精神科护士规范操作指南(第2版)

精神科护士规范操作指南(第2版)一、基础操作准入规范（一）患者身份识别操作规范精神科患者因认知损害、定向力障碍无法准确应答姓名，需执行双重身份核对制度：1.所有入院患者必须佩戴标识完整的RFID电子腕带，信息包含姓名、性别、年龄、住院号、诊断、责任护士、紧急联系人电话，电子腕带绑定病房门禁系统，非授权患者无法离开病区；2.给药、治疗、操作前必须核对“腕带信息+床头卡信息”，对无法应答的患者需比对病历留存的一寸照片，禁止仅以房间号或床号作为核对依据，身份识别准确率要求达到100%。（二）入院安全排查操作规范所有新入院、返院、外出检查返回患者必须全程完成安全排查，操作要求：1.排查在独立封闭式检查区完成，由2名同性别护士操作，保护患者隐私同时避免危险物品带入；2.排查范围覆盖衣物夹层、鞋袜内侧、头发缝隙、义齿、随身包裹、电子设备缝隙，明确禁止带入危险物品：长度超过5cm的尖锐器具、绳索类物品、玻璃/陶瓷制品、易燃易爆物品、处方类精神药物、酒精制品，允许带入的电子设备需登记后统一由病区保管，开放式病房需定位电子设备活动范围；3.病区每班交接完成一次床位安全抽查，夜查房增加危险物品排查频次，每月开展一次全病区安全隐患大清查，安全排查合格率要求100%。（三）日常个人护理操作规范1.拒浴患者护理：评估患者意识状态、风险等级，对不配合洗澡的患者，至少2名护士协同操作，调节水温至38℃-40℃，浴室门保持虚掩不反锁，全程专人陪护，避免发生跌倒、溺水，禁止强行按压患者洗澡，可改为床上擦浴逐步适应；2.木僵、卧床患者护理：每1-2小时变换一次体位，骨突处放置3cm厚度减压垫，每日完成2次被动肢体功能锻炼，每次15-20分钟，每4小时评估一次膀胱充盈度，连续2天未排便需干预，每日总入量维持在2000ml-2500ml，保证营养供给；3.拒食患者护理：评估拒食原因，对被害妄想怕中毒的患者，安排集体进餐，允许患者自行选择餐具，护士可先行试吃示范，消除顾虑；对完全拒食超过12小时的患者，遵医嘱留置胃管鼻饲，鼻饲液温度控制在38℃-40℃，单次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。二、常见精神症状护理操作规范（一）幻觉妄想状态护理规范1.评估要求：责任护士每日至少3次评估幻觉妄想的内容、发作频率、诱发因素、对行为的影响，准确记录在护理风险单上；2.操作要点：不与患者争论妄想内容的真实性，不在患者视野范围内低声交谈，避免更换责任护士过于频繁，逐步建立信任关系；当患者主动提及妄想内容时，不认同也不反驳，以“我理解你的感受”回应后转移话题，引导患者参与工娱活动分散注意力；对有幻听命令的患者，避免患者单独活动，每30分钟巡视一次，防止幻听支配下发生自杀伤人行为。（二）自杀自伤风险患者护理规范采用贝克自杀意念量表完成入院风险评估，评分≥10分判定为高自杀风险，执行以下操作：1.安置高风险患者在距护士站10米范围内的可视病床，移除病房内所有可用于自伤的危险物品；2.每15分钟巡视一次，24小时不间断监护，外出检查、洗澡、如厕必须由2名护士全程陪同；3.每日至少完成4次自杀风险复评，当患者出现情绪突然好转、整理物品、赠送遗物等行为征兆时，立即升级监护等级；4.与家属签订风险告知书，指导家属探视时不得带入危险物品，高风险患者自杀风险评估准确率要求不低于95%。（三）兴奋躁动患者护理规范1.操作前准备：发生冲动躁动时，立即疏散周围无关患者，移开周边桌椅、玻璃制品等危险物品，避免造成二次伤害；2.控制要点：采用团队协同控制，安排1名护士正面吸引患者注意力，其余护士从患者侧后方接近，分别控制双肩、肘腕、膝关节，避免按压患者胸腹部、颈部，防止发生窒息或肋骨骨折，禁止击打患者身体；3.控制后立即评估生命体征，遵医嘱给予镇静药物，评估风险后遵医嘱采取保护性约束，做好心理安抚，待患者平静后解释操作原因，消除敌对情绪。（四）木僵状态护理规范木僵患者多意识清晰，操作前必须提前告知操作内容，禁止在患者面前讨论病情、随意评价患者；维持水电解质平衡，做好口腔护理每日2次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和深静脉血栓；定期评估生命体征，观察病情变化，部分木僵患者可突然转为兴奋躁动，提前做好防护准备。三、特殊治疗护理操作规范（一）改良电抽搐治疗（MECT）护理规范1.术前操作：治疗前8小时禁食禁水，术前30分钟测量生命体征，取下患者义齿、眼镜、饰品，去除指甲油避免影响血氧监测，建立上肢静脉通路，术前嘱患者排空膀胱；2.术中操作：护士站位于患者头部两侧，双手固定患者下颌关节，避免通电后咬伤或关节脱位，固定肩肘关节防止肢体抽动时发生拉伤，全程监测血氧饱和度、心率、血压，及时清除口腔分泌物保持气道通畅；3.术后操作：患者送入复苏室平卧，头偏向一侧防止误吸，每5分钟测量一次生命体征，直到意识完全恢复，意识恢复后卧床休息2小时，术后2小时可进温流质饮食，观察不良反应：记录头痛、恶心、记忆障碍的程度，轻度不良反应可自行缓解，严重不良反应立即通知医生处理，术后24小时内每6小时记录一次生命体征。