2026版产科患者护理记录书写规范

2026版产科患者护理记录书写规范1.书写基本要求1.1产科护理记录系助产士、护士对孕产妇在住院期间生命体征、专科症状、护理措施、治疗反应、健康指导及心理状态等护理活动的连续性记载。记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，禁止虚构、篡改、涂改或事后补记（抢救记录除外）。1.2记录使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，电子病历使用经认证的信息系统录入，不得使用铅笔、圆珠笔、可擦笔。所有记录文字应工整、清晰，使用医学术语和公认缩写，避免口语化描述。1.3记录时间为实际发生时间，精确到分钟，使用24小时制。所有时间点须与医嘱单、手术记录、分娩记录等医疗文书一致。1.4修改错误时，应在错误文字上以双横线标识，保留原字迹清晰可辨，在其上方注明修改内容及修改时间，并由修改者签署全名。不得刮擦、粘贴、覆盖或使用修正液。电子记录修改应保留痕迹与原内容，注明修改人及修改时间。1.5每项记录后由书写者签全名并注明专业技术职称。实习、进修人员书写的记录须由带教老师审阅后以“本人已审阅”或复核签名方式共同签名，签名格式为“带教老师全名/实习人员全名”。1.6护理记录单是病历的组成部分，应与其他医疗文书同步归档。孕产妇出院后应及时完成病历质控，缺项须在24小时内补齐。1.7涉及患者隐私的信息受法律保护，不得用于与诊疗护理无关的用途。电子病历访问须留痕，遵循权限管理原则。2.产科患者护理评估要求2.1入院评估：孕产妇入院后2小时内完成全面评估，包括现病史、既往史、孕产次、末次月经、预产期、本次妊娠经过、婚育史、过敏史、用药史、家族史，以及身高、体重、体质指数。生命体征测量即刻完成并记录。2.2产科专科评估：孕周、胎产次、宫高、腹围、胎方位、胎心率、胎动计数、宫缩（频率、持续时间、强度）、有无阴道流血/流液、有无腹痛、有无胎儿窘迫征象。对孕周≥37周者应询问见红、破水、规律宫缩等临产先兆。2.3高危因素评估：采用妊娠风险分级（如五色管理）进行初次与动态评估，记录高危因素、评分及对应管理措施。常见高危因素包括妊娠期高血压疾病、糖尿病、孕期感染、胎盘异常、胎位异常、多胎、疤痕子宫、产前出血等。2.4心理与社会评估：评估孕产妇情绪状态、焦虑/抑郁量表筛查结果、家庭支持程度、经济文化背景及对分娩的期望，关注围产期心理保健需求。2.5入院宣教记录：包括住院环境、作息制度、安全管理（防跌倒、防坠床）、用氧安全、母婴同室制度、分娩方式初步解释、母乳喂养知识、紧急呼叫方法等，予以书面宣教并签名确认。3.产前护理记录3.1医嘱执行记录：每班记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），遵医嘱提供相应监测频率。对于入院时无特殊合并症的孕妇，每日至少记录生命体征2次，测量时间相对固定（如6:00和14:00，或按科室规定）。3.2胎心监测：普通孕妇每日胎心听诊至少1次，每次听诊1分钟并记录胎心率。高危孕妇遵医嘱增加频次，必要时行持续电子胎心监护，记录监护开始及结束时间、基线、变异、减速类型及处理措施。3.3胎动记录：孕28周后指导孕妇自我监测胎动，每日早、中、晚各数1小时，3小时之和乘4为12小时胎动，≥30次为正常，＜10次/12小时或较前减少50%应及时报告。