静脉血栓栓塞症防治指南2024

静脉血栓栓塞症防治指南2024一、概述静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism，PE），是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。VTE是全球第三常见的急性心血管疾病，2022年全球疾病负担研究数据显示，全球每年新发VTE病例约900万~1000万例，住院患者VTE发生率约为0.1%~1.4%，其中外科大手术患者发生率高达10%~40%，未经预防的骨科大手术患者VTE发生率可高达40%~60%。我国流行病学数据显示，国内住院患者VTE发生率从2010年的0.32‰上升至2022年的13.8‰，PE相关病死率从2010年的4.7%下降至2022年的1.7%，整体防治水平显著提升，但仍存在预防意识不足、危险分层不规范、治疗方案同质化差等问题。本指南基于2023-2024年最新循证医学证据，结合我国临床实践，更新VTE防治推荐意见，为各级医疗机构临床实践提供规范指导。二、危险因素与危险分层（一）危险因素VTE发病是遗传因素与获得性危险因素共同作用的结果：1.强危险因素（OR>10）：髋膝关节置换术、脊髓损伤、大型骨科手术、腹部/盆腔恶性肿瘤手术、近1个月心肌梗死或脑卒中、急性严重感染、中心静脉置管史、既往VTE病史、活动性恶性肿瘤（化疗期/转移性肿瘤OR更高，可达15~20）。2.中等危险因素（OR2~10）：膝关节镜手术、化疗、中心静脉导管、慢性静脉功能不全、肥胖（BMI≥30kg/m²OR为2.7，BMI≥40kg/m²OR为5.3）、吸烟、妊娠/产后、口服避孕药、激素替代治疗、骨髓增殖性疾病、抗磷脂综合征。3.弱危险因素（OR<2）：卧床≥3天、长途旅行（乘交通工具时间≥4小时，OR为1.3~1.8）、年龄增长（每增加10岁，VTE风险升高1.5~2倍，年龄≥60岁风险是<40岁人群的3.2倍）。（二）危险分层对所有入院患者、门诊手术患者应在24小时内完成VTE风险评估，出血风险同时同步评估：1.内科住院患者：采用Padua评分，评分<4分为低危，≥4分为高危。低危患者VTE发生率约0.3%，高危约3.2%。2.外科手术患者：采用Caprini评分，0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危。低危VTE发生率约<0.5%，中危约1.5%，高危约3%~6%，极高危约>6%。3.门诊肿瘤患者：采用Khorana评分，0分为低危，1~2分为中危，≥3分为高危，高危患者化疗相关VTE发生率可达6.5%~18%。三、预防（一）基础预防所有患者均需开展基础预防：①建议患者戒烟、控制体重，避免久站、久坐，卧床患者尽早下床活动；②围手术期合理控制补液，避免脱水，减少不必要的中心静脉置管，如需置管优先选择右侧颈内静脉或上臂贵要静脉，避免股静脉置管；③对接受止血带使用的手术患者，规范控制止血带使用时间，减少静脉淤滞。（二）机械预防机械预防通过促进静脉回流降低血栓风险，不增加出血风险，适用于出血高风险患者：1.适应证：①VTE低危手术患者、低危内科患者；②出血高风险的中高危VTE患者；③药物预防的辅助措施。2.禁忌证：充血性心力衰竭、下肢严重水肿、急性下肢DVT、下肢坏疽、下肢局部皮肤破损或炎症、对机械装置材料过敏。3.常用方案：梯度压力弹力袜（GCS，压力梯度15~30mmHg）、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（PVP）。研究显示，单独机械预防可降低DVT风险60%，与药物预防联合可进一步降低20%~30%风险。对于骨科大手术患者，推荐药物预防联合机械预防，可使症状性VTE发生率从4.2%降至1.8%。（三）药物预防1.外科手术患者预防方案Caprini危险分层推荐方案预防时长低危（0~1分）尽早活动，单独机械预防住院期间中危（2分）低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）或直接口服抗凝药（DOAC），出血高风险者单独机械预防住院期间高危（3~4分）药物预防联合机械预防住院期间，腹部/盆腔大手术延长至术后2~4周极高危（≥5分）药物预防联合机械预防骨科大手术延长至术后35天，其他高危手术延长至术后4周2.内科住院患者预防方案Padua评分≥4分的高危患者，无禁忌证均需药物预防，首选LMWH每日一次给药，剂量依肾功能调整；出血高风险者先给予机械预防，出血风险降低后尽早转为药物预防，预防时长为整个住院期间，卧床超过14天可适当延长，不推荐出院后常规预防。3.