静脉治疗护理实践指南(2025版)

静脉治疗护理实践指南(2025版)一、范围与规范性引用文件1.1范围本指南规定了各级各类医疗机构静脉治疗护理的操作规范、并发症防控、导管维护、特殊人群管理、质量控制及职业防护要求，适用于所有从事静脉治疗护理工作的注册护士、护理管理人员，以及开展静脉治疗相关操作的其他医疗卫生技术人员，覆盖成人、儿童、新生儿等全年龄段人群的外周静脉导管、中心静脉导管、静脉输液港等所有静脉通路装置的应用与管理。1.2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件：《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2023）《医院感染预防与控制基本制度》（国卫医发〔2023〕10号）《儿童静脉治疗护理专家共识》（中华护理学会儿科护理专业委员会，2024）《输液治疗护理实践标准》（INS，2024）《化疗药物静脉外渗处理指南》（中国抗癌协会护理专业委员会，2024）二、术语与定义2.1静脉治疗将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液、静脉输血、静脉营养支持、静脉化疗等。2.2静脉通路装置分为外周静脉通路装置与中心静脉通路装置两类：外周静脉通路装置：包括外周静脉短导管（留置针，留置时间72-96h）、中等长度导管（留置时间1-4周）；中心静脉通路装置：包括非隧道式中心静脉导管（CVC，留置时间<28d）、经外周置入中心静脉导管（PICC，留置时间7d-1年）、隧道式中心静脉导管（TCC，留置时间1-2年）、植入式静脉输液港（PORT，留置时间3-5年）。2.3静脉炎静脉内膜的炎症反应，表现为穿刺部位或沿静脉走行的红、肿、热、痛，可伴条索状改变或硬结，根据INS2024版分级标准分为0-4级。2.4药物外渗静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织，可导致组织坏死、神经损伤甚至功能障碍。2.5导管相关性血流感染（CRBSI）带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，导管半定量培养菌落数≥15cfu/段，或定量培养菌落数≥100cfu/段，且外周血与导管血培养为同一病原菌。三、静脉通路装置选择原则3.1评估维度选择静脉通路装置前需全面评估患者以下维度：1.治疗相关因素：包括治疗时长（短期<7d、中期7d-1个月、长期>1个月）、药物性质（pH值<5或>9、渗透压>600mOsm/L的药物属于强刺激性药物，禁止使用外周静脉短导管输注；发疱性化疗药物、血管活性药物、肠外营养液禁止使用外周静脉短导管持续输注）、输液速度要求（快速补液需选择大管径粗静脉通路）。2.患者相关因素：年龄、体重、静脉条件、过敏史（对导管材质、敷料、消毒剂过敏者需选择替代材料）、凝血功能、基础疾病（糖尿病、免疫缺陷患者感染风险高，优先选择感染率低的通路装置）、活动需求、治疗依从性、经济承受能力。3.医疗机构资源：操作人员资质、维护能力、随访条件。3.2推荐路径1.单次给药、治疗时长<4h、输注非刺激性药物：可选择一次性钢针，原则上钢针仅用于单次静脉采血或临时给药，禁止用于连续输液、儿童及意识障碍患者。2.治疗时长1-4d、输注非刺激性/弱刺激性药物：优先选择外周静脉短导管，成人选择18-24G型号，儿童、新生儿选择22-26G型号，优先选择上肢前臂、手背静脉，避开肘关节、关节部位、静脉瓣、有瘢痕或炎症的静脉。3.治疗时长1-4周、输注渗透压<900mOsm/L的非发疱性药物：可选择中等长度导管，导管尖端位于腋静脉或锁骨下静脉远端，禁止用于输注发疱性化疗药物、pH<5或>9的强刺激性药物。4.治疗时长>1周、输注发疱性药物、肠外营养液、pH值<5或>9的药物、渗透压>600mOsm/L的药物、需要频繁采血、血流动力学监测：优先选择中心静脉通路装置：短期使用（<28d）、急诊抢救、手术患者：可选择非隧道式CVC；中长期使用（>1个月）、化疗、慢性疾病长期输液患者：优先选择PICC或PORT；血液透析、长期连续性肾脏替代治疗患者：选择隧道式CVC。四、静脉治疗操作规范4.1操作前准备1.人员准备：操作人员需持有护士执业证书，经过静脉治疗专项培训并考核合格；PICC、PORT置入操作人员需具备3年以上临床护理经验，取得专项操作资质；儿童、新生儿静脉穿刺操作人员需经过儿科静脉治疗专项培训。