记录宣教与反馈。3.4宫缩观察：对有宫缩者，每30-60分钟观察并记录宫缩频率、持续时间、强度（通过触诊或宫缩压力监护）。初产妇规律宫缩每10分钟≥2次、经产妇每10分钟≥1次，伴宫颈管消退/宫口扩张时，转入待产护理记录。3.5阴道流血/流液观察：记录首次发生时间、颜色、量（以卫生巾更换频次估算）、有无血块/组织物，流液者采用pH试纸或羊齿状结晶检查判断是否破膜，记录破膜时间、色质、量及胎心变化。3.6血压异常：血压≥140/90mmHg时，嘱孕妇左侧卧位休息，30分钟后复测并记录，按医嘱给予血压监测（如每4小时或每6小时），同时记录有无头痛、眼花、上腹部不适等先兆子痫症状。3.7血糖监测：妊娠期糖尿病患者记录饮食控制、运动情况，血糖测量结果与时间（空腹、餐后2小时），胰岛素使用者记录注射时间、剂量、部位及低血糖反应。3.8用药护理记录：记录用药名称、剂量、给药途径、时间、滴速/泵速，以及用药后的宫缩、胎心、血压、疼痛等反应（如缩宫素引产、硫酸镁、地塞米松促胎肺成熟、胰岛素等）。3.9心理护理与健康教育：每班至少记录一次健康宣教内容，如母乳喂养准备、分娩配合指导、呼吸减痛法、活动与休息、营养搭配等，并记录孕妇掌握程度与反馈。3.10待产期间检查与准备：记录备皮（如会阴部备皮，注意原则）、灌肠（遵医嘱）、静脉通路建立、交叉配血等护理操作执行时间及操作者。4.产时护理记录（产房阶段）4.1入产房评估：记录入产房时间、孕周、临产情况、胎心率、宫口开大、先露位置、宫颈管消退、胎膜状态，以及产妇情绪与配合程度。4.2产程观察与记录：采用产程图动态记录宫颈扩张和胎先露下降情况。潜伏期每2-4小时肛查或阴查一次，活跃期每1-2小时一次，第二产程每10-15分钟监测胎心或使用连续胎心监护。每次检查记录时间、宫口扩张厘米数、先露高低（-3至+3）、胎方位、宫缩情况、羊水性状及胎心变化。4.3宫缩记录：采用触诊或内监护在位压力记录宫缩频率、持续时间及强度。正常活跃期宫缩每2-3分钟一次，持续约45-60秒，强度中等以上。4.4破膜处理：自然破膜者记录时间、羊水颜色、性状、量及胎心变化。人工破膜者记录操作者、时间、羊水情况，破膜后立即听胎心。4.5分娩镇痛管理：记录镇痛方式（硬膜外自控镇痛、吸入镇痛等），镇痛开始时间、用药方案、疼痛评分（采用数字评分法或视觉模拟评分法）、运动神经阻滞分级、生命体征、胎心情况及产妇不良反应（低血压、恶心、瘙痒等），以及拔除镇痛导管时间（如适用）。4.6第二产程护理：指导产妇正确屏气用力，记录开始指导用力时间，每次宫缩时用力情况，会阴保护措施，必要时准备会阴切开或裂伤缝合。每5-10分钟监测胎心，观察胎头拨露、着冠。4.7阴道手术助产记录：如使用产钳或胎头吸引器，记录适应症、操作者、牵引时间、是否成功及新生儿情况。4.8会阴切开与缝合记录：记录切开指征、时机、麻醉方式、切口大小、缝合技术、开始与结束时间、缝线材料，以及产后伤口情况。4.9新生儿即刻护理：胎儿娩出后记录出生时间（精确到分钟）、性别、Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）、脐带处理、新生儿体重身长、新生儿初步体检、保暖、早接触、早吸吮。如需要复苏，按新生儿复苏记录单逐项填写。4.10胎盘胎膜娩出记录：记录第三产程时间、胎盘娩出方式（自然/人工剥离）、胎盘完整性、胎膜完整性、脐带长度、胎盘大小重量及脐带附着情况。