与优化，改变围术期风险支持共同决策，改善更长期的健康结局肿瘤领域应用评估老年肿瘤患者的治疗耐受性辅助制定个体化治疗方案将老年综合征干预与肿瘤治疗相整合多场景实践应用不同类型的机构，CGA应用重点各不相同。二级及以上医院老年医学科以多病共存的综合诊疗为主，衔接围术期与肿瘤决策基层医疗卫生机构健康档案建立、慢病管理、定期风险筛查医养结合与养老机构侧重生活自理能力、营养、跌倒风险、衰弱程度与长期照护需求，据此调整照护方案社区养老上门护理、助餐、社交活动组织等定制服务评估工具应能根据不同场景灵活配置评估项目，实现精准、高效的健康管理。评估结果转化为干预CGA的临床价值最终体现在干预落地。干预落地CGA识别→个体化措施优先级老年综合征（如衰弱、肌少症）应高于单一慢性病控制跌倒高风险床旁挂标识牌加强陪护防跌倒宣教环境安全改造使用床栏吞咽功能障碍进食时抬高床头

30-45度缓慢进食流质慎食易噎食物必要时鼻饲康复功能锻炼压疮高风险使用气垫床2小时

变换体位每日擦洗受压部位受压部位用软垫高蛋白高维生素饮食营养不良营养科会诊，制定个体化营养方案05教学展望评估先行，人才为基从继教培训到数字化实训，把握老年评估教学前沿从继教培训到数字化实训，把握老年评估教学前沿人才缺口与政策驱动老年评估能力的培养，是应对老龄化的重要基础工程。500万全国养老技能人才缺口专业人才供给不足480所智慧健康养老相关专业院校院校培养规模持续扩容政策导向以标准化的评估能力培养，撬动老年健康服务整体提质升级。人才培养关键短板人才培养速度仍落后于市场需求2026年实施的《养老服务师职业资格制度暂行规定》将老年综合评估列为核心考核内容应届毕业生老年评估实操规范性不足，在校实训条件不足是主要诱因继教培训体系2026年7月，北京老年医院承办国家级继