原发性醛固酮增多症防治指南2024

原发性醛固酮增多症防治指南2024原发性醛固酮增多症（以下简称原醛）是一类因肾上腺皮质病变导致醛固酮自主分泌过多，引起肾素-血管紧张素系统受抑制，以高血压伴或不伴低血钾为主要临床表现的继发性高血压综合征。近年国内外流调数据更新显示，原醛并非罕见病，在成人高血压人群中的患病率为4.0%~13.2%，在难治性高血压人群中高达17.0%~23.0%，在肾上腺意外瘤合并高血压人群中患病率可达20%以上。与同年龄、同血压水平的原发性高血压患者相比，原醛患者因长期过量醛固酮暴露对心血管、肾脏等靶器官产生独立于血压之外的损伤，其脑卒中发生风险升高2.2倍，心肌梗死风险升高1.3倍，心房颤动风险升高2.7倍，终末期肾病风险升高3.2倍，糖代谢异常发生风险升高1.8倍，疾病负担显著高于原发性高血压。早期筛查、精准诊断和规范治疗可显著逆转靶器官损伤，降低不良事件发生风险，是继发性高血压防治的核心病种之一。2024年结合国内最新临床研究证据和国际指南更新，对原醛防治规范整理如下。一、筛查人群与筛查规范（一）筛查指征符合以下任意一项的高血压人群，均需开展原醛筛查：①持续性血压≥140/90mmHg，经3种足量降压药物（含利尿剂）仍不能达标者，即难治性高血压；②高血压合并自发性低钾血症，或利尿剂诱导的持续性低钾血症（血钾<3.5mmol/L）；③高血压合并肾上腺意外瘤；④年龄<30岁的早发性高血压，或一级亲属中<40岁发生脑血管事件的高血压患者；⑤原醛患者的一级亲属（无论年龄）合并高血压；⑥高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；⑦高血压合并低肾素水平者。不推荐对所有无高危因素的高血压人群常规开展原醛筛查，不符合以上指征者无需常规筛查，避免增加不必要的医疗成本。需特别纠正临床常见误区：约70%原醛患者血钾处于正常范围，仅30%存在显性低钾血症，因此不能以血钾正常排除原醛诊断，符合筛查指征者均需规范检测。（二）筛查方法与质量控制血浆醛固酮/肾素比值（ARR）是原醛筛查首选指标，检测前需做好准备，避免结果假阳性或假阴性：①饮食要求：检测前保持正常钠盐摄入，低钠饮食会激活肾素，导致ARR降低出现假阴性；高钠饮食会抑制肾素，导致ARR升高出现假阳性。②药物调整：影响肾素-醛固酮水平的药物需提前停用：保钾利尿剂（螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利）需停用4~6周；ACEI、ARB、ARNI、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂需停用2周；不能停药的患者，需在结果判读时结合药物影响分析：若应用ACEI/ARB后肾素仍被抑制，ARR升高，仍高度提示原醛。③合并低钾血症者，需先将血钾补至正常范围后再采血，低钾会抑制醛固酮分泌，导致假阴性。采血规范要求：患者晨起空腹，起床后保持站立或行走活动2小时，随后坐位休息5~15分钟后采血，避免卧位采血导致肾素降低出现假阳性。ARRcutoff值根据检测单位不同调整：当醛固酮（ALD）单位为ng/dl、肾素活性（PRA）单位为ng/(ml·h)时，cutoff值为30；当ALD单位为ng/dl、直接肾素（DRC）单位为mIU/L时，cutoff值为2.6。ARR小于cutoff值且临床低度怀疑原醛者，可排除原醛；ARR大于cutoff值者，需进一步行确诊试验明确诊断。二、确诊试验规范目前常用的原醛确诊试验包括4种，临床根据患者情况选择：1.生理盐水输注试验：为目前指南首选的确诊试验，敏感性约85%，特异性约92%。操作规范：受试者试验前卧床过夜，空腹状态下4小时内匀速输注2L0.9%生理盐水，输注结束后立即采血检测ALD和PRA。结果判读：输注后ALD>10ng/dl为阳性，确诊原醛；ALD5~10ng/dl为可疑阳性，需结合临床进一步评估；ALD<5ng/dl可排除原醛。禁忌证：未控制的重度高血压（≥180/110mmHg）、急性心功能不全、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）。2.卡托普利试验：为门诊首选确诊试验，适合不能耐受大量补液的老年、心肾功能不全患者，敏感性约78%，特异性约85%。操作规范：坐位基础状态下采血测ALD、PRA，口服卡托普利25~50mg，保持坐位1小时、2小时后复测ALD。结果判读：口服后ALD仍>10ng/dl，或醛固酮抑制率<30%即为阳性，支持原醛诊断。