院感防控操作规范及管理指南

院感防控操作规范及管理指南一、组织管理体系（一）三级防控网络架构二级及以上医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，严格落实三级院感防控网络责任体系：一级为医院感染管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员覆盖医务、护理、后勤、设备、信息、药学、检验、手术部等核心部门负责人，每年至少召开2次全体会议，研究解决院感防控重大问题、审批年度防控计划与经费预算；二级为科室感控管理小组，实行科主任、护士长双组长负责制，每个临床医技科室至少配备1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，负责落实本科室院感防控各项措施，每周开展1次本科室院感自查，上报院感病例与防控隐患；三级为岗位感控责任人，每个诊疗岗位医务人员为所在岗位院感防控第一责任人，严格执行各项操作规范。专职院感人员配置符合国家要求：每开放250张床位配备1名专职院感管理人员，开放床位不足250张的医疗机构至少配备1名专职院感人员，专职人员每年参加省级以上院感培训不少于15学时，市级培训不少于8学时。（二）多部门联动职责医务部：统筹协调侵入性操作管理、抗菌药物临床应用管理，配合院感科开展院感暴发的应急处置与人员调配；护理部：负责落实护理环节院感防控要求，监督指导手卫生、消毒隔离、陪护管理等措施落实，组织护理人员开展院感培训；设备科：负责保障合格的消毒药械、一次性医疗器械、个人防护用品供应，定期对压力蒸汽灭菌器、紫外线消毒设备等进行维护校准，建立索证管理台账；后勤保障部：负责落实环境清洁消毒、医疗废物转运处置、饮用水安全管理，按要求配备足够的保洁人员与消毒物资；信息科：负责保障院感监测信息系统稳定运行，实现与HIS、LIS系统的数据共享，支持院感病例自动预警与数据统计分析；药学部：负责抗菌药物合理使用的培训与监测，协助开展多重耐药菌防控，落实抗菌药物分级管理要求；检验科：负责病原体分离培养、耐药谱检测，及时向临床科室与院感科上报多重耐药菌检出结果，按要求开展环境病原性监测采样。二、重点区域院感防控操作规范（一）手术部（室）严格落实手术切口分区管理，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类切口手术分区域安排，感染手术安排在独立的感染手术间进行；空气消毒管理：洁净手术部按要求维持风速与压差，每季度开展洁净度检测，Ⅰ级洁净手术区空气菌落数≤10cfu/m³，普通手术间每日术前术后采用循环风紫外线消毒，每次不少于30分钟，每周进行1次全面终末消毒；物体表面与器械消毒：手术台面、器械台、麻醉设备每日术前术后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，手术器械全部送消毒供应中心集中清洗灭菌，外来器械必须经过清洗、灭菌后方可使用，严禁直接使用；人员管理：进入手术区必须更换手术衣、鞋帽，戴口罩，外科手消毒严格遵循操作流程，连台手术之间必须重新进行外科手消毒，手术过程中严格执行无菌操作原则。环境卫生学合格标准：空气≤10cfu/m³（Ⅰ类手术间），物体表面≤5cfu/cm²，医护人员手≤5cfu/cm²。（二）重症监护病房（ICU）病房布局实行分区管理，分为清洁区、半污染区、污染区，设置足够的隔离病房，每床净使用面积不少于15㎡，单间隔离病房每床净使用面积不少于18㎡，床单元间距不小于1m；多重耐药菌感染或定植患者优先安置在单间隔离病房，无单间条件时可将同种病原体感染患者安置在同一区域，严禁将多重耐药菌感染患者与免疫功能低下、侵入性操作多的患者安置在一起；消毒管理：每日自然通风不少于2次，每次30分钟，密闭病房采用循环风紫外线消毒每日2次，每次不少于30分钟，高频接触表面（床栏、呼叫器、监护仪按钮、输液泵面板、键盘鼠标等）每4小时消毒1次，常规消毒采用500mg/L含氯消毒剂，多重耐药菌污染区域采用1000mg/L含氯消毒剂，患者转出或出院后必须完成终末消毒，对床垫、被褥、暖箱等进行彻底消毒；要求手卫生依从性不低于95%，每日评估侵入性导管留置必要性，尽早拔管，降低三管感染发生率。（三）新生儿病房/新生儿重症监护室病房实行分区管理，分为早产儿区、足月儿区、隔离病区，感染患儿立即安置在隔离病区；暖箱管理：暖箱每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭内外部，湿化水使用灭菌注射用水，每日更换，连续使用不超过7天必须更换暖箱并进行终末消毒；操作规范：新生儿所用毛巾、浴巾、衣物一人一用一消毒，侵入性操作前严格执行手卫生，皮肤消毒禁用酒精，脐部、穿刺部位消毒采用0.5%聚维酮碘，避免酒精经皮肤吸收导致中毒；奶具消毒：新生儿奶具一人一用一清洗一灭菌，剩余奶液及时处理，严禁重复使用。