2026年医保知识统一考核考试题库及答案

2026年医保知识统一考核考试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据我国2024-2026年基本医疗保险制度调整要求，职工基本医疗保险门诊共济保障机制中，统筹基金对普通门诊费用报销的起付标准，原则上不超过当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的比例为？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B2.参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算时，报销政策遵循的核心规则是？A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理答案：A3.按照我国基本医疗保险制度改革规划，当前基本医疗保险基金统筹层次的推进目标是？A.县级统筹B.地市级统筹C.省级统筹D.全国统筹答案：C4.以下哪类医疗费用明确不属于基本医疗保险基金支付范围？A.参保人员在定点零售药店购买处方降压药的合规费用B.因工负伤应当纳入工伤保险支付范围的医疗费用C.参保人员在二级定点医疗机构住院产生的符合规定的费用D.纳入门诊慢特病保障范围的2型糖尿病门诊用药费用答案：B5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改医学文书、会计凭证等资料骗取医保基金支出的，最低罚款倍数是骗取金额的？A.1倍以上B.2倍以上C.3倍以上D.5倍以上答案：B6.根据职工医保门诊共济保障机制改革要求，用人单位缴纳的职工基本医疗保险费分配规则是？A.全部计入统筹基金，不再划入个人账户B.按30%比例划入个人账户，剩余计入统筹C.按50%比例划入个人账户，剩余计入统筹D.按单位缴费基数的10%划入个人账户，剩余计入统筹答案：A7.根据2025年国家医保局调整后的居民医保补助标准，2026年度城乡居民基本医疗保险人均每年财政补助最低标准不低于？A.680元B.720元C.760元D.800元答案：C8.职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容是将哪类费用纳入统筹基金报销范围？A.普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.门诊手术费用D.门诊急诊抢救费用答案：A9.DRG付费方式的全称是？A.疾病诊断相关分组付费B.按病种分值分组付费C.按项目分组付费D.按人头分组付费答案：A10.职工医保个人账户可以用于支付以下哪项合规费用？A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人员配偶美容整形手术产生的全部费用C.参保人员子女购买普通保健产品的费用D.参保人员父母购买商业医疗保险的全部费用答案：A11.按照国家医保局改革进度要求，2025年底前要实现每个统筹地区都开展哪种付费方式改革，覆盖所有符合条件的定点医疗机构？A.按项目付费B.按床日付费C.DRG/DIP按病种付费D.按人头付费答案：C12.职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括以下哪项？A.参保人员本人在定点零售药店购买合规医疗器械的费用B.参保人员配偶参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费C.参保人员子女在定点医疗机构进行健康体检的个人负担费用D.参保人员父亲购买普通滋补保健品的费用答案：D13.我国生育保险并入职工基本医疗保险后，核心待遇项目是？A.生育津贴和生育医疗费用报销B.生育产假和生育津贴C.生育医疗费用报销和产假工资D.生育补助和生育津贴答案：A14.以下哪项不是国家医保药品目录谈判准入药品的必备条件？A.临床价值显著B.价格昂贵C.医保基金可承受D.已在国内获批上市答案：B15.根据我国职工基本医疗保险政策，参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到当地最低缴费年限要求的，可享受什么待遇？A.退休后仍需每年缴纳少量医保费才可享受待遇B.退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医保待遇C.仅可享受门诊待遇，不能享受住院报销D.仅可享受个人账户，不能享受统筹报销答案：B二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得实施以下哪些骗取医保基金的行为？A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料D.按照临床诊疗规范为参保人员提供合理医药服务答案：ABC2.截至2026年，我国跨省异地就医直接结算已经覆盖的费用类型包括？A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD3.职工医保门诊共济改革后，个人账户家庭共济的覆盖人员包括？A.参保人本人B.参保人的配偶C.参保人的子女D.参保人的父母答案：ABCD4.根据《中华人民共和国社会保险法》，以下哪些医疗费用明确不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD5.关于城乡居民基本医疗保险参保缴费政策，下列说法正确的有？A.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式B.特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体参保，政府给予全额或部分缴费补贴C.新生儿出生后90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇D.错过参保缴费期的城乡居民一律不能补缴，只能等待下一年度参保答案：ABC6.医保基金飞行检查中，常用的合规检查手段包括？A.调取定点医药机构的纸质病历、电子处方、财务会计凭证B.筛查分析医保结算大数据，比对异常就诊结算数据C.询问参保人员、医药机构工作人员核实相关情况D.核查定点医药机构药品、医用耗材进销存数据答案：ABCD7.定点医药机构应当履行的医保管理义务包括？A.建立医疗保障基金使用内部管理制度，配备专人负责医保管理B.定期组织医护人员、工作人员参加医保政策和服务规范培训C.按照要求及时、准确上传医保服务相关诊疗和结算信息D.主动向参保人员出具医疗费用单据和费用明细清单答案：ABCD8.关于DIP按病种分值付费改革，下列说法正确的有？