院前创伤急救止血标准化救治指南（2025年版）

院前创伤急救止血标准化救治指南（2025年版）1指南适用范围与总则本指南适用于各级院前急救机构医务人员、消防救援人员、基层应急医疗保障人员以及经过培训的公共急救员，针对创伤事件中活动性出血的院前止血处置，为不同场景、不同损伤类型的止血操作提供标准化依据，降低院前创伤失血死亡率，减少止血相关并发症。本指南数据来源基于2023-2024年全球创伤院前急救数据库（PrehospitalTraumaDatabase,PTD）大样本研究、《世界创伤外科学会2024院前止血指南》以及我国2010-2024年院前创伤急救登记数据库（ChinesePrehospitalTraumaRegistry,CPTR）统计结果，CPTR数据显示：院前创伤死亡病例中，39.2%死于不可控制的出血，其中四肢大出血占出血死亡的67.8%，躯干出血占22.1%，头颈部出血占10.1%，规范止血操作可降低41%的院前出血死亡率，因此标准化止血流程是院前创伤救治的核心环节。总则要求：院前止血遵循“先救命后治伤、先重后轻、操作快速有效、避免二次损伤”的原则，所有操作需在保证环境安全的前提下开展，优先处理可危及生命的活动性大出血，再处理其他损伤。2院前创伤出血分型与风险分层基于出血量、出血速度、对循环影响程度，将院前出血分为以下4型，对应不同处理优先级：1.Ⅰ型（濒危大出血）：单次可见出血量＞1000ml（成人，儿童按体重计算：＞20ml/kg），或出血速度＞150ml/min，表现为失血性休克早期（收缩压＜90mmHg，心率＞100次/分）或意识障碍，未处理情况下15分钟内可发生循环衰竭，死亡率＞80%。常见于四肢离断伤、开放性股动脉损伤、开放性骨盆骨折伴大出血、颈部大血管损伤，处理优先级为最高。2.Ⅱ型（活动性大出血）：出血量500-1000ml（成人）/10-20ml/kg（儿童），出血速度50-150ml/min，收缩压90-120mmHg，心率＞90次/分，未处理情况下30-60分钟可进展为失血性休克，死亡率30%-80%。常见于四肢开放性骨折伴血管损伤、严重软组织撕脱伤、胸腹部开放性损伤伴大出血，处理优先级为次高。3.Ⅲ型（活动性中少量出血）：出血量＜500ml（成人）/＜10ml/kg（儿童），出血速度＜50ml/min，生命体征平稳，死亡率＜10%，多为中小静脉或小动脉出血，处理优先级为一般。4.Ⅳ型（闭合性内出血）：出血灶封闭于体腔内，无外出血表现，早期易漏诊，常见于闭合性骨盆骨折、闭合性腹腔实质脏器损伤、闭合性胸腔大血管损伤，CPTR数据显示闭合性创伤院前漏诊内出血比例达21.6%，此类出血风险分层为潜在高危，需动态监测生命体征，及时转运。3止血前评估与准备3.1快速评估流程止血前需在1分钟内完成评估，顺序为：环境安全→意识与生命体征→出血部位与出血类型→合并损伤排查。1.环境安全：确认现场无持续爆炸、坍塌、触电、有毒气体等风险，必要时将患者转移至安全区域后操作，避免救治人员继发损伤。2.生命体征评估：成人优先触摸桡动脉或股动脉搏动，桡动脉搏动消失提示收缩压＜90mmHg，股动脉搏动消失提示收缩压＜70mmHg；儿童可触摸肱动脉评估。同时观察意识状态、皮肤黏膜温度与色泽，快速判断失血性休克程度。3.