2026版走失风险评估记录书写规范

2026版走失风险评估记录书写规范为规范走失风险评估记录的书写，保障患者安全，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构、养老机构、康复机构及社区照护场所中，对存在认知障碍、精神行为异常或定向力受损的服务对象进行走失风险评估及记录的全部环节。评估记录应真实、准确、完整、及时，体现评估过程的动态性和专业性，为制定个性化防走失措施提供依据。评估内容应涵盖以下核心风险维度：认知功能、定向力、记忆能力、精神行为症状、情绪状态、社交能力、日常活动能力、既往走失史、环境适应能力及照护资源。评估工具采用《走失风险评估量表（2026版）》，该量表包括十个评估项目，每项根据风险程度赋予0至5分，总分范围0至50分。具体评分标准如下：一、认知功能：依据简易精神状态检查或临床判断，认知功能正常或轻度损害（MMSE≥24分）计0分；中度损害（MMSE18-23分）计2分；重度损害（MMSE<18分）计5分。存在执行功能显著下降，如无法完成两步指令，即使MMSE评分尚可，亦应计3分。二、时间定向力：能准确说出年、月、日、星期及节日，计0分；部分错误，如季节或日期误差超过两天，计2分；完全丧失时间概念，计5分。地点定向力单独评估：能正确辨认所在楼层、医院或机构名称及房间位置计0分；需提示后能辨认计1分；完全无法辨认所处地点计5分。三、记忆功能：近期记忆完整，能回忆早饭或最近一次会见者，计0分；近期记忆部分受损，需提示才能回忆，计2分；近期记忆完全丧失，无法记住新面孔或新地点，计5分。远期记忆严重紊乱，常将过去经历当作现实，计3分。四、精神行为症状：无幻觉、妄想等阳性症状，计0分；偶有轻度焦虑或烦躁，不影响日常行为，计1分；存在漫游行为，但能在照护者视线内活动，计3分；存在冲动、攻击或持续要求外出，劝阻无效，计5分。夜间精神症状加重，出现日落综合征，额外加2分，但不突破该单项最高分。五、情绪状态：情绪平稳，能表达需求，计0分；情绪低落或淡漠，不愿主动交流，计2分；情绪极度激越或惊恐，有逃离行为倾向，计5分。评估应观察非语言表现，如坐立不安、反复扒门等。六、社交能力：能主动参与集体活动并建立适当联系，计0分；被动参与，需他人引导，计1分；退缩回避，拒绝互动，计3分；对陌生人表现过分亲昵或不加区分，易被诱骗，计5分。七、日常活动能力：能独立完成行走、进食、如厕等活动，计0分；需轻度协助，如使用助行器，计2分；严重依赖他人，但具有移动能力，如可自行推动轮椅离开安全区域，计4分；完全卧床或约束限制，无自主活动能力，计0分（该状态不增加走失风险，但需注意转移时风险）。八、既往走失史：近一年内无走失事件，计0分；发生1次走失，但在短时间（2小时内）被寻回且未离开建筑，计2分；发生1次走失，离开建筑或时间超过2小时，计4分；反复走失或曾因走失导致伤害，计5分。发生走失后采取防范措施仍再发者，直接判定为高风险。九、环境适应能力：对熟悉环境有良好辨别力，能识别标识和危险区域，计0分；对新环境适应需超过一周，期间易迷失方向，计2分；对环境变化极度敏感，任何搬迁或房间调整均引发困惑，计4分；无法理解安全警示，如“禁止外出”、“水深”等，计5分。十、照护资源与监护强度：24小时有专人陪伴且陪伴者稳定，计0分；白天有人看护，夜间仅定时巡视，计2分；照护者频繁更换或存在照护缺口，每日无人监管时段超过1小时，计4分；完全无人监护或家属不配合防走失措施，计5分。风险等级划分：总分0-8分为低度走失风险，9-18分为中度走失风险，19分及以上或单项评分达到5分（除外第七项中完全卧床情况）为高度走失风险。此外，若出现以下任一情况，不受总分限制，应直接评为高度风险：因精神症状产生强烈出走意念并在近48小时内付诸行动者；处于急性谵妄状态伴有运动性兴奋者；曾有走失经历但因及时寻回未计入既往史者；家属或主要照护者明确表示无法继续看护者。评估时机与频次：初次评估应在服务对象入院或接受照护服务后24小时内完成，最迟不得超过48小时。转入新病区或更换主要照护团队时，应于交接班前完成复评。对于低度风险者，每30天复评一次；中度风险者，每周复评一次；高度风险者，每日进行巡查式评估，并至少每72小时使用量表全面复评一次。发生以下情况应立即启动临时评估：出现新的精神行为症状；认知功能急性下降；经历重大生活事件如亲人离世、搬迁；走失事件发生后24小时内；身体约束解除后；接受精神科药物治疗剂量调整初期。出院或转出前应完成终末评估，并记录后续照护建议。记录书写格式与要求：走失风险评估记录应使用统一制定的《走失风险评估记录单（2026版）》电子表单或纸质表单。记录单包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/档案编号、诊断、入院日期）、评估日期与时间、评估场所、评估人员签名、患者及家属知情同意声明、量表各项得分、总分、风险等级、危险因素分析、当前采取的防走失措施、健康教育内容、随访与复评计划、以及特殊备注栏。书写应使用规范医学或护理术语，避免口语化描述如“病人乱跑”应写作“患者存在无目的性漫游行为”。