（四）血液透析中心布局分区合理，分为清洁区、治疗区、污染区，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒感染患者必须安排在独立的隔离透析区，使用专用透析机，专人操作，透析操作安排在普通患者透析结束后进行；透析设备消毒：每台透析机每次使用后立即进行内部外部消毒，透析水路每月采用热柠檬酸或过氧乙酸进行消毒，预防生物膜形成；水质监测：每月监测透析液细菌总数与内毒素，每年监测透析用水化学污染物，合格标准：透析用水细菌总数≤100CFU/ml，内毒素≤0.03EU/ml，透析液细菌总数≤200CFU/ml，内毒素≤0.25EU/ml，不合格的立即停止使用，排查整改后重新监测合格方可使用；患者管理：新入院透析患者必须完成乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查，每半年复查1次，工作人员每年开展1次相关病原体筛查。（五）内镜中心内镜清洗消毒严格落实“一人一测一消毒/灭菌”原则，不同内镜分槽清洗，胃镜、肠镜、支气管镜等消化呼吸内镜采用高水平消毒，腹腔镜、关节镜等手术内镜采用灭菌处理；储存要求：消毒后的内镜垂直悬挂在通风干燥的储存柜内，储存柜每周消毒1次，储存环境湿度控制在70%以下；监测要求：每季度对消毒后的内镜进行生物学监测，合格标准：消毒内镜菌落总数≤20cfu/件，灭菌内镜不得检出任何微生物，不合格内镜严禁投入使用。（六）消毒供应中心（CSSD）严格分区管理，分为去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，区域压差符合要求：去污区保持相对负压（-20Pa），检查包装区与无菌物品存放区保持相对正压，环境温度控制在20℃-23℃，相对湿度控制在30%-60%；灭菌效果监测落实“三监测”制度：物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行1次，环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测，植入型器械每批次进行生物监测，生物监测合格后方可放行，不合格批次立即召回重新处理；无菌物品储存要求：存放架距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，有效期：棉布包装无菌物品有效期为7天，一次性纸塑包装有效期为6个月，过期物品重新灭菌后方可使用。（七）发热门诊/急诊严格落实“三区两通道”布局，分为清洁区、半污染区、污染区，设置独立的医务人员通道与患者通道，通风换气次数不少于6次/小时，自然通风的每日通风不少于3次，每次不少于30分钟；消毒管理：诊疗台面、电梯、门把手等高频接触表面每2小时消毒1次，采用1000mg/L含氯消毒剂，医疗废物全部按感染性废物管理，采用双层封袋，每层袋表面消毒，标识清楚，48小时内转运出医疗机构；所有医务人员进入污染区必须落实二级以上防护，穿工作服、隔离衣、戴工作帽、医用防护口罩、手套，必要时戴护目镜或防护面屏。三、重点环节院感防控操作规范（一）手卫生严格落实手卫生“五个时刻”：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，要求所有诊疗区域按标准配备手卫生设施：每2张病床至少配备1瓶速干手消毒剂，每个治疗车、诊疗工作台必须配备速干手消毒剂，洗手池配备非接触式水龙头、流动水、皂液、干手纸，禁止共用毛巾；院感科每季度开展手卫生依从性与正确率监测，合格标准：全院手卫生依从性≥90%，重点科室≥95%，手卫生正确率≥95%。（二）消毒灭菌根据物品危险性分类实施不同处理：高度危险性物品（手术器械、穿刺针、植入物、活检钳等）必须采用灭菌处理；中度危险性物品（胃肠道内镜、气管镜、喉镜、压舌板等）必须采用高水平消毒；低度危险性物品（听诊器、血压计、床架等）采用日常清洁或低水平消毒，遇污染及时消毒；消毒剂浓度每日监测，采用浓度试纸检测，记录结果，紫外线消毒灯每半年监测辐照强度，辐照强度≥70μW/cm²为合格，累计使用时间超过1000小时立即更换；环境卫生学合格标准严格执行《医院消毒卫生标准》：Ⅰ类环境空气菌落数≤10cfu/m³，物体表面、手≤5cfu/cm²；Ⅱ类环境空气≤100cfu/m³，物体表面、手≤5cfu/cm²；Ⅲ类环境空气≤500cfu/m³，物体表面、手≤10cfu/cm²。