出血类型判断：区分动脉出血（鲜红色、喷射性、节律性出血）、静脉出血（暗红色、持续涌出出血）、毛细血管出血（渗血、出血速度慢），动脉出血风险远高于静脉与毛细血管出血。4.合并损伤排查：优先排查是否合并气道梗阻、张力性气胸、颈椎损伤，存在气道梗阻时需先开放气道，再处理出血，避免因窒息优先死亡。3.2急救物品准备标准化院前急救包需常规配置以下止血物品：基础止血：无菌纱布、棉球、弹性绷带、三角巾、止血钳；压迫止血：止血垫、区域压迫装置；止血带：旋压式止血带（推荐，止血有效率96.7%）、卡扣式止血带，禁止使用细绳、鞋带、电线等非标准材料充当止血带；局部止血：壳聚糖止血粉（推荐，对于活动性动脉止血有效率82.4%）、明胶海绵、止血凝胶、止血敷料；特殊部位止血：鼻咽通气管、颈部止血敷料、骨盆包扎固定带。操作前所有救治人员需做好个人防护，佩戴医用手套、口罩，避免血液接触暴露。4不同部位创伤出血标准化止血操作4.1四肢创伤大出血止血四肢出血占院前创伤出血的71.3%，标准化操作流程如下：4.1.1Ⅰ型/Ⅱ型四肢大出血（动脉破裂、离断伤）首选止血带止血法，操作标准：1.位置选择：上肢出血绑扎于上臂上1/3处（避开中下1/3桡神经走行区，降低神经损伤风险），下肢出血绑扎于大腿中上部，距离伤口近端5-10cm处，避免绑扎于关节部位。若伤口位于肢体最远端（如手腕、脚踝），可绑扎于伤口近端紧邻位置。2.操作步骤：①抬高患肢2-3分钟，促进静脉回流；②将止血带衬垫（纱布、绷带或患者衣物平整折叠）垫于绑扎部位皮肤，避免皮肤压伤；③将止血带绕肢体一周，拉紧后固定，旋压式止血带旋转旋钮至出血完全停止，卡扣式止血带拉紧至出血停止后卡扣固定；④标记止血带绑扎时间，精确到分钟，时间记录于止血带表面或患者前额醒目位置。3.操作标准：止血有效的标志为出血完全停止，远端动脉搏动消失；绑扎松紧度以出血停止为宜，避免过度绑扎增加组织损伤风险。4.注意事项：①止血带总时间不建议超过120分钟，若预计转运时间超过120分钟，每60分钟放松1-2分钟，放松时需用纱布局部压迫伤口止血，放松期间若再次大出血，立即重新绑扎；②禁止在开放伤口下方绑扎止血带；③止血带只能用于四肢大动脉出血，禁止用于头、颈、躯干止血。研究数据显示：规范使用止血带的神经损伤发生率仅为2.3%，远低于不正确使用的18.7%。若为开放性伤口，止血带止血后，可在伤口局部应用止血敷料填塞止血，进一步降低出血风险：将壳聚糖止血敷料均匀填塞于伤口内，覆盖全部出血创面，外用纱布加压包扎，避免仅包扎伤口表面，深部出血未控制。4.1.2Ⅲ型四肢出血（中小血管出血）首选加压包扎止血法，操作标准：1.用无菌纱布或干净敷料覆盖伤口，救助者用手掌掌根沿出血血管走行方向，持续压迫伤口5-10分钟，压迫力度以出血停止、远端仍可触及搏动为宜；2.压迫完成后用弹性绷带从伤口远端向近端缠绕包扎，包扎松紧度适中，避免过紧影响肢体远端血供，包扎后检查远端动脉搏动、皮肤温度。若为肢体盲管伤或刺伤，伤口内有血凝块，禁止去除血凝块，避免诱发大出血，仅对伤口周围加压包扎即可。4.1.3指/趾端出血采用指压止血法+加压包扎：用手指压迫指/趾根两侧的指/趾动脉，止血后用小块纱布包扎即可。4.2头颈部创伤出血止血头颈部血供丰富，出血速度快，且大血管损伤可短时间危及生命，标准化操作：1.