对高度怀疑原醛但卡托普利试验阴性者，需进一步行生理盐水试验排除。3.氟氢可的松抑制试验、口服高钠负荷试验：为备选确诊试验，前者因操作繁琐、价格较高，后者因高钠负荷对心肾功能要求高，仅在以上两种试验结果不确定时选用，不推荐作为常规。对于年龄<20岁、有原醛家族史或<40岁发生脑卒中的患者，推荐常规行基因检测，排查家族性醛固酮增多症（FH），明确分型后指导治疗方案选择。三、分型与定位诊断原醛按病因可分为5类，流行病学占比分别为：醛固酮腺瘤（APA）占30%~40%，特发性醛固酮增多症（IHA，双侧肾上腺增生）占50%~60%，原发性肾上腺皮质增生（PAH，单侧肾上腺增生）占2%~5%，家族性醛固酮增多症（FH，分1~4型）占<1%，醛固酮分泌皮质癌占<1%。不同分型治疗方案差异较大，因此定位分型诊断是规范治疗的核心。（一）初始定位：肾上腺CT推荐所有确诊原醛患者行肾上腺平扫+增强CT检查，可明确肾上腺形态、肿瘤大小、有无恶性征象，排查醛固酮皮质癌。但需注意，约20%>50岁的人群存在无功能肾上腺偶发瘤，仅依靠CT容易误诊：部分特发性双侧醛固酮增多症可合并单侧无功能小结节，误判为醛固酮腺瘤；部分直径<1cm的微腺瘤CT可表现为正常，漏诊病变，因此CT仅用于形态学评估，不能作为手术决策的唯一依据。（二）金标准定位：肾上腺静脉采血（AVS）所有确诊原醛、拟接受手术治疗的患者均应行AVS明确有无单侧醛固酮优势分泌，仅同时符合以下3项条件者可豁免AVS：①年龄<35岁；②影像学提示单侧肾上腺腺瘤（直径<3cm），对侧肾上腺形态完全正常；③存在自发性低钾血症，血浆醛固酮水平>20ng/dl。AVS操作规范：推荐在ACTH持续静脉输注（50μg/h，操作前30分钟开始）条件下进行，以减少皮质醇波动，提高诊断准确性。插管成功的判断标准为：肾上腺静脉皮质醇浓度/外周静脉皮质醇浓度≥3，提示定位准确、样本合格。单侧醛固酮优势分泌的判断标准为：（优势侧ALD/皮质醇比值）/(非优势侧ALD/皮质醇比值)≥2，提示单侧优势，适合手术治疗；比值<2提示双侧肾上腺均有自主分泌，优先选择药物治疗。目前国内大中心AVS操作成功率可达90%以上，严重不良事件发生率<1%，对于操作经验不足的中心，推荐转诊至上级中心完成，避免误切正常肾上腺。其他定位方法如131I-碘代胆固醇显像、18F-FDGPET-CT等，仅推荐用于AVS操作失败、怀疑醛固酮皮质癌的患者，不推荐常规临床应用。四、规范治疗方案原醛治疗目标为纠正醛固酮过量分泌，控制血压，纠正低钾血症，逆转靶器官损伤，降低心血管不良事件风险，根据分型选择治疗方案：（一）手术治疗所有明确单侧醛固酮优势分泌的患者，均推荐手术治疗，优先选择腹腔镜微创手术，不推荐常规开放手术。近年大量临床研究证实，对于醛固酮腺瘤直径<3cm、对侧肾上腺形态功能正常的患者，腹腔镜下肾上腺部分切除术（保留部分正常肾上腺组织）与全肾上腺切除术相比，高血压完全缓解率无显著差异，术后肾上腺皮质功能不全的发生风险降低41%，因此2024指南优先推荐肾上腺部分切除术，仅对于肿瘤直径>4cm、怀疑恶性、肿瘤侵犯周围组织的患者，推荐全肾上腺切除术。醛固酮腺瘤手术预后良好，术后低钾血症纠正率可达98%以上，高血压完全缓解率（停用降压药物后血压持续<140/90mmHg）为35%~60%，部分缓解率（降压药物减量或血压较术前下降>10mmHg）可达85%以上；术前高血压病程<5年、术前仅需要1~2种降压药、年龄<50岁的患者术后完全缓解率更高。术后管理要求：术后需常规监测血压、血钾、血钠，术后1~2周内约30%患者可出现一过性低醛固酮血症，表现为乏力、低钠、高钾，因此术后需立即暂停保钾类降压药物，适当补充钠盐，根据血压及时调整降压药剂量，多数患者术后降压药物用量可显著减少甚至停用，术后4~6周复查ARR评估长期疗效。（二）药物治疗药物治疗适应证包括：双侧特发性醛固酮增多症、不愿意接受手术或不能耐受手术的单侧原醛、所有类型家族性醛固酮增多症，核心用药为醛固酮受体拮抗剂（MRA）：1.螺内酯：为非选择性MRA，价格低廉，疗效确切，是一线首选用药。起始剂量为12.5~25mg/日，每日1次口服，每2~4周根据血压、血钾调整剂量，最大推荐剂量不超过100mg/日，多数患者25~50mg/日即可达标。不良反应主要为抗雄激素作用，可导致男性乳房发育、勃起功能障碍，女性月经紊乱，发生率约10%~20%，与剂量相关，剂量<50mg/日时发生率降至5%以下；此外需警惕高钾血症，eGFR<60ml/min/1.73m²的患者发生率升高，因此用药期间需每1~3个月监测血钾和血肌酐。