2026年急诊病历书写规范培训考试试卷试题及答案

2026年急诊病历书写规范培训考试试卷试题及答案1.急诊病历书写应当在多长时间内完成A.接诊后即刻B.接诊后2小时内C.接诊后6小时内D.接诊后12小时内参考答案：A解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》要求，急诊常规接诊病历应当由接诊医师在接诊完成后即时书写，只有抢救急危重患者未能及时书写的，才可在抢救结束后6小时内补记。2.对于急诊抢救患者，未及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时参考答案：B解析：规范明确要求，急诊抢救患者因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间以及抢救结束时间。3.急诊留观患者的留观病历，至少多长时间记录一次病情变化A.每班B.每天C.每2天D.每周参考答案：B解析：急诊留观患者病情变化快，应当根据病情变化随时记录，至少每天记录1次病情、诊疗调整情况，急危重症患者应当根据病情随时记录，每班都要更新记录。4.关于急诊就诊时间的记录，下列哪项要求是正确的A.只需要记录到日，不需要精确到时分B.应当记录到小时，不需要精确到分钟C.应当精确记录到分钟D.急诊抢救病例才需要精确到分钟参考答案：C解析：所有急诊就诊患者的接诊时间、抢救时间都要求精确到分钟，这是保障医疗安全、明确医疗责任的核心要求，无论病情轻重都需要执行该标准。5.急诊抢救危重患者时，下列哪项关于知情告知的记录要求是错误的A.应当将患者病情危重情况、告知内容、告知对象准确记录B.因患者昏迷无法告知近亲属，只需要记录病情，不需要记录告知情况C.紧急情况下无法取得患者或者近亲属意见的，应当记录相关情况，按程序报批后记录D.告知后患者或近亲属拒绝签字的，应当在病历中注明情况，并有至少2名相关医务人员见证签名参考答案：B解析：即使患者无法自主表达、无法及时联系到近亲属，也应当在病历中如实记录无法联系、无法告知的具体情况，同时记录已经启动的紧急救治措施和审批情况，不得遗漏相关记录。6.下列哪项不属于急诊病历书写时修改的正确要求A.修改时应当保留原记录清晰可辨B.修改处应当注明修改时间，修改人签名C.不得采用刮除、涂抹、粘贴等方式掩盖或者去除原书写内容D.上级医师可以直接删除下级医师书写的错误记录，不需要保留原内容参考答案：D解析：所有病历修改都需要保留原记录清晰可辨，上级医师修改下级医师记录也需要符合修改要求，不得直接删除掩盖原内容。1.急诊病历书写应当符合下列哪些基本要求A.重点突出，简明扼要B.涉及的病史、体征描述客观准确，不带有主观误导性描述C.由接诊急诊医务人员书写并签署全名，不得只签姓氏不签名字D.修改病历应当采用刮涂、粘贴方式掩盖原错误内容，保持页面整洁E.各种记录项目应当填写完整，注明书写时间参考答案：ABCE解析：急诊病历修改禁止采用刮涂、粘贴等方式掩盖原内容，修改后原内容应当清晰可辨，修改人签署姓名和时间即可，因此D选项错误。2.下列哪些情况需要在急诊病历中详细记录相关内容A.患者拒绝接受医师建议的相关检查、治疗措施的B.患者未告知医师自行离院的C.患者转往其他医院、转至其他科室治疗的D.诊疗过程中邀请其他科室医师急会诊的E.急救过程中使用的特殊麻醉药品、抢救药物的使用情况参考答案：ABCDE解析：以上所有情形都属于需要明确记录的关键医疗节点，涉及医疗安全和责任界定，必须如实详细记入急诊病历。3.关于急诊留观病历，下列说法正确的是A.留观病历应当包含患者入留观室时的病情评估、初步诊疗计划内容B.留观患者离开留观室时，医师应当书写急诊留观出院小结C.留观出院小结应当一式两份，原件交给患者本人或其近亲属，复印件由医院存档D.急诊留观病历不需要归入患者后续的住院病历档案E.留观期间所有的检查检验结果、有创操作记录都应当归入留观病历参考答案：ABCE解析：急诊留观患者后续转住院治疗的，急诊留观病历原件应当归入患者住院病历档案一并保存，因此D选项错误。