经皮肾镜取石术技术指南（2024版）

经皮肾镜取石术技术指南（2024版）一、适应证与禁忌证（一）适应证1.直径≥2cm的肾结石，尤其是位于下盏的直径≥1cm肾结石；2.完全性或不完全性鹿角形肾结石；3.体外冲击波碎石术（ESWL）失败、残留复发的肾结石，ESWL定位困难的肾结石（如透X线结石、肥胖患者结石）；4.输尿管上段L4椎体水平以上、直径≥1.5cm的输尿管结石，或合并同侧肾结石，ESWL、输尿管镜治疗失败的输尿管上段结石；5.合并肾盏憩室、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要同期处理的肾结石；6.解剖异常肾结石：马蹄肾、异位肾、融合肾、肾旋转不良等合并的肾结石；7.移植肾肾结石，孤立肾肾结石合并梗阻需要引流取石者。（二）禁忌证1.绝对禁忌证①未纠正的全身出血性疾病：国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板计数＜50×10^9/L，未予纠正者；②严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术操作者；③肾脏或肾周急性感染未得到有效控制，脓肾未先行引流者。2.相对禁忌证①未控制的糖尿病、高血压，围术期指标未达标者；②妊娠合并肾结石；③严重脊柱畸形、过度肥胖无法耐受摆位，穿刺路径无法建立者；④肿瘤晚期恶病质，预期生存期不足1年者。二、术前评估与术前准备（一）影像学评估1.首选检查：泌尿系CT平扫+三维重建（CTU），诊断准确率达98.7%，可清晰显示结石大小、数量、位置、肾集合系统解剖结构、肾盏颈宽窄、肾脏与毗邻脏器关系，精准测量皮肤穿刺点到目标结石/集合系统的距离，预测通道建立难度。当皮肤到集合系统距离＞10cm时，定义为通道建立高风险，需提前准备长穿刺针、长扩张器械。2.常规检查：泌尿系超声，可术前初步评估结石、肾积水情况，用于术中穿刺引导，无辐射优势明显。腹部平片（KUB），用于术后结石残留对照，了解结石透X线属性。3.选择性检查：核素肾动态显像（ECT），用于孤立肾、双侧上尿路结石、慢性肾功能不全患者评估分肾功能，患肾GFR＜10ml/min时需评估患肾保留价值，准确率达92%。静脉尿路造影（IVU），仅用于肾功能正常、需要明确集合系统整体形态的患者，目前已逐渐被CTU替代。（二）实验室与全身评估术前常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、尿常规、尿细菌培养+药敏试验。研究显示，术前尿培养阳性患者术后脓毒血症发生率是阴性患者的7.9倍，因此尿培养阳性者需根据药敏结果予敏感抗生素治疗3~7天，连续两次尿培养转阴后方可安排手术。合并高血压、糖尿病者，术前需将收缩压控制在＜140/90mmHg，空腹血糖控制在＜8mmol/L。（三）术前准备1.围术期抗凝药物管理：按照2023ACC/AHA围术期抗凝指南推荐：①华法林：术前停用5天，复查INR＜1.5后方可手术；②新型口服抗凝药（NOACs）：肾功能正常（CrCl＞50ml/min）术前停用2天，肾功能不全（CrCl30~50ml/min）术前停用3天，CrCl＜30ml/min停药5天；③氯吡格雷：术前停用7天，替格瑞洛停用5天；④阿司匹林：心血管事件低危患者术前停用5天，高危患者可不停用，或采用低分子肝素桥接治疗。2.常规术前准备：术前1天常规备皮，预防性抗生素术前30~60分钟静脉输注，选择覆盖革兰阴性杆菌的二代头孢或氟喹诺酮类，根据肾功能调整剂量。术前常规留置输尿管导管，目的是制造人工肾积水、术中逆行注水辅助穿刺定位，研究显示预置输尿管导管可将一期穿刺成功率从74.8%提升至91.5%，尤其适用于无积水肾结石。对部分无法耐受置管、麻醉时间短的患者，也可术中逆行置管。三、操作技术规范（一）手术体位选择目前常用体位包括俯卧位、斜仰卧位、侧卧位三种：1.俯卧位：为传统标准体位，优点是穿刺操作空间大，肾脏移动度小，适合复杂鹿角形结石、多通道PCNL，缺点是对胸腹压迫，可导致膈肌上抬、回心血量减少，约8%患者出现心动过缓，5%患者出现低血压，肥胖、心肺功能差患者不耐受。