门诊肿瘤患者预防方案Khorana评分≥2分、无出血高危因素的接受化疗的门诊肿瘤患者，推荐一级预防：阿哌沙班2.5mg每日两次，或利伐沙班10mg每日一次，预防时长为化疗期间或6个月，治疗期间需每2个月评估出血风险。4.特殊人群预防①妊娠女性：既往单次VTE病史合并危险因素者，妊娠12周后开始LMWH预防，产后继续预防6周；无诱因复发性VTE者，全程LMWH预防，产后抗凝6周，禁用华法林、DOAC。②长途旅行者：VTE高危者建议活动下肢、多饮水，穿戴梯度压力弹力袜，不推荐常规药物预防。③PCI术后合并VTE高危患者：需接受双联抗血小板联合低剂量LMWH预防，出血高风险者缩短联合用药时长，优先选用氯吡格雷联合LMWH。5.药物预防禁忌证绝对禁忌：活动性出血、凝血功能障碍、严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）、近期颅内出血史；相对禁忌：活动性消化性溃疡、近期手术伤口愈合不良、严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min慎用LMWH，<15ml/min禁用DOAC）。四、诊断（一）临床症状与体征1.DVT：下肢DVT最常见，表现为患肢肿胀、疼痛、压痛、皮温升高，小腿DVT可仅表现为腓肠肌压痛（Homans征阳性），严重髂股静脉血栓可出现股青肿、股白肿，甚至静脉性坏疽；上肢DVT多与中心静脉置管相关，表现为上肢肿胀、肩背疼痛、浅静脉扩张。2.PE：缺乏特异性临床表现，典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于不足15%的患者，最常见症状为不明原因的呼吸困难（占75%）、胸痛（占44%），危重患者可表现为晕厥、低血压、心搏骤停，部分患者仅表现为咳嗽、低热、烦躁不安。（二）危险分层评估临床疑诊PE需立即进行危险分层，指导下一步诊疗：1.高危PE（大面积PE）：存在持续性低血压（收缩压<90mmHg持续≥15分钟，或收缩压下降≥40mmHg持续≥15分钟，排除低血容量、心律失常、脓毒症）、心搏骤停、右心功能不全提示心肌受损，病死率可达15%~30%。2.中危PE（次大面积PE）：血压正常，但存在右心功能不全合并心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP）升高，其中中高危为两者均升高，中低危为仅一项升高。3.**低危PE：血压正常，无右心功能不全和心肌损伤，病死率<1%。（三）辅助检查1.D-二聚体：敏感度约95%~98%，特异性较低，仅适用于低度、中度可疑VTE患者。ELISA法检测D-二聚体<500μg/L（FEU）可排除低中危VTE，阴性预测值达99.6%；对于年龄>50岁患者，推荐采用年龄校正临界值（年龄×10μg/L），可将特异性从34%提升至47%，不降低阴性预测值。2.加压超声检查：诊断下肢近端DVT的敏感度95%，特异性98%，是首选影像学检查；对于临床低度可疑DVT，超声阴性可排除；中高度可疑，超声阴性建议3~5天后复查，或行CTV检查。3.CT肺动脉造影（CTPA）：诊断PE的金标准，敏感度83%~95%，特异性95%~98%，可直接显示肺动脉内血栓，同时评估肺部、纵隔病变，是疑诊PE的首选检查，碘过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）禁用。4.核素肺通气/灌注（V/Q）显像：适用于碘过敏、肾功能不全患者，诊断PE的敏感度85%，特异性90%，阴性预测值达97%。5.肺动脉造影：为有创检查，仅用于需介入治疗的高危PE患者，不作为常规诊断手段。6.心电图：PE典型表现为S₁QⅢTⅢ征仅见于20%左右患者，多数表现为窦性心动过速、ST-T改变，可辅助排查急性心肌梗死。7.心脏超声：高危PE可发现右心室扩大、肺动脉高压，对危险分层有重要价值，部分患者可直接发现右心血栓。五、治疗（一）DVT的治疗1.抗凝治疗：是DVT的基础治疗，所有明确诊断DVT、无抗凝禁忌者均需立即启动抗凝。初始抗凝（前5~7天）：*首选DOAC：利伐沙班15mg每日两次，服用3周后改为20mg每日一次；阿哌沙班10mg每日两次，服用1周后改为5mg每日两次；艾多沙班60mg每日一次，初始联合LMWH1~5天后改为60mg每日一次（体重<60kg改为30mg每日一次）。DOAC治疗DVT的疗效不劣于LMWH联合华法林，大出血风险降低约20%，无需常规监测凝血，已成为首选方案。*LMWH：按体重给药，依诺肝素1mg/kg每12小时一次，或1.5mg/kg每日一次；那屈肝素0.1ml/10kg每12小时一次，安全性良好，出血风险低于普通肝素，适用于肾功能正常患者，肌酐清除率<30ml/min需减量监测抗Xa因子活性。