2026 ESC心力衰竭管理指南解读

2026/09/082026ESC心力衰竭管理指南解读内容导览01指南总览发布背景、核心导向与更新全景02定义重构分类简化、分期体系与术语革新03治疗升级FMT/AMT/GDIT体系与药物四大变革04诊断预防多参数诊断与防线前移策略05器械预后器械介入更新与改善-缓解-康复体系06临床落地全程管理路径与临床实践启示指南总览01时隔五年的系统性修订012026年8月28日·德国慕尼黑ESC年会重磅发布新版心衰管理指南，同步刊载于《EuropeanHeartJournal》距2021版指南五年距2023年聚焦更新三年自2021版以来的首次全面系统修订，并非局部更新发布会由联合主席

LarsKøber

教授与

MariannaAdamo

副教授共同主持患病率攀升的疾病负担1%~3%心衰成人患病率随年龄增长显著升高60%以下确诊后5年生存率预后差于多种常见肿瘤↑快速攀升人口老龄化加剧疾病负担仍在快速攀升患病率随年龄增长显著升高预后差于多种常见肿瘤人口老龄化加剧，疾病负担仍在快速攀升消耗大量医疗资源这一严峻现实，构成了本次指南全面修订的底层动因核心导向一：预防前移心衰的预防以及尽早启动治疗，是2026版指南最核心的要点预防，从关口前移开始2026版指南首次系统纳入心衰分期框架，将防线前移至无症状阶段与前心衰干预权威锚点指南工作组主席

LarsKøber

教授明确强调预防的重要性防线前移路径首次系统纳入心衰分期框架将防线前移至无症状阶段从A期到B期从A期高危人群管理，到B期前心衰干预，全程覆盖理念转变由被动治疗转向主动预防、关口前移核心导向二：早期干预糖尿病危险因素可干预·可防控高血压危险因素可干预·可防控肥胖危险因素可干预·可防控吸烟危险因素可干预·可防控更新全景：四大维度革新四大维度环环相扣，共同构成全新的心衰管理框架分类革新核心举措废除

HFmrEF分类变化心衰表型由三分类简化为两分类分期革新核心举措首次正式采纳分期框架A~D期全病程分期框架诊断革新核心举措多参数综合评估关键依据利钠肽采用年龄分层切点治疗革新核心举措FMT/AMT/GDIT

三层体系体系演变取代传统GDMT五大模块解读结构模块一新定义与分类重写心衰分类体系模块二预防与诊断防线前移与精准识别模块三慢性心衰治疗基础、附加与器械协同模块四失代偿与晚期心衰急性期与终末期管理模块五合并症与特殊情况共病与特殊人群处理新旧指南关键对比维度2021版2026版表型分类三类（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）两类（HFrEF/HFpEF）分期体系未系统纳入A~D期全病程分期急性心衰沿用旧称更名为失代偿性心衰治疗术语GDMTFMT/AMT/GDIT核心理念按LVEF分层跨LVEF基础治疗2026版指南是一次范式转移，五大维度全面重构心衰诊疗框架五大高频误区速查误常见误区误区一看到LVEF正常，就排除心衰误区二BNP正常，就排除心衰误区三LVEF改善后即可停药误区四袢利尿剂需终身固定剂量误区五慢性肾脏病需延迟启动药物治疗正临床正解正解一HFpEF患者EF正常仍可能患有心衰正解二肥胖等患者BNP可假性正常正解三改善不等于痊愈，必须维持治疗正解四应按照容量状态动态调整正解五CKD不应成为延迟起始治疗的理由定义重构02分类革新：三分类到两分类2021版：三分类旧版HFrEFLVEF≤40%HFmrEFLVEF41%~49%HFpEFLVEF≥50%2026版：两分类新版HFrEFLVEF<50%HFpEFLVEF≥50%HFmrEF正式废除VSHFrEF新定义拆解LVEF<50%伴心衰症状和/或体征纳入人群扩大2项阈值整体上移相比2021版（LVEF≤40%），纳入原HFmrEF患者覆盖范围扩大更多收缩功能轻度受损患者纳入规范管理临床实践要点2项治疗证据充分可采用与既往HFrEF一致的证据充分方案动态监测需重视LVEF动态变化，而非单次测量HFpEF新定义拆解症状之外必须有结构与标志物支撑定义：LVEF≥50%伴心衰症状和/或体征结构异常超声心动图提示左室舒张功能障碍或左室充盈压升高标志物升高利钠肽水平升高支持诊断多参数综合避免单纯依赖LVEF造成漏诊为何废除HFmrEF？LVEF41%~49%的“中间地带”，与HFrEF同源同疗病理生理相近LVEF41%~49%患者收缩功能已受损，机制更接近HFrEF工作组联合主席Adamo教授明确表示：这部分患者与HFrEF有着相似的病理生理机制，决定简化分类A~D期全病程分期框架A期心衰风险期有危险因素，无结构改变，无症状危险因素存在，心脏尚无结构改变，亦无症状表现。B期前心衰期无症状，已有结构/功能异常仍无显性症状，但结构/功能已异常，属早期预警阶段。C期症状性心衰期有症状体征，按LVEF分两类已出现症状体征，临床按LVEF区分两种亚型。D期晚期心衰期药物器械难控制，反复事件药物器械难控制，易反复发生事件，为终末期阶段。A期与B期：防线的关键B期是心衰防治的黄金干预窗口，此时启动治疗可延缓进展A期（风险期）存在心衰危险因素无心脏结构改变无心衰症状体征B期（前心衰期）无心衰症状已出现心脏结构或功能异常或利钠肽、肌钙蛋白持续升高C期与D期：症状与终末期呈现症状期与晚期特征，核心判断：分期决定治疗强度与手段C期与D期，是症状显现到终末管理的分水岭——分期决定治疗强度与手段。C期（症状性心衰）存在心衰相关症状或体征依据LVEF再分为HFrEF与HFpEF两类药物治疗的主战场，FMT全程覆盖D期（晚期心衰）经最优药物与器械治疗后仍存在严重症状运动耐量显著下降、反复心衰事件需综合评估器械介入、心脏移植等更高级手段分期并非单向，患者可在各期之间动态波动失代偿性心衰替代急性心衰术语更名旧称新称定义急性心衰失代偿性心衰（DHF）心衰症状和/或体征急性或渐进加重，严重程度需要紧急医疗处置——既包括原有心衰的恶化，也包括疾病的首发表现（新发心衰）更名逻辑新命名更贴合疾病渐进式进展的真实病理过程从「急性」到「失代偿」，体现了对心衰病程动态本质的深刻认识两个全新疾病概念两个概念推动临床从「只看EF」转向