2.斜仰卧位：为目前临床推广体位，2024年国内PCNL开展统计显示斜仰卧位占比已达45.2%，优点是无需术中翻身，对心肺压迫小，可同期联合逆行输尿管软镜处理残石，适合肥胖、心肺功能差、需要联合治疗的患者，并发症发生率比俯卧位低2.1%。3.侧卧位：适合严重脊柱畸形无法俯卧/仰卧、肺气肿的患者，临床应用占比约5%。（二）穿刺定位与穿刺技术1.引导方式：目前推荐超声引导为首选引导方式，临床应用占比达82%，优点为无辐射、可实时显示穿刺路径上的血管、脏器，实时监测进针深度，避免副损伤，有经验术者一期穿刺成功率达92%~96%；X线引导适合复杂多发结石、多通道PCNL，可显示整体结石轮廓，超声引导联合X线定位用于复杂解剖异常结石，成功率可达97%以上。近年AI辅助穿刺导航系统逐步应用于临床，可自动规划最优穿刺路径，初学者穿刺成功率提升15%以上。2.穿刺点选择原则：遵循“最短路径、避开血管、就近取石”原则：①优先选择中盏后组肾盏穿刺：后组肾盏距皮肤更近，肾实质血管分布少，中盏穿刺可一期处理肾盂、上盏、下盏超过80%的结石，减少多通道需求；②上盏穿刺仅用于单纯上盏结石、需要处理输尿管上段结石、单通道无法到达的多发上盏结石；③穿刺点尽量选择第12肋下，避免第11肋间以上穿刺，减少胸膜损伤风险；④穿刺点避开肋骨，避免肋骨骨折、出血风险。3.穿刺操作要点：穿刺针进针过程中保持针尖在超声影像实时显示下，进针至目标结石表面或集合系统，拔出针芯见尿液流出提示穿刺成功。对于无积水肾结石，通过预置输尿管导管逆行注入生理盐水制造人工肾积水，扩张集合系统后再穿刺，可显著提升成功率。穿刺深度控制为超过目标集合系统不超过0.5cm，避免穿通对侧肾实质造成损伤。（三）通道建立与扩张穿刺成功后，留置安全导丝，导丝需留置至输尿管或对侧肾盏，避免脱出。目前扩张方式包括递进扩张与一步扩张两种：递进扩张从8F开始逐步扩张至预定通道，适合初学者学习掌握；一步扩张一次性扩张至预定通道，手术时间短，出血风险低，为目前主流扩张方式。通道大小选择根据结石大小、肾功能情况个体化选择：①标准通道：24F~26F，适合直径＞2cm结石、鹿角形结石，一期清石率达85%~90%，取石速度快；②微通道：14F~20F，适合直径1~2cm结石、孤立肾、肾功能不全、出血高风险患者，出血发生率较标准通道低2.8%，一期清石率为76%~82%；③超微通道：≤12F，适合直径＜1.5cm肾结石，术后疼痛轻，恢复快，清石率达80%以上，多用于门诊或日间手术。扩张注意事项：扩张过程中保持导丝固定，拉力均匀，扩张深度不超过穿刺深度1cm，避免扩张过深损伤对侧肾实质。多通道PCNL推荐控制通道数量在3个以内，研究显示超过3个通道术后大出血风险升高3.2倍，对于残留小结石优先选择二期处理或辅助ESWL/输尿管软镜。（四）碎石取石操作目前碎石设备首选钬激光，临床应用占比达91%，可粉碎所有成分结石（包括一水草酸钙、胱氨酸等硬结石），可同期处理肾盏颈狭窄、UPJO、憩室颈切开，常规参数设置为能量1~2J、频率10~20Hz、功率20~40W，大体积结石可设置功率30~60W加快碎石。超声碎石适合大体积鹿角形结石，可一边碎石一边负压吸引，取石速度快，缺点是无法粉碎高硬度结石。气压弹道碎石成本低，但组织损伤大，目前仅用于基层医院低硬度结石。碎石取石原则：将结石粉碎为直径＜1cm的碎块，用取石钳取出或负压吸出，避免过度冲洗导致肾盂压力过高。碎石完成后，本指南推荐常规使用软性肾镜或逆行输尿管软镜常规探查所有肾盏，可将残留结石检出率提升18%，降低术后残石率。对于单通道无法到达的肾盏结石，可建立辅助通道或二期处理，不强行操作增加损伤风险。（五）止血与引流碎石完成后，常规探查集合系统，明确出血点，小出血点可采用钬激光低功率凝固止血，大的出血点可电凝止血。引流方式选择：①常规留置肾造瘘管：适合复杂结石、出血多、残石需要二期处理、尿外渗风险高的患者，常规留置14F~16F肾造瘘管，固定稳妥；②选择性无管化PCNL：严格掌握指征，符合结石取尽、无明显出血、无尿外渗、集合系统完整的患者，可选择无管化，仅留置输尿管支架，不留肾造瘘管，术后VAS疼痛评分平均降低2.1分，住院时间缩短1~2天，不增加并发症风险，不适合复杂结石、出血高风险患者。