临床脑梗死病人护理业务查房

脑梗死病人护理查房学习内容必病历介绍必护理诊断及护理措施。※脑梗死的概念、病因及病理必脑梗死的临床表现及治疗要点必静脉溶栓的治疗及护理病历介绍>现病史：患者及家属诉于2月3日上午8:25左右无明显诱因出现头晕不适，伴口齿不清，伴左侧肢体麻木及活动功能障碍，无昏迷，无肢体抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁。>因头晕、口齿不清伴左侧肢体活动障碍4小时由家属急送我院急诊科治疗，查头颅CT:右侧

顶枕叶区大片状软化灶。心电图：窦性心律，正常心电图。急诊拟诊为“脑梗死”收住治

疗，给予阿替普酶进行溶栓治疗。>于当日下午14:35分转入ICU治疗，经我们科室医师会诊后，患者家属同意于2019年02月07

日转入我科室住院治疗。T:36.5℃P:74次/分R:20次/分BP:136/76mmHg

遵医嘱按神经

内科常规一级护理，病重，低盐低脂饮食，给予醒脑静、依达拉奉、白蛋白等药物治疗。入院压疮风险评估16分，跌倒坠床10分，Barthel评分25分。>既往史：既往有高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死。>个人史：无吸烟、饮酒嗜好、吸毒、精神个性正常。史：否认家族性遗传病史。>听：率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂>

神经系统：

NHISS评分：7分，

意识清楚，静脉血栓中风险。理解、定向力可，记忆力可，

言语欠流利，构音一般，粗测视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，眼球向各

方向运动到位，无眼震。角膜反射正常。双侧眼裂大小正常，左侧鼻唇沟变浅，皱额佳。

鼓气正常、露齿正常。听力正常。咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌右偏。右侧肢体肌力V

级，左侧肢体肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动

正常。专科查体视：神志清楚，口唇无紫绀，心前区无隆起。>触：心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线内0.5cm,

搏动范围未弥散，无心包摩擦音。>叩：脊柱呈生理性弯曲、活动正常各椎体无压痛及叩击痛入院诊断●大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死●高血压病

●2型糖尿病用

药

阿托伐他汀钙片丁苯酞软胶囊硫酸氢氯吡格雷片静脉用药醒脑静注射液依达拉奉注射液盐酸氨溴索注射液

泮托拉唑注射剂甘露醇注射剂人血白蛋白呋噻米注射剂口服用药辅助检查●2019-2-3

CT头颅平扫：右侧顶枕叶区大片状软化灶。辅助检查●

2019-2-4

MRA,MR头颅平扫：1、右侧额颞顶叶、右侧基底节区大面积急性

脑梗塞；2、两侧脑室旁、半卵圆多发腔隙性

缺血、梗塞灶；3、右枕顶叶软化灶；

4、双

侧颈内动脉及分支未见显示，请结合临床。9/12/2023辅助检查●

2019-2-7-CT头颅平扫及CT胸部扫描：1、右侧额颞顶枕叶及右侧基底节区大面积脑

梗死(病灶区软化灶形成)。2、支气管炎改

变。9/12/2023辅助检查·生化检查：·r谷氨酰基转移酶

34.00U/L个·

胆碱酯酶11534U/L↑·

D-二聚体1.60mg/L↑·

白细胞数目11.91×10^9

/L↑·

尿素氮8.7mmol/L↑·

促甲状腺激素7.67ulU/ml↑护理诊断相关因素1、有受伤的危险与头晕有关2、知识缺乏与缺乏脑梗死疾病的相关知识有关3、生活自理缺陷与脑梗死导致肌力下降有关4、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关5、焦虑与疾病预后有关护理问题●

护理措施：·

给病人生活物品放置健侧位或触手可及的地方。·

鼓励病人积极锻炼，家属陪同。·对患者讲解有关的成功案例，消除病人自卑心理。·

协助患者生活护理。生活自理缺陷：与脑梗死导致肌力下降有关●护理目标：

患者在出院前能自理。●

护理评价：患者出院时能够自理。·

护理目标：患者住院期间无坠床，跌倒等受伤的危险发生·

护理措施：1、对患者及家属进行关于跌倒坠床的宣教。2、指导患者及家属床头铃、厕所呼叫铃及床栏的使用方法。3

、将病人经常使用的物品放到容易拿取的地方，加床栏。4、保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。5、嘱病人服用降压药或感到头晕乏力时，不要起身活动，卧床休息，如需起床，按