病因学驱动

的精准分型心律失常相关性心衰心律失常作为心衰的主要驱动因素传导异常相关性心衰房室传导或室内传导异常导致的心衰对这类患者，纠正心律失常或传导异常可能带来显著获益概念更新与器械介入（起搏、消融）决策直接相关定义重构的临床意义新定义改变诊疗起点，三方面重塑临床实践诊断起点前移B期患者被纳入干预视野，防线提前诊断用药指征清晰两分类与FMT方案一一对应，治疗方案更简洁用药随访策略更新重视LVEF动态变化与结构恢复评估随访定义重构不仅是术语调整，更是临床思维方式的一次整体升级治疗升级03治疗体系重构总览摒弃传统

GDMT

这一模糊概念，引入三层动态治疗分类体系FMT基石基石治疗AMT补充补充治疗GDIT器械覆盖器械与介入金字塔·自下而上为基石至器械介入体系动态性随新证据涌现，药物可在层级间流动无需等待指南整体更新，即可完成单药定位调整FMT：基础药物治疗FMT构成因LVEF而异FMT应尽早启动、足量滴定、长期维持——Ⅰ类推荐，改善预后的基石Ⅰ类推荐HFrEFβ受体阻滞剂ACEI/ARNI/ARBMRASGLT2i四类药物HFpEFMRASGLT2i两类药物AMT：附加药物治疗除FMT外的其他推荐级别药物三类AMT情形Ⅱa/Ⅱb类推荐包括所有Ⅱa/Ⅱb类推荐药物症状/生活质量获益包括仅对症状或生活质量有确切疗效的Ⅰ类推荐药物特定亚组/表型包括针对特定患者亚组或心衰表型具有Ⅰ类推荐的药物个体化选用AMT的个体化属性更强，需结合患者特征精准选用GDIT：指南导向介入治疗定义：涵盖所有具有指南推荐的心脏植入式电子装置与介入治疗GDIT的引入，首次将器械与药物纳入统一的指南推荐框架，器械也是治疗基石起搏器2类起搏器植入式除颤器（ICD）心脏再同步化治疗（CRT）心脏再同步化治疗（CRT）经导管介入治疗2类经导管缘对缘修复（TEER）经导管主动脉瓣植入（TAVI）SGLT2i：全人群基础用药证据等级最高Ⅰ类A级推荐地位可类比当年的β受体阻滞剂，已成本版标配药物覆盖人群与用药覆盖无论

HFrEF

还是

HFpEF，所有有症状心衰患者均推荐使用代表药物达格列净、恩格列净为主要代表药物启动时机失代偿性心衰患者经初始稳定后，住院期间即可启动MRA：首次全谱Ⅰ类推荐纵览：旧推荐vs新推荐旧推荐MRA仅在