（三）侵入性操作防控重点落实呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控：1.CRBSI防控：中心静脉穿刺首选锁骨下静脉穿刺点，避免股静脉（除非有禁忌），穿刺时铺设最大无菌屏障，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，输液接头每次使用前充分消毒，每周更换输液装置，CRBSI发生率控制在≤1‰/千导管日；2.VAP防控：机械通气患者抬高床头30°-45°，每日评估撤机指征，尽早脱机，气囊压力维持在25cmH₂O-30cmH₂O，定期清除气囊上分泌物，VAP发生率控制在≤5‰/千呼吸机日；3.CAUTI防控：严格掌握留置导尿指征，每日评估留置必要性，尽早拔管，采用密闭式引流系统，留取标本时采用无菌穿刺法采集，不得打开引流接口，CAUTI发生率控制在≤1‰/千尿管日。（四）多重耐药菌防控对入院时存在高危因素（近期住院、接受过抗菌药物治疗、转入自ICU、有多重耐药菌定植史）的患者，入院24小时内完成主动筛查；确诊耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌感染或定植患者，立即落实接触隔离措施，在床旁、病历夹放置接触隔离标识，诊疗器械专用，无法专用的每次使用后彻底消毒，医务人员操作时最后安排进行，操作完毕及时手卫生；环境每日消毒1次，采用1000mg/L含氯消毒剂，患者出院后终末消毒；每月统计全院多重耐药菌检出率与耐药谱，公布给临床，指导抗菌药物合理使用，要求住院患者抗菌药物使用率≤60%，特殊使用级抗菌药物微生物送检率≥80%，从源头减少耐药菌产生。（五）医疗废物管理严格分类收集，感染性废物、病理性废物置于黄色防渗医疗废物袋，损伤性废物置于防刺防渗漏利器盒，药物性废物、化学性废物单独收集；包装物满3/4时采用鹅颈结式双层封扎，粘贴清晰标识，标注产生科室、日期、废物类别；医疗废物交接实行双登记，记录产生量、交接时间、接收单位，登记资料保存3年；涉疫医疗废物每层袋外表面采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，交由有资质单位48小时内转运，严禁与普通医疗废物混放。四、人员防护与健康管理（一）医务人员管理所有医务人员上岗前必须接受院感防控培训，每年培训不少于4学时，重点科室医务人员每年培训不少于8学时，考核合格后方可上岗；职业暴露防控：禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离污染针头，禁止用手直接掰折安瓿，发生锐器伤后立即按流程处置：从近心端向远心端挤压伤口挤出污血，流动水冲洗5分钟，0.5%聚维酮碘消毒，立即上报院感科，根据暴露源情况评估，暴露源为阳性的及时给予预防性用药，随访检测6个月；所有医务人员每年接种流感疫苗，乙肝表面抗体阴性的全程接种乙肝疫苗，按要求接种呼吸道传染病相关疫苗，每日监测健康状况，出现呼吸道感染症状时立即停止接触患者，休息治疗。（二）工勤人员管理保洁、护工、保安、转运人员等工勤人员上岗前必须接受院感防控培训，培训内容包括手卫生、环境消毒、医疗废物分类、个人防护，每年复训不少于2次，考核合格后方可上岗，工作期间严格落实操作规范，佩戴工作牌、口罩，接触污染物后及时手卫生。（三）陪护与探视管理普通病区实行非必要不陪护、不探视，确需陪护的安排1名固定陪护人员，陪护前必须完成健康筛查与必要的病原学检测，无发热、呼吸道感染等症状方可进入，陪护期间全程佩戴口罩，不串病房、不聚集，每日监测体温，禁止患有传染性疾病的人员进入病区陪护探视。五、院感监测与预警管理全院开展持续性院感病例监测，要求全院医院感染发病率≤8%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，医院感染漏报率≤10%，每年至少开展2次全院医院感染现患率调查；重点科室开展目标性监测，对ICU、新生儿科、手术科室持续开展三管感染目标性监测，监测周期不少于6个月，每季度反馈监测结果；环境卫生学监测：重点科室每月开展1次，普通科室每季度开展1次，监测空气、物体表面、医护人员手、消毒灭菌物品，合格率要求100%，不合格的立即整改，重新监测合格后方可恢复正常诊疗；建立自动预警机制，院感信息系统设置预警阈值：同一科室3天内出现2例及以上同种同源病原体感染，或出现1例罕见病原体感染，自动触发预警，院感科专职人员2小时内到达现场开展调查，核实暴发风险。六、院感暴发应急处置发现疑似院感暴发后，立即启动应急响应：1.隔离管控：将同类感染患者转移至隔离区域，暂停接收新患者，必要时关闭相关科室，所有医务人员严格落实防护措施；2.溯源排查：采集环境物表、医疗器械、医务人员手、空气样本送检，开展流行病学调查，追溯传染源与传播途径；3.消毒处置：对污染区域开展终末消毒，采用过氧化氢汽化消毒或1000mg/L含氯消毒剂反复消毒，作用30分钟后采样复测，合格后方可开放；4.上报处置：发现5例以上院感暴发，12小时内上报县级卫生健康行政部门，10例以上院感暴发或出现死亡病例，2小时内按突发公共卫生事件要求上报；暴发处置结束后15天内完成总结分析，查找防控漏洞，完善防控措施。七、监督考核与持续改进院感科实行分级督查：重点科室每半月开展1次现场督查，普通临床科室