照三部曲起床，并有家属陪伴。6、衣服避免穿过长、过大的衣服，穿合适防滑的鞋子。护理评价：患者目前无坠床，跌倒等受伤情况发生。9/12/2023有受伤的危险：与头晕有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关●护理目标：

患者在出院前语言表达能够。●

护理措施：·

指导患者语言功能锻炼，鼓励病人与家属沟通。·

鼓励病人说话，当病人有兴趣沟通时要耐心倾听。·鼓励家属、朋友、多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解·

讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题。●护理评价：

患者语言表达能力逐渐恢复，口齿较流利，能正常沟通。知识缺乏：与缺乏脑梗死疾病的相关知识有关

●护理目标：患者在住院期间能熟练了解脑梗死疾病相关知识。●

护理措施：·

对患者及家属进行脑梗死相关知识的宣教。·

告知病人高血压对健康的危害，指导病人自我调节，保持乐观的心情，合理饮食，多吃

新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。·

告知定期复诊，监测血压。·

口服药要按时按量服用，不能自行调节剂量或未服药.●护理评价：患者按时正确服药，饮食清淡，了解脑梗死疾病的相关知识。焦虑：与疾病预后有关●护理目标：在住院一周内消除焦虑、恐惧心理。●

护理措施：·

了解病人及其家属的思想顾虑，评估患者焦虑程度，帮助病人消除焦虑心理·加强心理护理，讲解本病的成功案例及预后效果，消除过多的刺激因素，让患者感到放

心和舒适。·鼓励患者表达自己的情绪，可听音乐、散步放松心情，用浅显易懂的语句心平气和的与

患者交流。·关心、体贴病人，给予心理护理，树立战胜疾病的信心。·告诉病人积极配合治疗的重要性，保持心情愉快。●护理评价：在住院一周时患者能表达自己的情绪，心理舒适感增强。BP:128/70mmHg患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体活动不利，深静脉血栓物理预防，

留置导尿管引流通畅，妥善固定于床旁，已行会阴护理一日二次。持续床边心电监护×24

h,

保持呼吸道通畅，持续吸氧3L/min×24h,

卧气垫床，定时协助翻身，受压处皮肤完好，留置胃管，畅，并妥善固定，定时鼻饲整蛋白型肠内营养剂，置肢体于功能位，询

问患者相关疾病健康知识及导管相关知识使用注意事项，患者及家属表示理解。测血压

每八小时一次，观察神志、瞳孔变化每四小时一次。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力Ⅲ

级，四肢肌张力正常，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动正常。患者查体T:36.6℃>P:78

次/分>R:20

次/分护士长：好的，请问责任护士有什么需要补充的护理问题吗?补充护理问题：陈倩：因为患者是长期卧床的，肢体活动能力欠佳，所以应该有深静脉血栓的危险，所以护理人员应

指导患者深静脉血栓预防的方法。护理措施：首先我们要让患者卧床休息，抬高患肢20~30

cm,

避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大；

严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物；戒烟限酒，给予高

维生素、高蛋白、低盐饮食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅；物理预防措施，可以穿

弹力袜及使用弹力绷带。护士长：这个患者确实是有深静脉血栓的危险，补充护理问题提的很好，措施得当，责任护士进一步

加强观察病人病情。概念及分类·

概念：脳便死乂称缺皿性脑卒中，中医称之为卒中或中风。是指脑部血液循环障碍，缺血

缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。在脑血管病中最常见，占60%~90%。·

分类：梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%,因而通常所说的“脑梗死”

实际上指的是脑血栓形成。·

脑栓塞

各种栓子(血流中异常的固体、液体、气

体)沿血流循环进入脑动脉·

脑血栓颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理

改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓一

微动脉脑出血栓子脑栓塞血栓脑血栓■病因·脑动脉粥样硬化·

脑动脉炎·其他胶原系统疾病、先天性血管畸

形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细

胞增多症、血液高凝状态等。脑

中

风

的

危

险

因

素

—食

用

遏多拍

素欧

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物精种自蟾退重病因—

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素物

性

脂

肪高血墅及心炭病温差语大护

胖糖

服

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控

制

不

雪不可控因素1.年

龄

(

年

龄

越

大风险越高)2.性

别

(

男

性

比

女性风险高)3.