2.用物准备：严格检查无菌物品有效期、包装完整性，根据通路类型准备相应的穿刺包、导管、敷料、消毒剂、冲封管液等。所有静脉治疗用物需一人一用一消毒/灭菌，一次性用物禁止重复使用。3.患者准备：核对患者身份（至少使用姓名、住院号/身份证号两种身份识别方式），向患者及家属告知操作目的、风险、注意事项，签署知情同意书（中心静脉通路置入、特殊药物输注需签署专项知情同意书）。评估穿刺部位皮肤完整性、静脉条件，协助患者取合适体位。4.环境准备：操作环境清洁、光线充足，操作前30min停止打扫、减少人员走动。中心静脉通路置入需在手术室或专门的介入操作室进行，严格执行无菌操作屏障，操作人员需穿戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌洞巾，仅暴露穿刺部位。4.2穿刺操作1.皮肤消毒：成人穿刺部位使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2个月的新生儿、对氯己定过敏者使用0.5%聚维酮碘溶液），以穿刺点为中心螺旋式消毒，消毒范围大于敷料面积，外周静脉穿刺消毒范围≥8cm×8cm，中心静脉穿刺消毒范围≥15cm×15cm，消毒后待干（氯己定待干30s，聚维酮碘待干2min），禁止触碰消毒区域。2.穿刺操作：外周静脉穿刺严格执行无菌操作，见回血后降低角度再进针0.2-0.3cm，将导管送入静脉，撤出针芯，用无菌透明敷料固定。中心静脉穿刺首选超声引导下置管，PICC置管后需行胸部X线检查确定导管尖端位置（成人位于上腔静脉下1/3段，靠近上腔静脉与右心房交界处；儿童位于上腔静脉中下段，新生儿位于上腔静脉上1/2段，避免进入右心房），确认尖端位置正确后方可使用。3.标识管理：所有静脉通路装置需粘贴标识，注明置管日期、时间、导管型号、尖端位置、置入长度、外露长度、操作人员姓名。外周静脉短导管标识粘贴于敷料边缘，中心静脉导管标识粘贴于导管连接器处，便于观察外露长度变化。4.3输注操作1.药物核对：严格执行三查七对制度，核对药物名称、剂量、浓度、有效期、质量，核对患者身份、用药时间、给药途径，检查药物有无沉淀、变色、浑浊，输液器、注射器有无破损。2.药物输注要求：输注前评估通路功能，回抽见回血，用生理盐水脉冲式冲管确认导管通畅，禁止暴力冲管。两种及以上药物联合输注时，需确认药物配伍禁忌，不确定时可查阅药物配伍表或分别输注，中间用生理盐水冲管。输注刺激性药物、化疗药物、血液制品前，需再次确认导管通畅，告知患者如有疼痛、肿胀等不适立即告知护士，输注过程中每15-30min巡视一次，观察穿刺部位情况、输液速度、患者反应。输血起始速度宜慢，前15min输注速度不超过20滴/分，观察无输血反应后根据患者病情、年龄、血液制品类型调整速度，全血、成分血需在4h内输注完毕。肠外营养液输注时应使用单独的输液管路，每24h更换一次，禁止在肠外营养管路中输注其他药物、血液制品。4.4冲管与封管1.冲管要求：每次给药前后、输注不同药物之间、输血或输注血液制品、肠外营养液后，需用生理盐水脉冲式冲管（推一下停一下，使生理盐水在导管内形成涡流，彻底冲洗导管内壁）。冲管液量为导管容积加延长管容积的2倍，成人中心静脉导管冲管液量≥10ml/次，外周静脉短导管≥5ml/次，儿童根据导管型号选择3-5ml冲管液。2.封管要求：输液结束后需用封管液正压封管，边推注封管液边夹闭导管夹，确保导管内充满封管液，避免血液反流。封管液选择：外周静脉短导管：可使用生理盐水封管，肝素盐水（0-10U/ml）封管可降低堵管率，凝血功能正常患者可任选一种，凝血功能异常、肝素过敏患者使用生理盐水封管。中心静脉通路装置：使用肝素盐水（10-100U/ml）封管，每次封管液量3-5ml，肝素过敏患者使用0.9%氯化钠溶液封管，但需增加冲管频率。脉冲式冲管、正压封管的正确操作可降低30%以上的导管堵管率。3.封管频率：外周静脉短导管：每次输液结束后封管，至少每24h冲封管一次。非隧道式CVC：使用期间每24h冲封管一次，间歇期每3d冲封管一次。PICC：使用期间每24h冲封管一次，间歇期每7d冲封管一次。PORT：使用期间每24h冲封管一次，治疗间歇期每4周冲封管一次。五、静脉通路维护规范5.1敷料更换1.