（二）给药操作规范严格执行“发药到口，咽下才走”的核心原则：1.摆药前、摆药后、给药前三查，核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、诊断八对，对高风险自杀患者单独摆药，清点药物数量；2.发药时亲自将药物送到患者手中，待患者张口检查颊黏膜、手心，确认药物完全服下后方可离开，防止患者藏药累积自杀；3.对拒服药物的患者，评估拒药原因，解释给药目的，仍不配合的遵医嘱改为鼻饲给药或注射给药；4.药物不良反应观察：对服用氯氮平的患者，治疗前6个月每周监测一次血常规，6个月后每2周监测一次，中性粒细胞计数低于1.5×10^9/L暂停给药，低于0.5×10^9/L立即启动急救；对服用抗精神病药物容易发生体位性低血压的患者，嘱患者起床时遵循“平躺30秒、坐起30秒、站立30秒再行走”的原则，一旦发生晕厥，立即将患者置于头低脚高位，测量血压，收缩压低于90mmHg立即通知医生处理；发生急性锥体外系反应如肌张力障碍时，立即遵医嘱给予东莨菪碱0.3mg肌内注射，15分钟后评估缓解情况。（三）长效抗精神病针剂注射操作规范1.注射前准备：核对注射周期、药物剂量，询问过敏史，准备好肾上腺素急救盒，应对过敏性休克；2.操作要点：选择臀大肌外上象限作为注射部位，采用深部肌内注射，每次注射更换对侧部位，避开硬结、瘢痕，注射完毕后用干棉签按压5分钟，禁止揉搓；3.术后观察：注射后留观30分钟，观察有无过敏、头晕、体位性低血压等不良反应，记录注射时间、药物名称、剂量、部位，在患者腕带、护理记录单标注下次注射时间，提醒按时治疗。四、保护性约束与隔离操作规范严格掌握约束隔离指征：仅用于患者突发冲动伤人、毁物、自伤、自杀，其他非约束性方法无法控制风险时使用，禁止将约束隔离作为惩罚患者或方便管理的手段。（一）约束操作规范：1.实施约束至少需要4名护士协同，根据患者体型选择宽度不小于5cm的棉质约束带，约束部位放置棉垫保护骨突处，约束结打在患者无法触及的位置，保持肢体处于功能位，上肢保持屈曲15°-30°，下肢保持中立伸直位；2.约束后每15分钟观察一次约束肢体的皮肤颜色、温度、感觉、肿胀度，每2小时松解约束一次，每次松解15-30分钟，松解时协助患者活动肢体，更换约束部位，避免局部皮肤压伤；3.约束实施后1小时内必须由医师完成评估，开具书面医嘱，24小时内告知家属约束原因和情况，完整记录约束原因、实施时间、松解时间、皮肤情况、患者反应，连续约束超过24小时需由副主任以上医师再次评估。（二）隔离操作规范：1.隔离室要求：墙面做软包处理，清除所有危险物品，门不设置内锁，温度维持在22℃-24℃，湿度50%-60%，配备防滑地面；2.隔离管理：每30分钟巡视一次，持续评估患者情绪状态，每日评估是否可以解除隔离，连续隔离不得超过72小时，高风险患者必须24小时视频监护。五、危机事件应急操作规范（一）自杀事件干预：发现患者实施自杀行为后，第一时间呼救，同时移除自杀工具，对缢死患者立即剪断绳索，将患者平卧于平面，开放气道，评估呼吸心跳，呼吸心跳停止立即启动心肺复苏，同时通知医生、麻醉科参与抢救，保护现场，完善记录，第一时间通知家属；对自伤切割伤患者，立即用无菌纱布按压伤口止血，评估伤口深度，深度超过1cm、合并血管神经损伤的立即联系外科清创缝合，常规注射破伤风抗毒素。（二）走失事件干预：接班后10分钟内发现患者不在病区，立即报告护士长、科主任、保卫科，调阅病区监控确定走失时间、方向，安排人员沿可能路线寻找，联系家属确认患者是否取得联系，2小时内未找到患者立即报警，完善事件记录，患者找回后全面评估身体状况、心理状态，调整护理风险等级，加强身份识别和巡视。（三）群体冲动事件干预：发生多名患者集体冲动时，立即按下紧急预警按钮，通知安保人员支援，疏散无关患者，关闭病区通道，对情绪最激动的躁动患者采用协同控制法优先控制，遵医嘱给予镇静药物，待事件平息后逐一评估患者情绪，排查危险物品，梳理事件诱因，完善不良事件上报。六、感染防控与职业防护规范精神科病房为集体生活场所，感染暴发风险高，执行以下规范：1.日常消毒：每日开窗通风2次，每次30分钟，地面、物体表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次，暴发疫情时浓度提升至1000mg/L；餐具一人一用一消毒，煮沸消毒15分钟或高温高压消毒，被服每周更换一次，污染随时更换；2.传染病防控：所有新入院患者完成结核、乙肝、丙肝、艾滋筛查，对发热、腹泻患者立即单间隔离，每日监测体温4次，连续3天体温正常、症状消失可解除隔离，诺如病毒暴发期间暂停集体进餐，分餐至床位，餐具单独消毒；3.职业防护：接触患者血液、体液必须佩戴一次性乳胶手套，处理冲动患者时佩戴防冲击护目镜、防刺防护手套，发生患者咬伤、针刺伤后，立即从伤口近心端向远心端挤出血液，用流动水冲洗伤口15分钟，用碘伏消毒，上报院感科，跟进血液检测，必