A.DIP全称是按病种分值付费，是基于大数据的病种分组付费方式B.DIP付费改革可以倒逼医疗机构规范诊疗行为，控制不合理费用增长C.DIP付费改革符合我国医保基金精细化管理的发展方向D.DIP付费一定会引导医疗机构减少必要诊疗，降低服务质量答案：ABC9.城市定制型商业医疗保险（惠民保）和基本医疗保险的区别，下列说法正确的有？A.职工基本医疗保险是强制参保，居民基本医疗保险是自愿参保，惠民保一律为自愿参保B.基本医疗保险保障范围由国家统一规定，保障稳定，惠民保由地方结合实际定制保障责任C.基本医疗保险保费较低，覆盖绝大多数合规医疗费用，惠民保保费较低，主要保障医保目录内外的个人自付高额费用D.基本医疗保险设置起付线、报销比例和封顶线，惠民保不设置起付线和封顶线答案：ABC10.关于医保电子凭证，下列说法正确的有？A.医保电子凭证是由国家医保信息平台统一签发的全国统一医保身份凭证B.医保电子凭证可以用于看病挂号、住院结算、定点药店购药、办理医保备案C.医保电子凭证全国通用，跨区域互认，支持异地就医使用D.医保电子凭证和实体医保卡不能同时使用，激活电子凭证后实体卡自动失效答案：ABCD11.纳入基本医疗保险基金支付范围的药品、医用耗材，应当符合的基本要求包括？A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.方便可及答案：ABCD12.国家组织药品集中带量采购的核心目标包括？A.挤出药品价格水分，降低药品虚高价格B.减轻参保群众用药负担，提高用药质量C.推动医药企业转型创新，促进医药产业高质量发展D.稳定药品供应，保障群众用药可及性答案：ABCD13.下列行为中，属于医保部门重点打击的欺诈骗保行为有？A.医疗机构诱导不符合住院指征的参保人员住院B.定点零售药店刷医保卡套取现金，违规销售非医疗商品C.个人冒用他人医保卡住院就医，报销医疗费用D.定点医药机构留存参保人员医保卡违规结算，套取基金答案：ABCD14.关于职工基本医疗保险最低缴费年限，下列说法正确的有？A.最低缴费年限由各统筹地区结合本地实际情况确定B.大部分地区要求男性累计缴费年限满25年-30年C.大部分地区要求女性累计缴费年限满20年-25年D.达到法定退休年龄时累计缴费未达到最低年限的，可以补缴至最低年限后享受退休医保待遇答案：ABCD15.当前提升医保公共服务能力的重点措施包括？A.全面推广医保电子凭证，实现就医购药医保服务“一码通办”B.持续推进异地就医直接结算，实现更多服务“跨省通办”C.推行“互联网+医保”服务，实现线上参保备案、线上结算D.简化办事流程，压缩办理时限，推行“一网通办”“不见面办理”答案：ABCD三、判断题（正确打√，错误打×）1.职工基本医疗保险中，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户。（）答案：√2.参保人员在非定点医疗机构就医发生的所有医疗费用，都不能纳入医保报销。（）答案：×3.当前我国异地就医直接结算政策要求，所有参保人员跨省异地就医必须提前办理备案才能享受直接结算待遇。（）答案：×（目前多地已推行取消事前备案，实现“就医地直接结算”）4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人冒用他人医保卡就医购药，造成医保基金损失的，可处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）答案：√5.当前我国城乡居民基本医疗保险普遍设立个人账户，结余可以结转下一年使用，还可以继承。（）答案：×（目前绝大多数地区已经取消城乡居民医保个人账户，调整为门诊统筹保障）6.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√7.定点医药机构只要和医保经办机构签订了服务协议，就不会被解除服务协议。（）答案：×（严重违规的定点医药机构会被解除服务协议）8.门诊慢特病的统筹报销比例通常高于普通门诊的报销比例，属于政策倾斜保障范围。（）答案：√9.目前我国生育保险已经全面并入职工基本医疗保险，两项保险统一征缴，统筹层次一致，待遇不变。（）答案：√10.同一参保人员同一年度内多次住院的，多数地区政策规定统筹基金起付线标准逐次降低，部分地区第三次及以后住院不设起付线。（）答案：√四、案例分析题案例1：某市二级定点医院2025年医保飞行检查中被发现存在以下违规行为：1.将12名不符合住院指征的门诊高血压患者收治住院，涉及医保基金支出11.2万元；2.将参保人员自费的美容整形项目串换为皮肤科抗炎治疗等医保目录内项目结算，涉及基金支出9.3万元；3.超出药品说明书适应症违规使用医保目录内药品结算，涉及基金支出2.8万元。问题1：该医院的行为属于什么性质？问题2：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，应当对该医院作出哪些处罚？答案：问题1：该医院的行为属于违法违规骗取医疗保障基金支出的行为，其中违规收治不符合指征的患者住院属于挂床住院违规，串换项目属于明确禁止的欺诈骗保行为，超适应症用药违规结算也属于违反医保协议和监管规定的基金违规使用行为。问题2：具体处罚包括：1.责令退回所有违规骗取的医保基金，合计11.2+9.3+2.8=23.3万元；2.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即最低46.6万元、最高116.5万元的罚款；3.可责令该医院暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，情节严重的解除定点服务协议；4.对直接负责的主管人员和直接责任人处1万元以上2万元以下的罚款，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。案例2：退休职工李某，户籍地为A省丙市，长期随子女在B省丁市居住，2025年11月确诊结肠癌，需要在丁市某三甲医院住院手术治疗，李某正常缴纳职工医保至退休，退休后累计缴费满足当地最低年限要求，同时购买了丙市定制惠民保。问题1：李某在丁市住院可以享受什么医保待遇，需要办理哪些手续？问题2：李某住院总费用15万元，其中医保目录内费用12万元，目录外自费费用3万元；丙市职工医保政策：住院起付线1500元，政策范围内报销比例85%，统筹封顶线30万元；惠民保政策：医保目录内个人自付超过1万元的部分报销80%，目录外自费超过2万元的部分报销60%，请计算基本医保报销额、惠民保报销额和个人总负担额。答案：问题1：李某可以享受跨省异地就医住院直接结算待遇，当前政策下，李某可以通过国家医保服务平台APP、线下经办窗口等办理异地就医备案，部分地区无需备案即可直接结算；结算规则执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，即报销范围执行丁市医保目录标准，报销比例、起付线、封顶线执行丙市职工医保政策，李某出院时只需支付个人负担部分，无需回丙市手工报销。问题2：计算过程