2026年病历书写规范培训考试题及答案

2026年病历书写规范培训考试题及答案一、单项选择题1.医务人员书写病历的核心根本目的是A.满足临床教学科研需求B.准确记录诊疗全过程，保障医疗质量与安全C.满足医保DRG付费检查要求D.应对潜在医疗纠纷2.普通急诊初诊病历的完成时限要求是A.接诊时即时完成B.接诊后12小时内完成C.接诊后24小时内完成D.接诊后48小时内完成3.根据我国现行病历书写规范要求，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.病历书写过程中出现错字时，下列处理方式符合规范要求的是A.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名B.用刮片刮除原错字后重新书写C.用修正液覆盖错字后重新书写D.直接删除原错字记录，不留痕迹重新书写5.合法执业医务人员书写电子病历时，符合规范要求的签名方式是A.由同事代签本人工号完成签名B.使用本人经过实名认证的电子签名签署C.仅打印病历后手写签名，无需电子签名D.无需签名，系统操作留痕即符合要求6.根据病历书写规范对主诉的要求，下列说法正确的是A.主诉必须至少包含3个及以上症状B.主诉一般不超过20个汉字C.确诊后的疾病诊断可以直接作为主诉使用D.可以使用“周身不适数月”这类笼统描述作为主诉7.病情为病危的住院患者，日常病程记录的最低记录频率是A.至少1天记录1次B.至少2天记录1次C.至少3天记录1次D.至少1周记录1次8.病情为病重的住院患者，日常病程记录的最低记录频率是A.至少1天记录1次B.至少2天记录1次C.至少3天记录1次D.至少1周记录1次9.患者接受手术治疗后，手术主管医师应当连续记录术后病程记录至少几天A.1天B.3天C.5天D.出院前1天10.交接班流程中，接班记录的完成时限要求是A.接班后8小时内完成B.接班后24小时内完成C.接班后48小时内完成D.接班后次日晨会前完成11.患者由其他科室转出到本科室，转入记录的完成时限要求是A.转入后8小时内完成B.转入后12小时内完成C.转入后24小时内完成D.转入后48小时内完成12.根据现行规范要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.1周D.2周13.根据我国医疗机构电子病历管理规范，患者出院后，完整住院病历应当在多长时间内完成归档A.3天B.7天C.15天D.30天14.下列选项中，符合规范要求的主诉是A.头痛头晕、恶心呕吐、全身无力B.发现左侧颈部肿块3天C.糖尿病5年，二甲双胍控制不佳D.胸闷气短一年，加重三天，发热咳嗽两天15.下列选项中，不属于现病史书写内容的是A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.长期烟酒嗜好与不良生活习惯D.本次发病后的诊治经过16.下列诊疗情形中，不需要签署知情同意书的是A.择期全麻下胆囊切除手术B.门诊常规体格检查C.经皮肝穿刺活检有创检查D.新药临床试验观察17.同一患者因同一疾病相隔多长时间以上到医院复诊，原则上按照初诊病历要求书写A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月18.根据DRG付费背景下现行主要诊断选择原则，下列关于主要诊断选择的说法正确的是A.主要诊断是本次住院时间最长的疾病B.主要诊断是本次住院医疗花费最高的疾病C.主要诊断是导致本次住院入院、临床主要治疗的疾病D.并发症应当优先作为主要诊断选择19.下列关于病历修改的说法，不符合规范要求的是A.修改错字后应当保留原记录清晰可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原有字迹C.电子病历修改应当保留完整的修改痕迹D.上级医师可以直接删除下级医师书写的病历记录，不留任何痕迹20.患者出院后，发现住院病案首页的主要信息填写错误需要修改，正确的修改流程是A.由原管床医师直接修改B.由病案科质控人员根据原管床医师提交的修改申请和相关证明材料，按规范程序修改并留痕C.