*普通肝素：适用于肾功能严重不全、拟行溶栓或介入治疗的患者，需监测APTT调整剂量，活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常参考值的1.5~2.5倍。长期抗凝：*继发于可逆危险因素的急性DVT：推荐抗凝3个月，3个月后血栓消退、危险因素去除可停药，复发率低于3%。*无诱因首次DVT：评估出血风险，出血低中危者推荐延长抗凝（>3个月），每年VTE复发风险约3%，延长抗凝可降低70%复发风险，不增加致命性大出血风险；出血高危者抗凝3个月后停药，定期随访。*恶性肿瘤相关DVT：推荐LMWH抗凝至少3~6个月，长期随访肿瘤无进展者可改为DOAC，活动性肿瘤持续抗凝，每3个月评估一次出血风险，指南数据显示LMWH较华法林降低VTE复发风险50%，DOAC非劣于LMWH，大出血风险相当。*复发性VTE：推荐终身抗凝，每年复发风险可达10%，终身抗凝可降低80%复发风险。2.溶栓治疗：仅适用于广泛髂股静脉DVT、股青肿患者，无溶栓禁忌者可采取导管接触性溶栓（CDT），优于系统溶栓，可快速清除血栓，降低血栓后综合征发生率。禁忌证：近1个月颅内出血、活动性出血、近期手术史、严重高血压。研究显示，CDT可将髂股静脉DVT血栓后综合征发生率从50%降至25%，降低中重度血栓后综合征发生率60%。3.手术取栓：适用于股青肿、肢体濒临坏疽、溶栓失败的患者，可快速解除静脉梗阻，近年联合CDT使用可提高远期通畅率。4.下腔静脉滤器（IVCF）置入：严格掌握适应证：①绝对适应证：抗凝禁忌（活动性出血）、抗凝失败（规范抗凝仍发生PE）；②相对适应证：高危PE合并髂股静脉游离血栓、需接受手术治疗的DVT患者。不推荐常规置入滤器，可回收滤器推荐在血栓稳定、抗凝治疗2~4周后取出，避免永久置入导致远期血栓复发风险升高。（二）PE的治疗PE需根据危险分层制定个体化治疗方案：1.高危PE：一旦确诊，若无绝对溶栓禁忌，立即启动溶栓治疗。溶栓适应证为发病14天以内、出现血液动力学不稳定的高危PE，溶栓药物首选阿替普酶50~100mg外周静脉输注2小时，或阿替普酶0.6mg/kg（最大50mg）输注15分钟，低剂量溶栓疗效与标准剂量相当，大出血风险降低约30%。溶栓绝对禁忌：活动性颅内出血、近3个月缺血性脑卒中、主动脉夹层、活动性出血，相对禁忌：近2周手术、创伤、难以控制的重度高血压。对于溶栓禁忌、溶栓失败的高危PE，可选择外科肺动脉血栓摘除术或经皮导管血栓清除术，高危PE单纯抗凝病死率可达30%，溶栓可降至10%左右。2.中高危PE：建议住院密切监测生命体征、右心功能和心肌损伤标志物，若出现血液动力学不稳定，立即补救性溶栓；血液动力学稳定者，起始抗凝首选LMWH或DOAC，不推荐常规溶栓，常规溶栓可降低PE进展风险，但增加颅内出血风险2~3倍，不改善总体病死率。3.中低危、低危PE：推荐初始抗凝治疗，低危PE可考虑门诊治疗，满足以下条件可选择门诊治疗：年龄<70岁、呼吸频率<30次/分、心率<110次/分、收缩压≥100mmHg、血氧饱和度≥95%、无右心功能不全、肌钙蛋白正常、PE严重指数（PESI）分级Ⅰ~Ⅱ级，门诊DOAC治疗的安全性与住院相当，可降低医疗费用50%以上。长期抗凝方案同DVT：继发于可逆因素的PE抗凝3个月，无诱因PE低出血风险者延长抗凝，恶性肿瘤相关PE首选LMWH，复发性PE终身抗凝。（三）特殊情况VTE治疗1.颅内肿瘤合并VTE：术后1~2周出血稳定后启动LMWH抗凝，不增加颅内出血风险，长期抗凝可选择LMWH或DOAC，每1~3个月监测头颅影像学。2.急性白血病合并VTE：血小板计数>50×10⁹/L可安全抗凝，血小板计数20~50×10⁹/L可减半剂量抗凝，血小板<20×10⁹/L暂停抗凝，待血小板提升后重启。3.抗磷脂综合征合并VTE：推荐华法林长期抗凝，维持INR2.0~3.0，不推荐DOAC，DOAC治疗复发性VTE风险是华法林的2.5倍。4.COVID-19住院患者合并VTE：中高危患者推荐常规预防，重症患者可将预防剂量LMWH调整为治疗剂量，需每日评估出血风险，出院后高风险患者延长预防2周。（四）VTE长期并发症处理血栓后综合征（PTS）是DVT最常见远期并发症，发生率为20%~50%，重度PTS发生率约10%，处理方案：①穿戴梯度压力弹力袜（20~30mmHg），坚持长期穿戴可降低症状性PTS发生率30%；②药物治疗：迈之灵、地奥司明改善静脉功能，严重疼痛肿胀可短期应用小剂量利尿剂；③髂静脉狭窄>50%合并重度PTS，可行髂静脉球囊扩张+支架置入术，远期通畅率可达80%以上。肺动脉高压是PE远期并发症，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）发生率约0.4%~4.8%，对于诊断明确的CTEPH，推荐肺动脉血栓内膜剥脱术，无法手术者可选择肺动脉球囊扩张成型术或靶向药物治疗。