头皮出血：头皮血管丰富，出血多为毛细血管或小动脉出血，首选加压包扎止血法：将敷料覆盖伤口，用绷带适当加压包扎，注意避免包扎过紧影响颅脑血供，若存在开放性颅脑损伤，脑组织膨出，禁止直接加压包扎，需用环形垫圈或干净碗扣保护膨出脑组织后再包扎，避免脑组织受压损伤。2.颜面部出血：颜面部中小出血可直接压迫止血，若为颜面大出血，可压迫同侧颈总动脉：救助者将手指置于患者气管同侧旁，胸锁乳突肌前缘，将颈总动脉向后压迫于第6颈椎横突上，止血时间不超过5分钟，禁止同时压迫双侧颈总动脉，避免脑缺血发生。3.颈部开放性大血管出血：此型为濒危大出血，标准化操作：①立即用无菌纱布或止血敷料直接压迫伤口止血，若为血管穿透伤，出血从伤口内部涌出，可将纱布填塞于伤口内，持续压迫；②禁止盲目用止血钳钳夹止血，避免损伤毗邻神经（迷走神经、膈神经）或加重血管损伤；③禁止使用止血带结扎颈部；④压迫止血后用绷带适度加压包扎，避免包扎过紧压迫气道；若合并气道出血梗阻，先插入鼻咽通气管开放气道，再止血。研究显示，规范颈部加压止血可使颈部大血管损伤院前存活率提高32%。4.3躯干部创伤出血止血躯干部出血分为开放性外出血和闭合性内出血，处理方式差异较大：1.胸壁开放性出血：中小出血采用加压包扎止血即可，若为肋间动脉大出血，可将止血敷料填塞于伤口后加压包扎；若为开放性气胸合并出血，先封闭胸部伤口，再处理出血，避免张力性气胸发生。2.腹壁开放性出血：腹腔脏器脱出时，禁止直接加压包扎，保护脱出脏器后，在伤口周围加压止血，避免挤压脏器。若为腹壁大血管出血，用止血敷料填塞伤口后持续压迫止血，快速转运。3.闭合性躯干内出血：闭合性胸腔、腹腔出血，院前无手术条件，需快速识别：患者存在胸背部、腹部创伤，收缩压＜90mmHg，排除其他部位出血，高度提示躯干内大出血，处理措施：①快速建立2条以上静脉通路，输注晶体液或平衡盐液，维持收缩压在80-90mmHg即可，即允许性低血压，避免过度补液升高血压加重出血，研究显示，允许性低血压可降低失血性休克患者院前死亡率14.2%；②骨盆骨折合并腹膜后大出血，院前采用骨盆束带固定，可缩小骨盆容积，减少出血，CPTR数据显示，规范骨盆固定可降低骨盆骨折院前出血死亡率27%，骨盆束带固定位置为髂前上棘水平，绑扎松紧度以能伸入一指为宜；③快速转运至有手术能力的医院，途中持续监测生命体征。4.4会阴部/骨盆部位出血止血会阴部出血常见于骑跨伤、骨盆开放性骨折，处理：①会阴部中小出血采用加压包扎，若为大出血，可局部填塞止血敷料后压迫，不能使用止血带；②骨盆开放性骨折伴大出血，先进行骨盆固定，再对伤口局部填塞止血敷料加压包扎，合并直肠、阴道损伤时，避免敷料填塞进入体腔，仅对创面压迫止血即可。5特殊出血的标准化处理5.1穿刺伤/盲管伤出血此类伤口伤道深，出血位置深，表面出血少，内部出血多，院前处理原则：①禁止拔出刺入体内的异物（如刀具、钢筋、玻璃碎片），避免异物拔出后血管压力降低，大出血突然发生，CPTR数据显示，院前盲目拔出异物导致死亡率升高29.1%；②将异物用敷料固定，避免移动，周围加压包扎止血，快速转运，由院内医师处理。若异物已经脱出，伤口大出血，用止血敷料填塞伤口后压迫止血。5.2凝血功能障碍患者出血服用抗凝药物（华法林、利伐沙班、阿司匹林）、存在血友病的创伤患者，出血风险是普通人群的3.2倍，处理原则：①优先采用局部止血敷料止血，推荐壳聚糖止血粉，可通过物理凝聚血小板发挥止血作用，不受凝血功能影响，止血有效率高于普通纱布37%；②伤口充分填塞止血敷料后持续加压，时间延长至10-15分钟；③合并大出血时及时使用止血带，早期转运，必要时提前告知医院准备逆转抗凝药物。