由病区护士直接修改D.由医保管理部门人员直接修改二、多项选择题1.我国现行病历书写应当遵循的基本原则包括A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.重点突出、层次清晰D.可根据医保付费需求调整疾病诊断顺序2.下列行为中，属于病历书写明确禁止的违规行为有A.遗漏重要诊疗操作记录B.虚构患者病史和检查结果C.为规避责任篡改、销毁病历内容D.按规范要求修改错字并签名留痕3.合规的电子病历系统应当具备的核心功能包括A.医务人员操作身份实名认证B.所有操作和修改痕迹全程留痕可查C.锁定所有内容不允许任何修改D.支持病历数据导出和长期归档保存4.下列关于主诉书写的要求，说法正确的有A.主诉是患者本次就诊最痛苦的主要症状或体征，需注明持续时间B.主诉一般不超过20个汉字，特殊情况下多个症状可以适当放宽C.一般不直接将确诊疾病的诊断名称作为主诉D.多个症状应当按照发生的时间顺序排列5.住院病历中，现病史应当包含的核心内容有A.本次发病的诱因、起病时间与起病缓急B.主要症状的部位、性质、程度、持续时间和变化情况C.与主要症状相关的伴随症状，以及有鉴别意义的阴性症状D.本次发病后的诊治经过、治疗反应与检查结果6.上级医师查房记录应当包含的核心内容有A.对患者当前病情的分析和诊断意见B.对现有诊疗方案的调整意见C.下一步的诊疗计划安排D.对医护人员绩效考核的评价意见7.术前小结应当包含的核心内容有A.患者术前的病情总结与风险评估B.本次手术的手术指征C.术前准备完成情况，包括相关检查、备血、知情同意等D.拟实施的手术名称、手术方式和麻醉方式8.下列情形中，按照规范要求必须开展病例讨论的有A.诊断不明确的疑难病例B.治疗效果不佳的危重病例C.本院新开展的手术病例D.所有死亡病例9.下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的有A.知情同意书原则上由具备完全民事行为能力的患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署C.患者本人授权委托他人代为签署的，应当有书面授权委托书，由被授权人签署D.紧急抢救无法及时取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施抢救，病历中应当详细记录相关情况10.下列关于出院记录的书写要求，说法正确的有A.出院记录应当包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱六个核心部分B.出院诊断应当按照主要诊断、次要诊断、并发症、合并症的顺序排列C.出院医嘱应当明确写明出院后用药方案、休息活动要求、复诊时间与复诊指征D.有既往史的疾病不需要写入出院诊断中三、判断题1.病历书写中，对于生命体征可以用“血压正常”“体温不高”这类描述代替具体测量数值。2.上级医师审阅修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期，签署修改人员姓名，并且保证原记录内容清晰可辨。3.门诊病历只需要加盖医疗机构门诊专用章，不需要接诊医师签名。4.抢救急危重症患者时，医师下达的口头医嘱，护士应当复诵无误后方可执行，抢救结束后，医师应当在6小时内补开书面医嘱。5.患者同时患有多种疾病时，只需要写出本次住院治疗的主要诊断，不需要写出未治疗的既往疾病诊断。6.打印后的电子病历，不需要医务人员签名，直接归档即可。7.死亡病例讨论记录应当如实记录所有参加讨论人员的意见，包括不同的诊疗意见，不得只记录统一结论。8.为了简化书写，主诉可以直接用“全身不适数月”这类笼统模糊的描述。9.DRG付费背景下，主要诊断的选择标准就是本次住院医疗花费最高的疾病。10.住院病历归档完成后，不允许进行任何修改。四、案例分析题1.某三级医院心内科，管床医师张医师当日值夜班，一共收治8名新入院患者，同时负责3名抢救患者，工作负荷较大。张医师让未取得执业资格的规培研究生赵某独立完成所有新入院患者的入院记录和首次病程记录，赵某完成书写后，张医师因为忙于抢救，入院后12小时才补签名，首次病程记录也延至入院后10小时才完成。