2026版手术清点记录书写规范

2026版手术清点记录书写规范根据国家卫生健康委员会最新发布的手术安全管理系列规范，2026版手术清点记录书写规范在既往标准基础上进行了系统化修订与强化。本规范适用于各级各类开展手术操作的内外科科室、日间手术中心、介入导管室及内镜诊疗室等所有需要实施清点工作的医疗单元。旨在通过标准化、可追溯、强制性的清点记录流程，最大程度防范手术物品遗留患者体内这一严重不良事件，保障患者手术安全，同时为医疗纠纷提供原始、真实、合法的客观证据。手术清点记录作为手术护理记录的核心组成部分，其书写应当遵循“准确、真实、及时、完整、规范”的总体原则。所有记录内容必须客观反映实际清点过程，不得主观臆造、提前记录或补记遗漏。书写时要求字迹工整清晰、语句通顺，无错别字，无自创简化字。应当使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔或黑色签字笔书写，禁止使用铅笔、红色笔或可褪色笔。若使用电子病历系统，则按电子病历相关要求执行，并保证电子签名合法有效。记录过程中如出现错误，不得采用刮、粘、涂改等方式掩盖或删改原有字迹，应当在错误处用双横线划出，保持原字迹清晰可辨，并在上方注明更正内容，由更正人签名并注明更正时间。同一项目修改不得超过三次，否则应当重新书写该页记录。手术清点记录的眉栏信息包括但不限于：患者姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期、手术间号、手术台次、术前诊断、手术名称、手术类别（择期或急诊）、麻醉方式、手术体位、手术医师、麻醉医师。上述信息应由巡回护士在手术开始前逐项填写，必须与患者腕带标识、病历记录、手术安排表完全一致。手术名称以实际施行的手术为准，若术中变更术式，须在“备注”或“说明”栏内注明变更时间、原因及上级医师意见。眉栏信息不得空缺，对于患者信息中的模糊项应及时核实，确保准确。物品清点栏是本规范的核心内容。所有进入手术体腔或创面内使用的物品均须纳入清点范围，通常分为五类：第一类为手术器械，包括血管钳、持针器、组织镊、分离钳、剪刀、拉钩、骨刀、骨膜剥离器、窥器等可重复使用金属器械；第二类为敷料类，包括大纱布、小纱布、纱垫、纱布片、剥离子等；第三类为缝合及穿刺类物品，包括各种型号的圆针、角针、无损伤针、缝针盒及备用缝针；第四类为一次性使用物品，包括一次性电刀笔、电刀清洁片、吸引器头及内芯、双极电凝镊、无菌保护套、一次性切割闭合器组件，以及各种一次性使用的手术小物件，如皮下注射器针头、缝合器钉仓、钛夹、血管夹等；第五类为特殊备用物品，包括棉片、棉签、骨蜡、明胶海绵、止血纱布、鼻腔纱条、阴道纱条等。每类别均应根据实际使用情况设置独立的清点记录条目。器械类清点通常以相反顺序清点两种次数，确保每种器械的数量与手术开始前登记数量完全一致。敷料类清点要求逐块凌乱，不能成堆清点，尤其对带显影线的军用纱布和无带显影线的普通纱布需要分别计数，不得混同记录。缝针清点应当单独进行，每一枚缝针均须从容器中取出检查完整性，针尖是否折弯、针体是否断裂、针眼是否完好均需在清点过程中目视确认。一次性小物件由于体积小、容易被遮蔽，要求将其固定在显影纱布块或专用磁条上，在关体腔前后再次核对数量。清点时机是整个规范中不容忽视的环节。第一次清点应在手术开始前未开切皮肤前进行，器械护士与巡回护士共同对台面上所有物品进行基数清点，并将基数数量记录于手术清点记录单的相应栏目中。基底清点完成后，手术医师方可开始切皮。第二次清点应在关闭体腔前，即手术步骤即将进入缝合腹膜或关闭各层组织前，器械护士与巡回护士必须对体腔内及周围台面上的全部物品进行完整清点，确认数量与基线值一致后，方可请示手术医师开始关闭体腔。第三次清点应在关闭体腔后，即腹膜或深部组织缝合完毕后，进行再次清点，确认无误后方可逐层缝合皮下和皮肤。对于涉及多个体腔的手术，如胸腹腔联合手术，应分别在关闭每个体腔前后进行独立清点。若手术过程持续较长，术中出现追加物品时，任意追加的物品同样必须由器械护士、巡回护士双人核对后记入“术中追加”栏内，并确认名称、数量正确。术中因操作需要暂时离开手术台面的器械或物品，如送检标本内含有缝针或金属夹，须在清点单和标本送检记录上同时注明，并由手供应医护人员签字确认。清点应保持连续性，原则上术中不进行交接。若因换班需要更换器械护士或巡回护士，必须在清点物品数量完全相符且经双人签字确认后方可交接，交接时需对每一件物品逐项重新清点，并如实记录交接时间和双方姓名。未完成清点或数目不清时不得交接。手术清点记录单的具体栏目设计应当包括顺序号、物品名称、术前基数、术中增加、术中减少（如取出体外）或术毕实有数、清点结果（相符或差异）、清点护士签名、核对医师签名、备注等列。