HFrEF

中获得Ⅰ类推荐，HFpEF证据不足→新推荐2026版明确MRA在

所有有症状心衰患者

中推荐使用，与LVEF无关选择策略HFrEF患者优先使用

甾体类MRA（螺内酯、依普利酮）HFpEF患者甾体类或

非甾体类MRA（如非奈利酮）均可使用需关注

慢性肾脏病及高钾血症，若因不良反应暂停，应尽早恢复非奈利酮：双重ⅠA推荐非奈利酮成为首个同时获得ESC心衰指南双重ⅠA类推荐的非甾体类MRA双重推荐路径延续2023版患者心衰预防ⅠA类新增2026版HFpEF治疗ⅠA类从心衰预防到治疗，非奈利酮实现全病程覆盖HFrEF四联基础方案FMT四联组成β受体阻滞剂ACEI/ARNI/ARBMRASGLT2i启动策略确诊即启动小剂量联合起始，避免序贯滴定延误每1~2周逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量慢性肾脏病不应成为延迟起始治疗的理由HFpEF基础方案HFpEF的FMT仅包括MRA与SGLT2i两类HFpEF基础方案：基础两药（MRA+SGLT2i）加个体化附加药物MRA+SGLT2i+附加药物获益驱动SGLT2i在HFpEF中的获益主要由减少心衰住院驱动。附加推荐ARNI/ACEI/ARB在HFpEF中仅为Ⅱb类推荐。肥胖患者合并肥胖的HFpEF患者，可考虑GLP-1受体激动剂。治疗重心基础两药加个体化附加药物。肥胖HFpEF的靶向用药新指南推荐：合并肥胖的HFpEF患者应考虑GLP-1受体激动剂Ⅱa类，B级证据司美格鲁肽替尔泊肽机制契合减重可改善心脏负荷与代谢状态临床意义为既往缺乏有效手段的肥胖HFpEF患者提供了新选择洋地黄与袢利尿剂的调整洋地黄类推荐等级上调为

Ⅱa类用于优化FMT后仍有症状的HFrEF，降低心衰住院风险代表药物：地高辛、洋地黄毒苷袢利尿剂不再作为固定终身剂量给药应按容量状态动态调整，避免过度使用与容量失衡滴定策略与随访节点滴定节奏决定疗效兑现，小剂量、快节奏、多联动是贯穿始终的启动原则滴定节奏01启动启动原则小剂量、快节奏、多联动02评估评估频率至少每两周评估一次，不宜拖延03目标目标把握目标剂量与最大耐受剂量并重，个体化调整随访监测要点常规评估血压、心率、肾功能、电解质、容量状态重点监测MRA使用中关注

血钾

与肾功能改善不等于停药即使患者症状消失、LVEF得到改善，仍需长期维持FMT指南明确强调射血分数改善不应成为停药依据停药风险心衰迅速复发停药可能导致心衰迅速复发，甚至恶化长期维持前提预后获益的前提长期维持是FMT发挥预后获益的前提治疗理念的三重转变三大转变共同指向：让更多患者在更早阶段获得充分治疗转变路径从按LVEF分层→跨LVEF基础治疗SGLT2i与MRA全谱覆盖从序贯滴定→快速联合起始确诊即启，同步推进从固定方案→动态调整FMT/AMT随证据流动，利尿剂随容量调整治疗演进从按LVEF分层→跨LVEF基础治疗SGLT2i与MRA全谱覆盖从序贯滴定→快速联合起始确诊即启，同步推进从固定方案→动态调整FMT/AMT随证据流动，利尿剂随容量调整诊断预防04诊断策略升级总览新版指南诊断理念实现根本转变：由「单指标判断」转向多参数确证利钠肽利钠肽在诊断中的地位进一步提升综合运用影像学与实验室检查综合运用多参数评估多参数综合评估，减少对

LVEF

单一指标的过度依赖精准诊断针对特殊病因引入精准诊断路径利钠肽年龄分层切点利钠肽诊断切点需年龄分层，而非一刀切首选指标BNP与NT-proBNP仍是诊断及排除心衰的首选指标高龄上调75岁以上人群的诊断切点显著上调避免误判分层可避免将高龄患者正常生理性升高误判为病态综合判断单一正常BNP并不能绝对排除心衰，需结合其他证据综合判断BNPNT-proBNP75岁以上尿白蛋白肌酐比值常规筛查心肾共管·新增筛查常规筛查筛查目的早期识别心肾共病患者，心肾综合征在临床中极为常见治疗优化UACR异常者可优先考虑具有肾脏保护作用的药物，如非奈利酮管理理念体现指南「以患者为中心」的多器官管理理念所有心衰患者应常规检测尿白蛋白与肌酐比值（UACR）HFpEF诊断的客观证据HFpEF诊断除症状体征外，必须具备客观证据超声心动图显示