更换频率：无菌透明敷料：外周静脉短导管至少每96h更换一次，中心静脉通路装置至少每7d更换一次；如敷料出现潮湿、松动、污染、卷边、渗血、渗液时立即更换。无菌纱布敷料：用于穿刺部位渗血、渗液较多的患者，至少每48h更换一次，如敷料潮湿、污染立即更换。儿童、新生儿、出汗较多、高热患者可适当缩短敷料更换间隔时间。2.更换操作：更换敷料时自下而上拆除原有敷料，避免牵拉导管，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗血、渗液，观察导管外露长度有无变化，确认导管无移位后，按规范消毒穿刺部位皮肤，待干后粘贴新的无菌敷料，敷料需完全覆盖穿刺点及导管连接器根部，粘贴平整无张力，避免出现张力性损伤。5.2输液装置更换1.一次性输液器、注射器：每24h更换一次，用于输注血液制品、脂肪乳剂的输液器每12h更换一次。2.中心静脉导管的肝素帽、无针接头：至少每7d更换一次，如接头内有血液残留、污染、脱落或完整性受损时立即更换；每次输血、输注肠外营养液后建议更换无针接头。3.更换输液装置、接头时严格执行无菌操作，接头使用75%酒精或2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液强力摩擦消毒15s以上，待干后连接新的装置，避免微生物进入导管。5.3导管拔管1.拔管指征：导管达到最长留置时间、出现不能处理的并发症（严重感染、静脉炎、导管断裂、药物外渗）、治疗结束不需要继续使用导管时，及时拔管。2.拔管操作：外周静脉短导管拔管时，拆除敷料，用无菌干棉签按压穿刺点，快速拔出导管，按压3-5min至无出血，用无菌敷料覆盖24h。中心静脉导管拔管时，患者取平卧位，头低脚高15-30°，避免空气栓塞，拆除缝线及敷料，消毒穿刺部位，缓慢拔出导管，拔出后立即用凡士林纱布加无菌敷料按压穿刺点10-15min，凝血功能异常患者延长按压时间，拔管后24h内观察患者有无呼吸困难、胸闷、穿刺部位出血等情况，导管拔出后建议留取尖端行微生物培养（怀疑CRBSI时必须送检）。3.拔管时如遇阻力，禁止暴力拔管，可热敷穿刺部位血管20-30min后再尝试拔管，必要时请介入科会诊处理，避免导管断裂。六、常见并发症防控与处理6.1静脉炎1.分级标准（INS2024）：0级：无临床症状；1级：穿刺部位发红，伴或不伴疼痛；2级：穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿；3级：穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿，条索样物形成，可触及条索状静脉；4级：穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿，条索样物形成，可触及长度>2.5cm的条索状静脉，伴脓性分泌物。2.预防措施：选择合适的导管型号及穿刺部位，避免在同一部位反复穿刺；输注刺激性药物前确认导管通畅，减慢输注速度；严格执行无菌操作，规范消毒皮肤及接头。3.处理流程：1-2级静脉炎：更换输液部位，抬高患肢，局部使用50%硫酸镁湿热敷或水胶体敷料外敷，每日评估症状变化，2-3d症状无缓解或加重需拔管。3-4级静脉炎：立即拔除导管，穿刺部位消毒后覆盖无菌敷料，取分泌物行微生物培养，局部根据情况使用抗感染、止痛药物，必要时请外科会诊。6.2药物外渗1.风险评估：发疱性化疗药物、血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺等）、高渗药物（20%甘露醇、50%葡萄糖等）、强碱类药物属于高外渗风险药物，输注前需评估通路类型，禁止使用外周静脉短导管持续输注。2.预防措施：输注高风险药物时优先选择中心静脉通路，输注过程中每15min巡视一次，询问患者穿刺部位有无疼痛、肿胀，观察输液速度有无减慢、回抽有无回血。如使用外周静脉输注单次高风险药物，选择粗直的大静脉，避免在关节、手背、下肢静脉穿刺，输注前确认回血良好，输注过程中全程监测。3.处理流程：1.立即停止输注，保留原针头，尽量回抽漏出的药物，避免按压局部；2.根据药物性质选择相应的解毒剂，沿外渗边缘环形局部封闭（利多卡因+地塞米松+生理盐水，或特异性解毒剂）；3.局部处理：发疱性药物、高渗药物外渗后24h内冷敷，血管活性药物外渗后24h内热敷，也可使用50%硫酸镁、如意金黄散、喜辽妥软膏外敷，或采用水胶体敷料、红外线照射等方法促进吸收；4.