2.依普利酮：为高选择性MRA，无抗雄激素相关不良反应，安全性显著优于螺内酯，推荐用于螺内酯不耐受的患者。起始剂量为25mg/日，最大剂量不超过100mg/日，分两次口服，降压疗效与螺内酯相近，不良反应发生率降低62%，目前因国内价格较高，列为二线用药。3.其他药物：对于两类MRA均不耐受的患者，可选择保钾利尿剂阿米洛利或氨苯蝶啶作为三线用药，阿米洛利起始剂量2.5~5mg/日，最大不超过20mg/日；氨苯蝶啶起始剂量25~50mg/日，最大不超过200mg/日，该类药物无拮抗醛固酮靶器官损伤的作用，因此仅作为备选。特发性醛固酮增多症患者单药治疗血压未达标者，可联合应用钙通道阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI类降压药，不推荐常规联合噻嗪类利尿剂，避免加重低钾血症。特殊类型原醛的治疗：家族性醛固酮增多症I型（糖皮质激素可抑制性原醛）首选小剂量糖皮质激素治疗，推荐睡前服用地塞米松0.125~0.25mg/日，或晨起服用泼尼松2.5~5mg/日，可有效抑制醛固酮过量分泌，纠正高血压和低钾，用药期间需监测皮质醇节律，避免医源性库欣综合征；醛固酮皮质癌首选手术切除，不能手术的推荐米托坦治疗，联合MRA控制症状。五、特殊人群防治规范（一）青少年与儿童原醛原醛是儿童继发性高血压的常见病因，约占儿童高血压的5%~10%，多数与家族性基因突变相关，对于年龄<20岁的高血压患者，尤其是难治性高血压、有原醛家族史者，均需按成人流程筛查原醛，推荐常规行基因检测明确分型。治疗方面，FH-I型首选小剂量糖皮质激素，单侧优势分泌的腺瘤首选腹腔镜手术，药物治疗优先选择低剂量螺内酯，密切监测生长发育和激素水平。（二）妊娠合并原醛原醛是妊娠合并难治性高血压的重要病因，妊娠期间肾素水平生理性升高，可导致ARR出现假阴性，因此对于妊娠期间出现高血压合并低钾、难治性高血压，需高度警惕原醛可能。治疗方面，妊娠期间禁用螺内酯、依普利酮等MRA，避免对胎儿生殖系统发育产生不良影响，首选生活方式干预联合降压药物控制血压，推荐安全药物为硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴，将血压控制在130/80mmHg以下；对于血压难以控制的单侧醛固酮腺瘤，可在妊娠14~24周（中期）行腹腔镜手术治疗，多数可维持妊娠至足月，不良妊娠结局发生率显著低于药物控制不佳者。（三）老年原醛老年原醛患者多数为双侧特发性增生，合并多种基础疾病，肾功能减退，高钾血症风险升高。治疗方面，优先推荐小剂量依普利酮，不耐受者选择小剂量螺内酯（12.5~25mg/日起始），密切监测血钾和肾功能，血压未达标者联合钙通道阻滞剂或ACEI/ARB，避免大剂量保钾药物。对于身体条件可耐受手术的单侧优势分泌患者，手术获益与年轻患者相近，无绝对年龄禁忌，不应直接放弃手术治疗。（四）合并慢性肾病的原醛原醛本身可导致肾间质损伤，慢性肾病患者原醛患病率是普通高血压人群的2.1倍，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，MRA诱发高钾血症的风险显著升高，因此推荐小剂量螺内酯（12.5mg/隔日或每日）起始，联合袢利尿剂促进钾排泄，密切监测血钾，必要时联合常规降钾药物治疗。六、长期管理与一级预防（一）一级预防与健康生活方式原醛的病因尚未完全明确，醛固酮腺瘤多数与体细胞KCNJ5、ATP1A1等基因突变相关，特发性增生与肾上腺对血管紧张素II敏感性升高相关，因此一级预防核心是针对高危人群开展早期筛查，对一级亲属中有原醛患者、早发高血压、早发脑血管病的人群，定期监测血压，做到早发现早诊断。所有原醛患者均需终身坚持健康生活方式，核心为限盐，推荐每日钠盐摄入控制在5g以内，避免腌制食品、加工肉类等高盐食物，高钠摄入会加重醛固酮诱导的钠水潴留、高血压和靶器官损伤，严格限盐可降低收缩压5~10mmHg，减少药物用量。鼓励增加钾摄入，每日摄入新鲜蔬菜300~500g，水果200~350g，适当补充钾盐有助于控制血压，降低心脑血管事件风险。此外需戒烟限酒，控制体重，将BMI维持在18.5~23.9kg/m²，每周开展150分钟以上中等强度有氧运动，避免长期熬夜和精神过度紧张。（二）长期随访管理原醛为慢性疾病，需长期规范随访：①术后患者：术后1个月、3个月、6个月、1年各随访1次，之后每年随访1次，随访内容包括血压、降压药物用量、血钾、肾功能、ARR，评估高血压缓解情况，每年复查肾上腺超声或CT，监测残留肾上腺组织的变化。②药