各项得分必须与量表原始评分一致，不得修改或涂改。电子记录应保留修改痕迹，实体记录如需更正，应在错误处画双横线，在其上方书写正确内容，并签署修改人姓名及修改时间，不得用刮擦、涂黑等方式遮盖。总分和风险等级必须由评估人员双人核对，高年资护士或主管医师复核签字后方可生效。若为自动计算总分，系统应锁定得分修改权限，任何更改需经授权并留存审计日志。记录内容应具体、客观、可追溯。例如，既往走失史项目不得仅记录“有”，应写明走失次数、发生日期、发生地点、当时的照护状态、寻找时长、发现地点、有无受伤及采取的改进措施。精神行为症状项目应描述具体行为频率、触发因素、昼夜特点及干预效果。例如可记录为：“患者近3日每日下午4时至6时出现反复拉拽门把手，声称‘要回家给孙子做饭’，经安抚并给予照片书翻阅可暂时分心，但停止干预后5分钟再度尝试外出。”此类描述有助于理解风险诱因。对于评估结论的书写，应明确表述风险等级及关键依据。高度风险记录例：“患者，男，78岁，阿尔茨海默病（中重度），MMSE12分，时间及地点定向力完全丧失，近1月走失2次，均离开院区，分别于3小时和5小时后在1公里外寻回。本次量表评分总分31分，评为高度走失风险。主要危险因素：严重认知与定向力障碍、反复走失史、黄昏时精神行为症状加重。当前措施：启动防走失预案，佩戴GPS定位手环，安排专职人员一对一看护，锁闭安全出口并启用门禁报警，每日15时起增加巡视频次至每15分钟一次，同时进行环境熟悉训练。”低度风险记录建议简明，但需包含评估要点和复评日期。记录中应涵盖与家属或照护者的沟通内容。应记录沟通对象姓名、关系、沟通时间、告知事项及对方反馈。例如：“已向患者女儿张某某（电话139****）告知患者存在中度走失风险，说明防走失措施包括使用电子围栏和定期认知训练，家属表示理解并签署知情同意书。”若家属拒绝使用定位或约束等防范措施，应详细记录拒绝理由，并请家属签名确认，同时注明已做好健康教育并建议增加探视频次。记录中应涵盖与家属或照护者的沟通内容。应记录沟通对象姓名、关系、沟通时间、告知事项及对方反馈。例如：“已向患者女儿张某某（电话139****）告知患者存在中度走失风险，说明防走失措施包括使用电子围栏和定期认知训练，家属表示理解并签署知情同意书。”若家属拒绝使用定位或约束等防范措施，应详细记录拒绝理由，并请家属签名确认，同时注明已做好健康教育并建议增加探视频次。动态评估记录应体现措施调整的逻辑。若原高风险患者经干预后症状缓解，量表总分降至14分，应记录为：“患者自3月2日调整抗精神病药物后，激越行为由每日5-6次减少至每日1-2次，漫游时间明显缩短，可主动接受劝阻。现总分14分，风险等级调整为中度。继续执行门禁报警，解除一对一专人陪护，改为每30分钟巡视一次，并安排作业疗法每日2次。复评定于一周后。”此类记录有助于追踪风险演变。在信息化系统录入时，必须保证唯一标识对应唯一评估记录。每次评估自动生成序列号，记录时间精确到分钟。评估人员只能使用本人账号登录操作，严禁代录或事后补录，如因特殊情况未按时记录，应在24小时内书写延迟说明，注明原因、当时的患者状况以及所采取的补救评估方式。系统应设有风险预警提示，当总分达到高度风险阈值时，自动向护士长和值班医生发送提醒短信，并弹出的处置建议框要求填写“已采取最高级别防走失措施”的确认信息。针对特殊人群的评估记录应增加附加模块。儿童及青少年患者，应额外记录监护人看护能力、学校或机构环境、闯红灯或躲避危险等能力；精神科住院患者，应记录其是否持有临时出入证、病区门禁管理要求、请假外出制度落实情况；合并躯体疾病者，须记录肢体活动能力、是否使用轮椅或拐杖、视觉听觉障碍情况，因为这些因素可能影响走失后的自我保护能力。所有附加信息应填入指定区域，不得遗漏。记录单末端设“风险评估小组意见”栏。对于中度及以上风险病例，科室应成立由主管医生、责任护士、社工或康复师组成的评估小组，对风险因素进行综合分析。意见栏应写明该患者主要风险情境（如“独自如厕时”、“交接班时段”、“下雨天气”）、建议的个体化防走失方案（如调整床位至护士站对面、穿着醒目标志服装、使用离床感应床垫）以及家属合作要求。该栏须有评估小组至少两名成员签名，并注明职称。关于记录保存与保密，走失风险评估记录属于医疗文书或照护档案的一部分，保存期限至少15年。电子记录应进行加密存储并设置分级访问权限，仅直接参与照护的人员可查看。涉及精神障碍患者的记录还需符合《精神卫生法》关于隐私保护的规定，不得将风险等级信息随意张贴于公共区域。用于教学、科研时须去除个人身份标识，并取得患者或法定代理人的书面同意。最后，本规范强调评估记录的“连续性”价值。每一次评估记录不仅是当前风险状态的横断面描述，更应体现纵向比较。因此，在书写复评记录时，应简要回顾上一次评估总分和主要问题，注明本次变化趋势（“较前上升/下降/平稳”），并分析变化原因。例如：“患者上周总分22分，本次总分17分，下降5分，主要因情绪状态由激越转为抑郁，社交主动性下降导致走失企图减弱，但抑郁状态可能增加午后离床游荡风险，需继续关注。”通过这种方式，使记录成为动态管理链条，防止评估流于形式。所有参与评估记录书写的人员必须经