四、特殊类型肾结石的处理规范（一）鹿角形肾结石完全性鹿角形结石推荐PCNL为一线治疗方案，处理原则：①对于体积＞6cm³的完全性鹿角形结石，推荐分期手术，一期建立通道取出大部分梗阻结石，二期处理残留结石，研究显示分期手术术后脓毒血症发生率为4.1%，显著低于一期手术的12.3%；②推荐PCNL联合ESWL或输尿管软镜的三明治疗法，一期PCNL取石，残留结石辅助ESWL或软镜处理，总清石率可达85%以上；③对于患肾功能已经严重受损（GFR＜10ml/min）、感染难以控制者，不追求完全清石，优先取出梗阻结石控制感染，保护残余肾功能，必要时切除患肾。（二）肾盏憩室结石PCNL为首选治疗，处理要点：优先直接穿刺憩室建立通道，不穿刺正常肾盏减少损伤，扩张通道后，若憩室颈狭窄，采用钬激光切开颈口，扩大流出道，避免结石复发，总清石率可达86%，复发率仅为8%。对于憩室位置深、穿刺困难的，可选择输尿管软镜处理。（三）解剖异常肾结石1.马蹄肾：肾盏朝向背侧，下极融合，穿刺优先选择中下后组肾盏，避开肾峡部的粗大血管，总清石率可达82%以上。2.盆腔异位肾：超声引导定位穿刺，避开肠管、髂血管等毗邻脏器，可选择经臀入路或经腹入路，成功率可达80%以上。（四）肥胖患者肾结石（BMI＞30kg/㎡）ESWL定位困难、清石率低，PCNL为首选，采用斜仰卧位，准备加长穿刺针、扩张器械，超声引导定位，一期成功率可达83%，并发症发生率与非肥胖患者无显著差异。（五）儿童肾结石推荐微通道PCNL（16F~18F），优先选择单通道，减少肾实质损伤，清石率可达85%，并发症发生率为4.2%，与成人无差异，长期随访肾功能无明显影响。（六）孤立肾肾结石优先选择微通道单通道PCNL，控制手术时间在2小时以内，避免损伤正常肾实质，不强求一期清石，残留直径＜4mm的临床无意义残石可随访，大残石二期处理，最大程度保护肾功能。五、并发症防治（一）出血出血为PCNL最常见早期并发症，总发生率为5%~15%，需要介入栓塞的大出血发生率为1%~3%，肾切除率＜0.1%。常见原因为穿刺损伤肾动脉分支、扩张撕裂肾实质。防治：术前纠正凝血功能，超声引导穿刺避开肾内大血管，控制通道数量。术后出血首先予保守治疗：卧床、夹闭肾造瘘管、补液、输血，85%以上出血可通过保守控制，保守治疗24小时出血未控制者，首选选择性肾动脉栓塞治疗，止血成功率达95%以上，仅极少数无法止血者需切除患肾。（二）感染与脓毒血症脓毒血症为PCNL最凶险的并发症，发生率为2%~5%，死亡率为0.5%~1%。危险因素包括术前尿路感染未控制、结石负荷大、手术时间超过2小时、术中肾盂灌注压力超过30cmH2O。防治：术前控制尿路感染，尿培养转阴再手术，术中控制灌注压力＜30cmH2O，缩短手术时间，常规预防性使用抗生素。术后一旦出现高热、低血压、心率快，立即启动脓毒血症救治：液体复苏、广谱碳青霉烯类抗生素、血管活性药物维持循环，必要时ICU监护。（三）邻近脏器损伤1.胸膜损伤：多见于上盏穿刺，发生率1%~2%，表现为术后呼吸困难、胸痛，少量气胸保守观察，大量气胸予胸腔闭式引流，多数可在1周内愈合。2.结肠损伤：发生率＜0.5%，多见于左肾、腹膜后位结肠、马蹄肾患者，术中发现的小损伤予充分引流，保守治疗多数可愈合，严重腹膜内损伤需手术修补。3.肝脾损伤：极少见，右侧上穿刺损伤肝脏，左侧穿刺损伤脾脏，小损伤保守治疗，大血管损伤需手术处理。（四）远期并发症1.肾萎缩与肾性高血压：发生率＜2%，多继发于严重肾缺血出血，长期随访监测血压与肾功能，对症处理。2.结石复发：5年复发率约50%，10年约80%，需长期随访预防。六、术后管理与随访（一）术后管理术后常规卧床6~12小时，监测生命体征、血红蛋白、引流液性状，术后第一天可下床活动，预防性抗生素使用1~3天，尿培养阴性可停药。术后1~3天常规复查KUB或CT平扫，评估结石残留、支架管位置。肾造瘘管拔除指征：引流液清亮、无出血、无发热，术后3~5天拔除，拔前夹闭24小时无腰痛、发热即可拔除。输尿管支架管术后2~4周拔除，可吸收支架无