另外，张医师修改赵某书写的电子病历内容时，直接删除了赵某书写的原始内容，没有保留任何修改痕迹；修改手写记录时，用修正液涂掉错字后重新书写。请结合病历书写规范，指出本次诊疗过程中存在哪些违规行为，并说明对应的规范要求。2.患者女性，68岁，因“发现血糖升高10年，足部溃疡1个月”入院，患者既往有高血压病史15年，2型糖尿病病史10年，入院后经调控血糖、清创换药等保守治疗后，血糖控制不佳，足部溃疡加重，最终行小腿中段截肢术，术后恢复良好出院。管床医师出院书写病案首页时，因为高血压和糖尿病是既往疾病，本次住院花费最多的是手术治疗，所以将“左小腿糖尿病足溃疡”列为主要诊断，将“2型糖尿病”列为次要诊断。另外，因为患者出院后次日要办理医保报销，管床医师忙于手术，所以出院后第8天才完成出院记录，病历整理后出院后第12天才完成归档。请结合病历书写规范和DRG主要诊断选择原则，指出本次病例书写中存在哪些违规行为，并说明正确要求。参考答案一、单项选择题1.B2.A3.B4.A5.B6.B7.A8.B9.B10.B11.C12.C13.B14.B15.C16.B17.B18.C19.D20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题1.错误2.正确3.错误4.正确5.错误6.错误7.正确8.错误9.错误10.错误四、案例分析题1.本案中一共存在5项明确的违规行为，具体如下：（1）违规让未取得执业资格的人员独立书写病历。根据我国病历书写规范要求，只有取得合法执业资格的医务人员才有权独立书写病历，未取得执业资格的医学生、规培人员可以参与书写病历，但所有内容应当经过本院合法执业医师审阅、修改并签名确认，不允许未取得资质人员独立完成病历书写。本案中规培研究生赵某未取得执业资格，独立完成所有入院记录和首次病程记录，完全脱离带教医师的实时审核，不符合规范要求。（2）首次病程记录超时完成。根据规范要求，首次病程记录是患者入院后第一份核心诊疗记录，需要明确记录患者的病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，必须在患者入院后8小时内完成，保障诊疗的及时性和安全性。本案中首次病程记录延至入院后10小时才完成，超出规定时限，不符合要求。（3）医师签名超时未及时审核。根据规范要求，所有病历内容完成后，必须由负责执业的医师及时审核签名，确认病历内容的真实性和准确性，本案中管床张医师12小时才补签名，没有及时审核确认病历内容，无法保障病历内容的准确性，不符合要求。（4）电子病历修改未留痕迹。根据电子病历书写规范要求，医务人员修改电子病历内容时，必须保留完整的修改痕迹，包括修改人身份、修改时间、修改前的原始内容，任何修改都可追溯，不得直接删除原始记录掩盖修改痕迹。本案中张医师直接删除赵某书写的原始内容不留任何痕迹，违反了电子病历可追溯的管理要求，一旦发生医疗纠纷，无法证明原始诊疗过程，存在极大风险。（5）手写病历修改方式违规。根据手写病历书写规范要求，病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原内容清晰可辨，注明修改信息后签名，不得采用刮、粘、涂、修正液覆盖等方法掩盖原字迹。本案中张医师用修正液涂改错字，掩盖了原始内容，不符合规范要求。2.本案中一共存在3项违规行为，具体如下：（1）主要诊断选择错误，不符合DRG付费和病历书写规范要求。根据现行病历书写规范和DRG主要诊断选择规则，主要诊断是指导致患者本次住院入院、临床主要针对其进行治疗的疾病，当患者因为某个原发疾病的并发症住院治疗，且原发疾病是本次诊疗的核心基础疾病时，应当选择原发疾病作为主要诊断，并发症作为次要诊断。本案中患者本身因为2型糖尿病长期控制不佳，继发糖尿病足溃疡入院治疗，所有诊疗行为都是围绕控制2型糖尿病、处理并发症开展，因此应当将“2型糖尿病”列为主要诊断，“左小腿糖尿病足溃疡”列为次要诊断。管床医师仅以住院花费多少判断主要诊断，不仅不符合病历书写规范，还会导致DRG分组错误，影响医保结算的准确性，也会导致医院疾病