4.11产后出血观察：胎儿娩出后2小时内每15分钟，2-24小时内每30-60分钟观察宫底高度、硬度、阴道流血量，累计出血量采用称重法、容积法或面积法联合估算。记录出血量、血压、脉搏、面色及处理措施。4.12分娩后晚期产后观察：转回病房前再次记录生命体征、子宫收缩、阴道流血量，并评估排尿情况。4.13产时特殊情况记录：如发生子痫、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、子宫破裂、羊水栓塞等，按紧急事件处理流程记录事件发生时间、症状体征、抢救措施（给药、吸氧、手术等）、参与人员及孕产妇反应，抢救记录可在6小时内据实补记并注明。5.产后护理记录（产科病房）5.1产后初期评估：产妇回病房后立即记录生命体征、宫底高度（脐下几指）、子宫收缩力、恶露量及性状、会阴伤口的状况，以及膀胱排空情况（产后2-4小时应自行排尿，记录首次排尿时间及尿量）。5.2常规观察频次：产后24小时内每2-4小时评估一次，24小时后每班至少评估一次，直至出院。产后高热、出血、感染倾向者增加观察频次。5.3子宫复旧与恶露：每日记录宫底下降高度（如产后第1日平脐，后每日下降1-2cm），恶露量（量多、中、少），颜色（血性、浆液性、白色）及有无臭味。发现恶露增多伴子宫软、压痛或异味，应立即报告医生。5.4会阴伤口护理：记录会阴伤口有无水肿、瘀血、感染、愈合情况，会阴擦洗或消毒液冲洗执行时间及效果，红外线照射等物理治疗情况。侧切伤口每日观察并记录。5.5剖宫产产后护理：记录腹部伤口敷料情况、有无渗血/渗液，子宫收缩及恶露情况，引流管/导尿管（如留置）的引流量、颜色、拔管时间，以及肠功能恢复情况（肛门排气时间）。5.6体温与感染监测：每日至少测量体温4次至产后72小时，若体温≥38℃应每4小时复测并记录，同时评估有无乳腺、泌尿道、会阴、腹部切口等感染征象。5.7乳房护理：记录开奶时间，哺乳次数，乳房有无胀痛、红肿、皲裂，乳汁分泌量评价，以及母乳喂养指导落实情况。产后30分钟内应协助新生儿吸吮，记录早接触早吸吮时间。5.8排尿排便记录：产后4小时内督促排尿，记录首次排尿时间、尿量及有无排尿困难。产后24小时左右记录首次排便时间，必要时遵医嘱使用开塞露等。5.9心理评估：产后每日采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）筛查，记录孕产妇情绪状态，如情绪低落、哭泣、失眠、焦虑等。发现异常须提供心理支持并报告医生，必要时转介专业机构。5.10健康教育记录：包括会阴清洁、活动与休息、营养、乳房护理、母婴互动、产后避孕、婴儿护理、维生素K注射与疫苗接种等教育内容，以及产妇掌握程度。5.11出院指导记录：出院前1日或当日记录出院后注意事项，包括产褥期卫生、伤口护理（拆线时间）、恶露异常识别、发热及腹痛处理、母乳喂养支持、新生儿随访与预防接种、产后42天复查安排等，并请产妇或家属签名确认。6.新生儿护理记录6.1新生儿出生时记录：出生时间、性别、胎龄评估、Apgar评分（1、5、10分钟）、体重（g）、身长（cm）、头围、胸围，有无产伤或畸形，脐带结扎时间及方法。6.2新生儿生命体征：新生儿正常体温36.0-37.2℃（以肛温或腋温记录），呼吸40-60次/分，心率120-160次/分。入母婴同室后每4小时记录一次生命体征至稳定，之后每班至少记录一次。