抬高患肢，避免局部受压，密切观察外渗部位皮肤颜色、温度、感觉、肿胀范围变化，记录外渗药物名称、剂量、外渗范围、处理措施及患者反应；5.如出现水疱、皮肤坏死，及时请外科清创处理，避免功能障碍。6.3导管相关性血流感染（CRBSI）1.发生率要求：三级医疗机构中心静脉CRBSI发生率需控制在1‰以下，二级医疗机构控制在1.5‰以下。2.预防措施：严格执行无菌操作，中心静脉置管时采用最大无菌屏障；选择锁骨下静脉作为首选穿刺部位（感染率低于颈内静脉、股静脉）；每日评估导管留置必要性，不需要时尽早拔管；严格执行手卫生，规范消毒导管接头，避免不必要的导管腔使用。3.处理流程：1.患者出现发热、寒颤等感染症状，排除其他感染源后，怀疑CRBSI时，分别从外周静脉和导管腔采集2套血培养（每套需需氧瓶+厌氧瓶，采血量每瓶≥5ml），同时留取导管尖端（如拔管）行半定量培养；2.轻中度感染患者可尝试保留导管，根据经验使用抗感染治疗，血培养结果回报后调整抗生素，采用抗生素封管联合全身抗感染治疗；3.出现严重感染（低血压、脓毒症、感染性休克）、抗感染治疗72h症状无缓解、导管尖端培养阳性、合并真菌感染时，立即拔除导管，根据病原菌选择敏感抗生素全身治疗，疗程为血培养转阴后2-4周。6.4导管堵管1.分类：分为血栓性堵管（占80%以上，由血液反流形成血栓导致）和非血栓性堵管（由药物沉淀、结晶导致）。2.预防措施：正确执行脉冲式冲管、正压封管操作；避免在导管侧肢体测量血压、提重物，减少血液反流；输注两种有配伍禁忌的药物之间充分冲管，输注高浓度药物后彻底冲管。3.处理流程：血栓性堵管：可使用尿激酶（5000U/ml）负压溶栓，将尿激酶注入导管腔，保留30-60min后回抽，如回抽见回血，弃去3-5ml血液后冲管使用；溶栓2次无效时拔管，禁止暴力推注冲管，避免血栓栓塞。非血栓性堵管：根据药物pH值选择相应的溶解剂，酸性药物沉淀用碳酸氢钠溶液溶解，碱性药物沉淀用稀盐酸溶液溶解，溶解无效时拔管。七、特殊人群静脉治疗管理7.1儿童及新生儿1.通路选择：优先选择上肢静脉、头皮静脉（新生儿），避免选择下肢静脉、靠近关节、神经的静脉；新生儿禁止使用钢针输液，治疗时长>3d优先选择PICC。2.操作要求：穿刺时使用适当的镇静、安抚措施，减少患儿哭闹；消毒剂选择2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2个月的新生儿使用0.5%聚维酮碘），消毒范围大于敷料面积，操作轻柔避免皮肤损伤。3.维护要求：敷料更换频率高于成人，外周静脉短导管敷料每72h更换一次，PICC敷料每5-7d更换一次，出汗多、渗液多时随时更换；冲封管液选择低浓度肝素盐水（0-10U/ml），避免使用高浓度肝素，减少凝血功能影响。4.观察要点：患儿无法准确表达不适，需每15-30min巡视一次，观察穿刺部位有无肿胀、皮肤颜色变化，患儿有无哭闹、烦躁不安等表现，及时发现外渗、静脉炎等并发症。7.2老年患者1.通路选择：老年患者血管脆性大、弹性差，优先选择型号较小的留置针（22-24G），避免在下肢、有静脉曲张的部位穿刺；长期输液、输注刺激性药物优先选择中心静脉通路。2.操作要求：穿刺时止血带绑扎不宜过紧，时间不宜超过1min，避免血管损伤；见回血后缓慢送管，避免刺破血管。3.并发症防控：老年患者感知能力下降，输注刺激性药物时需加强巡视，观察穿刺部位有无肿胀，输液结束后适当延长按压时间，避免皮下淤血。7.3肿瘤化疗患者1.通路选择：所有发疱性化疗药物必须选择中心静脉通路（PICC或PORT）输注，禁止使用外周静脉短导管输注；首次化疗患者建议在化疗前1-2d置入PICC或PORT，确认导管功能正常后使用。2.化疗期间管理：每次化疗前评估导管功能，回抽回血确认通畅，冲管时观察有无阻力；化疗期间加强巡视，观察患者有无疼痛、肿胀等不适；化疗结束后规范冲封管，预防堵管。3.间歇期维护：PICC每7d维护一次，PORT每4周维护一次，教会患者自我观察，出现导管脱出、穿刺部位红肿、疼痛时及时就诊。7.4危急重症患者1.通路选择：急诊抢救、休克患者优先选择肘正中静脉、颈内静脉、股静脉等大静脉通路，快速建立2条以上静脉通路，必要时置入中心静脉导管，满足快速补液、血流动力学监测需求。2.操作要求：紧急情况下可适当简化消毒流程，但需在24h内更换敷料，重新按规范消毒穿刺部位；置管后及时行X线检查确认导管尖端位置。3.感染防控：危急重症患者免疫功能低