4.下列关于急诊抢救记录的书写要求，正确的是A.应当记录抢救起始时间和结束时间，所有操作时间都精确到分钟B.应当记录具体的抢救措施，包括用药名称剂量、输血信息、心肺复苏操作、有创抢救操作内容等C.应当记录抢救过程中患者的病情变化、对抢救措施的反应情况D.参加抢救的所有医师、护士都不需要在抢救记录上签名，只需要主管医师签名即可E.抢救记录内容应当包括向家属告知病危情况、救治风险和知情同意的相关情况参考答案：ABCE解析：抢救记录需要由主持抢救的医师书写签名，参与抢救的医护人员信息也需要明确记录，因此D选项错误。5.关于急诊患者转诊转院的病历书写要求，下列说法正确的是A.患者需要转院治疗的，应当书写转诊记录，写明转诊原因、转诊途中的注意事项B.转诊记录应当记录转诊前患者的病情、已经采取的救治措施C.患者转院需要征得患方同意，应当将同意转院的情况记录在病历中D.如果患者病情危重，路途存在风险，应当将风险告知内容记录在病历中E.转科患者不需要在急诊病历中记录转科情况，直接由接收科室记录即可参考答案：ABCD解析：急诊患者转往院内其他科室的，也需要在急诊病历中记录转科时间、转科原因、接收科室，因此E选项错误。案例分析：患者男性，52岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:05到某三甲医院急诊科就诊，接诊医师接到分诊通知后立即查看患者，先完善心电图检查并给予处置，于10:12完成首次急诊病历书写，10:15心电图回报提示广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，查体：血压165/90mmHg，心率88次/分，指氧饱和度96%，立即予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服，皮下注射低分子肝素，通知心内科导管室启动绿色通道准备急诊PCI，10:20心内科会诊医师到达急诊科评估患者，10:30患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护提示心室颤动，接诊医师立即组织抢救，予以持续胸外按压，建立静脉通路，先后电除颤2次，予以肾上腺素静脉推注，10:38患者恢复自主心律，意识转清，11:00患者生命体征平稳，转运至导管室，整个抢救过程结束。因抢救过程紧急，接诊医师未及时书写抢救记录，结束抢救后于当日17:30补记了抢救记录，补记时未注明补记时间和抢救结束时间，仅简要记录了抢救措施，未记录向家属告知病情危重情况以及急诊PCI相关风险知情同意的内容，患者最终PCI术后康复出院，3个月后患者因出现支架内再狭窄，认为急诊科抢救记录书写不规范，未及时告知风险，提出医疗投诉。请结合上述案例，回答下列问题：1.本案例中，急诊医师的病历书写行为存在哪些不规范之处A.首次急诊病历未在接诊后即时完成，已经属于违规行为B.补记抢救记录的时间超出了规范要求的时限C.补记抢救记录未注明补记时间，也未标注补记字样D.未在抢救记录中记录向家属告知病情危重情况以及知情同意的内容E.抢救记录未精确记录各项抢救操作的实施时间，不符合规范要求参考答案：BCDE解析：对于急危重症患者，接诊医师可以先实施抢救处置，随后尽快完成首次病历书写，本案例接诊后7分钟完成首次记录，不属于违规，因此A选项错误；抢救结束时间为11:00，按照规范要求应当在6小时内补记，也就是最晚17:00完成补记，医师17:30补记，超出了时限要求，因此B选项正确；C、D、E选项描述的不规范之处均符合案例情况，因此均为正确选项。2.针对本案例，结合急诊病历书写规范，下列说法正确的是A.所有急诊抢救患者的抢救记录，未及时书写的都必须在抢救结束后6小时内据实补记B.补记的抢救记录必须明确标注抢救完成时间和补记时间C.抢救记录必须明确记录病情变化、每一项抢救措施的实施时间、操作执行人员信息D.知情