6.3皮肤与黄疸观察：每天在自然光下观察新生儿皮肤黄染部位及程度（按颜面、躯干、四肢、手足心评估），黄疸出现时间，经皮胆红素测量值，大小便颜色。记录预防接种及维生素K1注射时间。6.4喂养记录：记录首次吸吮时间、方式（纯母乳、混合、人工），每日喂养次数、每次吸吮时间或奶量，呕吐或溢奶情况。高危儿或早产儿记录每天出入量。6.5大小便记录：记录首次胎便排出时间、颜色、性状，首次小便排出时间（正常24小时内），以及每日次数、性状。6.6脐部护理：每日观察脐带残端有无渗血、渗液、异味，记录脐带脱落时间，酒精/碘伏消毒执行情况。6.7新生儿安全：记录新生儿腕带身份标识（姓名、性别、床号、住院号）、预防丢失和抱错措施，以及沐浴时间与操作者。6.8新生儿筛查与疫苗：记录足跟血采集时间（产后72小时且充分哺乳后）、听力筛查时间、乙肝疫苗和卡介苗接种部位及批号。7.特殊患者护理记录7.1妊娠期高血压疾病：每4-6小时记录血压，遵医嘱测量尿蛋白、24小时出入量，记录水肿程度（+至++++）、体重变化，遵医嘱应用硫酸镁时记录推注/滴注开始时间、速度、脉搏/呼吸/尿量，每1-2小时评估膝腱反射，监测血镁浓度及中毒征象（发热、面红、肌无力），记录解毒用葡萄糖酸钙准备情况。7.2妊娠期糖尿病：记录饮食和加餐情况、血糖测定结果（空腹、餐前、餐后1h/2h）、胰岛素剂量及注射部位、产妇体重增长和胎儿超声指标，记录有无低血糖的临床表现及处理。7.3妊娠合并贫血：记录血红蛋白结果、口服/静脉补铁药物，观察皮肤黏膜苍白及有无头晕心悸，评价营养干预效果。7.4胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）：绝对卧床，记录阴道流血量、腹痛情况、胎心及宫缩，做好术前和抢救用物准备，随时记录病情变化和通知医生时间。7.5多胎妊娠：增加产前监测频率，记录胎心率（分别记录A、B胎）、宫高腹围、体重增长，观察有无早产、妊娠期高血压、贫血等并发症。7.6胎儿生长受限：记录脐动脉血流S/D值、胎儿生物物理评分、胎心监护结果，以及治疗措施与产妇体重、宫高增长变化。7.7早产/先兆早产：记录宫缩抑制药物（如利托君、阿托西班、硝苯地平）用药时间及滴速，胎肺成熟促治疗（地塞米松）执行时间，观察有无胎盘早剥、宫内感染征兆。7.8产后出血高危产妇：记录出血量、血常规结果，输血及成分血输注时间、速度、反应，血压脉搏变化，并记录子宫按摩、宫缩剂使用及止血措施（如球囊填塞、缝合止血），转运至ICU者须记录转出与交接情况。7.9感染性疾病（如乙肝、梅毒、HIV、转氨酶异常）：记录专科隔离措施、新生儿免疫干预计划，以及相关健康教育，记录母婴垂直传播阻断措施执行时间。7.10心理异常产妇：记录精神症状出现时间、表现，自杀/伤人风险评估，约束/陪伴措施，用药情况及心理科会诊意见。8.电子护理记录要求8.1产科电子护理记录系统应具有结构化模板，包含生命体征、胎心/宫缩、阴道检查、恶露、会阴、新生儿状态等字段，支持必填项校验和逻辑校验（如胎心范围、宫口扩张范围）。8.2记录应由操作人通过身份认证登录后录入，系统自动生成录入时间和录入者，电子签名与手写签名具有同等效力。8.3修改电子记录时须调用“修改”功能，保留原记录及修改痕迹，并填写修改原因。禁止覆盖原记录或脱离审计追踪。8.4电子记录应实现连续存储与备份，支持打印。打印版应包含页码、患者标识、记录时间以明确法律效力。8.5系统应设访问权限，孕产妇病历数据可追溯，定期审计。