家

族

(

有

心

脑

血管病家族史的

风险较高)控制不常病理必病理分期>1、超早期(1-6h):

部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。>2、急性期(6-24h):

缺血脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变>3、坏死期(24-48h):

大量神经细胞消失，胶质细胞变坏，中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润，

脑组织水肿。>4、软化期(3d-3w):

病变区液化变软>5、恢复期(3-4w后):坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶

→

中风囊。临床表现

●

脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其主要临床症状在发病后

数小时或1-2天达到高峰。·主观症状：头痛、头晕、头昏、眩晕、恶心呕吐、运动和(或)感觉性失语，甚至昏迷。·脑神经症状：双眼像病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如呛咳和吞咽困

难。·躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。>

早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物，重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高(收缩压>220mmhg)以免导致脑血流量不足，加重脑梗。防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。抗凝治疗：使用于进展型，出血性梗死有高血压禁用。血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用。

(亚急性2-4周)治疗要点●急性期治疗高压氧舱治疗：提供血氧供给，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢。抗血小板聚集治疗：阿司匹林、秦氯吡格雷等药物使用。脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤(依达拉奉)。

中医药治疗外科治疗血管介入治疗治疗要点●急性期治疗9/12/2023一、静脉溶栓治疗的定义静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通恢复梗死区血流灌注

减轻神经元损伤挽救缺血半暗带抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物提高对脑卒中的认识和急救意识了解超早期溶栓治疗的重要性和必要性民众要知道发病后立即就诊死亡率力争在3～4.5h治疗时间窗内溶栓降低

病残率静脉溶栓治疗的适应症·

年龄18~75岁·

发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽·

肌力3级以下或失语(6<

NIHSS>25)·

颈内动脉系统

(

TACI和PACI)

神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统

(

POCI)

即使昏迷也不必禁忌·

CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死·

正常凝血状态·

患者或家属签字同意者9/12/2023体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据颅内出血，蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常口服抗凝药，且INR>1.5;48

小时内接受过肝素治疗

(

APTT超出正常范围)血小板计数<100000/mm3,血糖<2.7mmol/L收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病妊娠不合作9/12/2023静脉溶栓治疗的禁忌症·

既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史，近3个月有头颅外伤史，近3周有胃出血或泌尿系统

出血史，近2周有大型外科手术史，近1周内有不可压迫的动脉穿刺史。·近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。········

·血管源性水肿过敏反应发热、寒战、皮疹、瘙痒、过敏性休克×

系统性出血1并发症5颅内出血2系统性出血血管再闭塞四、静脉溶栓治疗后的并发症2023牙龈出血

鼻腔出血

皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血、便血、血尿、

牙龈出血或女病人经期延长等颅内出血(脑实质血肿、出血性脑梗死)X准确描述病情、既往史、手术史2

患者、家属信任医生，积极配合3

配合抽血、建立静脉通道配合输氧、心电监护患者准备医生准备快速判断是否脑卒中确定起病时间神经系统体格检查(生命体征、

NIHSS评分)

开检验单(血常规、凝血四项、

ECG、CT单

)护士准备病情评估(意识、生命体征，注意GCS评分和呼吸道通畅)抽血、建立静脉通道输氧、心电监护协助患者行CT检查患者、家属的宣教及心理护理用药准备Rt-PA(3

小时内)重组组织型纤溶酶原激活物(

rt-PA)-----通力(规格：20mg/50mg)(药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用)用量：0.9mg/Kg/次(最高剂量不超过90mg)用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的

10%在1-2分钟内立即静脉推注，其余90%不

少于60分钟静脉滴注完毕，输注完后生理盐水

冲管用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用>

保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注(加强巡视、用输液泵控制、计算滴速)三、静脉溶栓治疗的用药注意事项溶栓治疗的护理

·密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言、溶栓效果及病情进展。监测生命体征q15min×2h

(8次),其后q30min×6h(12次),其后每小时一次×16h(