每一件物品在每次清点后，均由器械护士口述报数，巡回护士重复回应并填写数字，双方核对一致后在签名栏内签名。清点记录必须使用阿拉伯数字填写数量，不得使用“约”“大概”等模糊用语。物品名称应当使用规范的全称，不能仅写简称或代号，如不能只写“钳”而未明确是组织钳、止血钳或持针器。对于相同名称不同规格的器械如“中弯血管钳”“小弯血管钳”“长无齿镊”等，应在括号内标注规格，或分别单列条目。清点记录表底部设“备注”栏，用于记录清点中的特殊情况，如术中追加物品的来源、术中送检标本中夹带的物品、术中破损器械的完整性确认、断针碎片处理等信息。备注栏内书写的说明必须注明具体时间和执行护士签名。2026版规范特别强调了对异常情况及清点差异性处理的强制要求。当任何一次清点发现物品数量与基数记录不相符时，器械护士和巡回护士必须立即停止一切操作，并立即告知手术医师，暂停关闭体腔或继续进行深层缝合。现场所有人保持镇静，首先在手术间内寻找，包括手术台、器械台、地面对接车、污物桶、吸引器瓶、手术敷料、手术区域周围环境，最好使用手持式磁铁探测器在术野周边及吸引器口进行物理搜索。若初步查找未果，应当立即在由巡回护士在手术记录单“异常情况”栏中写明发生的物品种类或器械名称、缺失数量、发生时间以及当时的手术进展，并立刻通过手术间内X线摄影系统对患者术野及体腔部位进行影像学探查，确认无异物残留后方可继续操作。若仍无法确认，应由手术医师、器械护士、巡回护士、麻醉医师共同核对并再次登记签字，必要时手术中止并逐级上报医务科。清点差异处理的全过程须在病历中记录在案，不允许有任何隐瞒或私下调整计数。若最终证实为体内无异物，且物品确认为损坏丢失于手术区域外，如断针弹飞至地下，则找到后记录于备注栏并保存断针残段；若未找到，需按院内不良事件流程上报，并观察患者术后情况。关于签名与责任落实方面，手术清点记录必须有当年手术的巡回护士和器械护士在手术结束后当场签名确认，签名应当全名，字迹清楚，不得代签或模仿。清点确认栏在每次清点流程结束后，由两位护士分别在对应位置签名；若因急诊抢救特殊情况未能及时签名，应在手术后二十四小时内由当班人员如实补签并注明补签时间。手术医师应当在关闭体腔后核对清点结果并签名，以证实已知晓清点相符或处理经过。麻醉医师通常不要求在清点单上签名，但在清点异常情况时，麻醉医师应当在“在场人员”栏中签名。出院患者病历中的手术清点记录为客观病历公开内容，患者或家属有权查阅复印件。为了确保真实性，2026版规范要求手术清点记录单编号唯一并随同病历归档保存，不得拆分或替换。任何机打电子记录必须与纸质版本含同样内容，电子记录的手写签名不能使用统一模板代替。对于信息化设备的应用，2026版规范首次将智能清点设备辅助记录写入正式条文。各医院可以选用具备射频识别功能的整盒器械计数系统、带智能传感的纱布清点机或条形码管理的单枚缝针计数装置。在使用辅助计数系统时，不可完全取代人工双人核对，而应将系统读数作为参考，人工清点结果作为最终记录。如果发现辅助计数系统数字异常，需以人工复核结果为准，并在备注栏中注明系统异常情况。电子清点记录模板中可设置强制逻辑校验，例如当记录到某阶段数量不符时，系统自动弹窗禁止进入下一步骤；当存在未填列项目时，不予提交。这从技术上防止了记录缺项和漏项。同时，对于手工记录与电子系统同时保留的医院，两种记录必须完全一致，出现差异时以原始手写纸质记录作为法律底稿。在书写具体内容的规范性上，2026版进一步细化了金额表述。例如，器械清点不应只记录件数，还应记录重要的特定部件，如自动拉钩的拉钩叶片、螺钉、螺帽等，这些拆卸零件需单独列出名称并计数。电钻、摆锯等动力工具应记录主机、手柄、电池、钻头或锯片等可拆卸部件数量。术中使用的剥离子、脑棉片等一次性棉质物品，要求清点每一片的完整长度，对撕裂或剪开的碎片也应计数，确保所有碎片均被找回。脑棉片通常每片加有显影线，清点时应逐片捏研，确认显影线无脱落，碎片数量计算时以完整片规格计数，碎片拼凑成一片后按一片计，但须在备注栏说明。对于腔内镜手术如腹腔镜，应重点清点戳卡数量、纱条数量和使用过的钛夹等微型金属物件，手术结束取出穿刺器前需逐一确认所有鞘管和芯杆齐全，纱条不应留在胸腹腔内。此外，关于清点记录的页码管理，每一张手术清点记录单仅适用于一台手术，不得将多台手术信息记录在同一张单页上。如遇手术情况复杂，行多张清点记录页时，各页间应标注“第X页，共X页”，并且每一页均需有护士签名。手术时长超过八小时或出血量大于一定数值时，规范鼓励每隔特定时间进行额外清点，并将临时清点结果记录在备注栏，以强化过程管理。为了确保清点记录规范落实，医疗机构应当建立三级质控体系。手术护理质控小组每月对所有手术清点记录进行抽样核查，重点检查记录完整度、清点次数、签字是否齐全、异常情况处理是否及时上报。医务处将手术清点记录纳入手术