舒张功能异常

或

充盈压升高需有

利钠肽水平升高

支持避免将「EF正常」误判为「无心衰」疑似患者应完善

超声与利钠肽联合评估特殊病因精准诊断路径病因学诊断正从经验判断走向精准识别心肌病心脏磁共振可识别

纤维化

与病因精准识别心脏淀粉样变DPD/PYP/HMDP

骨闪烁显像可明确诊断明确诊断遗传性心肌病结合

基因检测

进行精准分型精准分型预防策略：血压控制<130mmHg收缩压控制目标核心目标以更严格阈值作为血压管理的统一基准，贯穿心衰防控全程。防控要点严格血压管理可显著降低心衰发生风险。高血压是心衰最重要的可干预危险因素之一。血压管理需贯穿A期至C期全程。目标阈值下移，体现预防前移的坚定导向。预防策略：共病用药心衰预防已前移至代谢性疾病管理阶段SGLT2i延续推荐适用人群合并CKD或心血管疾病的2型糖尿病患者获益明确的心衰预防获益GLP-1受体激动剂

新增推荐适用人群合并心血管危险因素的2型糖尿病患者获益明确的心衰预防获益同时兼顾血糖与心血管获益B期患者的预防性用药B期用药的核心意义：阻断疾病进展，而非等待症状出现无症状期即应启动药物干预，在症状出现前阻断疾病进展ACEI/ARB适用于结构或功能异常的无症状患者β受体阻滞剂适用于心梗后等特定情形依普利酮对应不同射血分数区间及心梗后合并糖尿病等情形器械预后05器械介入更新总览ICD/CRT适应证结合病因、QRS时限、LVEF给出更清晰推荐TEER经导管缘对缘修复适应证显著升级传导系统起搏因证据不足暂不给予正式推荐器械治疗与GDIT接轨决策依据更加明确CRT适应证细化对以下特征的HFrEF患者，CRT仍为Ⅰ类推荐适应证四要素窦性心律维持自身窦房结节律LBBB左束支传导阻滞QRS≥150ms宽QRS时限显著延长LVEF≤35%左室射血分数重度降低临床要点同时关注右室起搏诱发心衰后的升级处理精准筛选是CRT获益最大化的前提TEER升级为Ⅰ类推荐适用人群优化FMT后仍存在严重继发性二尖瓣反流血流动力学要求血流动力学稳定的HFrEF患者升级意义为药物难治的继发性二尖瓣反流患者提供明确介入选择体系定位TEER与药物治疗、器械治疗共同构成GDIT体系传导系统起搏暂不推荐暂不推荐

传导系统起搏，其包括

希氏束起搏

与

左束支区域起搏证据评价3项缺少硬终点RCT尚缺少以硬终点为主要结局的随机对照试验证据与推荐严格对应指南在证据与推荐之间保持了严格的对应关系待证据出现动态更新待高质量RCT证据出现后，推荐可能动态更新严谨审慎证据不足则不盲目推荐硬终点RCT缺失当前缺乏以硬终点为主要结局的随机对照试验严格证据对应指南在证据与推荐之间保持严格对应关系动态更新机制待高质量RCT证据出现后推荐将动态更新改善-缓解-康复三级概念三级概念的临床意义：明确区分指标改善与真正恢复。绝大多数患者终其一生处于「缓解」阶段，而非结构康复。三级概念核心：明确区分指标改善与真正恢复，绝大多数患者终其一生处于「缓解」阶段而非结构康复01第一级改善单纯射血分数等指标的改善02第二级缓解症状的暂时稳定，疾病未除根，仍可能复发03第三级康复结构、利钠肽与症状的全面恢复LVEF改善不等于痊愈LVEF改善绝不等于痊愈，更不等于可以停药长期维持治疗是所有LVEF改善患者的铁律结构损伤不可逆心衰的本质是心脏发生了结构性改变，结构损伤难以逆转停药风险高即使指标达标，停药后复发甚至猝死风险依然存在FMT是支撑FMT药物是维持心功能稳定的「支撑」，撤除将致崩溃心衰病程的单向性越早识别、越早干预，预后越好——这为「预防前移」提供了最有力的病理学依据。一旦心脏出现结构性改变，便无法彻底退回最初的健康状态。阶段一正常期可动态波动心衰患者可以在正常期与缓解期之间动态波动阶段二缓解期不可逆单向病程轨迹中不存在任何指回早期低风险阶段的通路器械预后临床要点器械决策严格把握

CRT、ICD、TEER

适应证组合，不扩大不盲投传导系统起搏暂缓常规使用，等待证据成熟预后评估随访中区分「改善」「缓解」与「康复」，如实告知预后将

LVEF改善

患者纳入长期规范管理，杜绝随意停药