5.3群伤事件批量出血处理群伤事件中按出血风险分层处置：①优先标记Ⅰ型大出血患者，优先处置，第一时间绑扎止血带，标注时间；②对Ⅱ型出血患者，快速加压包扎或使用止血敷料后转运；③Ⅲ型出血患者延后处置，批量处置时避免因处理小出血耽误大出血患者救治时间，数据显示，群伤事件中按风险分层处置可提高整体存活率19.6%。6止血药物院前应用规范院前仅推荐局部使用止血药物，不推荐常规静脉使用止血药物，局部止血药物应用标准：1.适应症：开放性伤口深部活动性出血，常规压迫止血效果不佳时使用。2.推荐用药：①壳聚糖止血粉/止血敷料：可吸收，对革兰阳性菌、革兰阴性菌有一定抑制作用，适用于各类开放性伤口止血，用法：将止血粉均匀撒在出血创面，填塞伤口后加压压迫3-5分钟，止血有效率82.4%；②氨甲环酸止血敷料：局部应用氨甲环酸可提高止血效果，全身吸收少，不良反应发生率低；③明胶海绵：适用于中小创面渗血，可被组织吸收，无需取出。3.静脉氨甲环酸应用：对于存在失血性休克的大出血患者，推荐院前早期应用，用法：负荷剂量1g，静脉输注10分钟，后续维持剂量1g，输注8小时，研究显示，创伤后1小时内应用氨甲环酸可降低出血死亡率15%，超过3小时应用无获益，因此仅推荐高危大出血患者早期使用。7止血操作常见并发症预防与处理7.1止血带相关并发症1.皮肤压伤、水疱：多因未垫衬垫或绑扎过紧导致，预防：绑扎前常规放置衬垫，松紧以出血停止为宜，无需过度拉紧，发生小水疱可保留水疱皮，转运后院内处理，大水疱消毒后抽吸积液，换药处理。2.神经麻痹：多因绑扎位置不当（上臂中下1/3）导致，预防：严格按照位置绑扎，松解止血带后多可自行恢复，严重神经损伤需院内进一步治疗，规范操作下发生率仅2.3%。3.止血带坏死：多因止血带绑扎时间过长导致，预防：严格记录绑扎时间，控制总绑扎时间，超过时限及时放松，若已经发生组织坏死，转运后行清创处理。7.2压迫止血相关并发症1.骨筋膜室综合征：多因四肢包扎过紧，筋膜室内压力升高导致，预防：包扎后常规检查远端血供，若患者出现肢体剧烈疼痛、麻木、远端皮肤苍白，提示可能发生骨筋膜室综合征，立即松解包扎，快速转运，紧急切开减压。2.伤口感染：院前操作无法做到完全无菌，预防：尽量使用无菌敷料，避免用不干净的物品覆盖伤口，转运后提醒院内医师尽早清创，预防性应用抗生素。7.3填塞止血相关并发症填塞过紧导致局部组织缺血坏死，预防：填塞止血敷料以出血停止为度，避免过度填塞，颈部填塞避免压迫气道，密切监测血氧饱和度与呼吸状态。8转运与交接规范止血操作完成后，需按照以下要求转运与交接：1.转运前确认：所有大出血已经得到控制，止血带绑扎时间已经清晰标记，静脉通路已经建立，休克患者已经开始补液，生命体征初步稳定。2.转运途中监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度，观察伤口出血情况，若止血带部位再次出血，需适当旋紧止血带，确认止血效果，记录调整时间。3.交接内容：转运至医院后，需向院内医师书面交接以下内容：①出血部位、出血类型、出血量估计；②止血方式：止血带绑扎时间、调整次数、调整时