院前急救护理操作规范指南2023

院前急救护理操作规范指南2023一、总则1.1制定目的为规范院前急救护理操作流程，保障急危重症患者现场救治、转运途中的医疗安全，提升院前急救护理服务同质化水平，降低院前死亡率及致残率，依据《国家院前医疗急救服务条例》《急诊医学科建设与管理指南（2022年版）》《2020AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》等文件，结合我国院前急救工作实际制定本规范。1.2适用范围本规范适用于各级急救中心（站）、医疗机构院前急救单元的护理从业人员，涉及日常出诊、突发公共卫生事件应急救援、大型活动医疗保障等所有院前急救场景。1.3基本原则遵循“先救命后治伤、先重后轻、先急后缓”的救治原则，操作过程严格落实查对制度、安全转运制度、消毒隔离制度，全程体现人文关怀，保障患者及家属知情权。二、院前急救护理人员核心资质要求1.持有护士执业资格证书且执业地点在急救相关机构，完成不少于3个月的院前急救专项岗前培训并考核合格；2.熟练掌握成人心肺复苏、儿童/新生儿心肺复苏、海姆立克急救法、电除颤、气道管理（口咽通气管置入、球囊面罩通气、气管插管配合）、创伤止血包扎固定、常见急危重症识别等核心技能；3.掌握120调度指令解读、救护车设备操作、常见急救药品使用方法、突发事件上报流程，具备独立完成院前护理记录、与院内急诊无缝衔接的能力；4.每年完成不少于40学时的继续教育，其中实操技能考核占比不低于60%，考核不合格者暂停出诊资格，补考合格后方可上岗。三、出诊前准备规范3.1人员及防护准备1.接调度指令后2分钟内完成出诊准备，常规出诊佩戴医用外科口罩、一次性工作帽、乳胶手套；接触呼吸道传染病患者时加戴N95/KN95口罩、护目镜/面屏、隔离衣；接触开放性创伤、疑似血源性传播疾病患者时加戴双层手套、防水围裙；2.进入有毒有害、火灾、地震等特殊救援现场前，必须配合现场指挥人员完成等级防护穿戴，确认防护装备合格后方可进入，禁止无防护进入危险区域。3.2设备及药品核查每次出诊前及出诊后按照“三清一查”要求核对物品，即口头清点、卡片核对、实物清点，确认设备功能正常、药品在有效期内：1.生命支持类设备：监护仪（确认血氧、心电、血压、呼气末二氧化碳模块正常）、除颤仪（确认电量充足、电极片、导电膏齐全，双向波除颤仪能量范围1-200J可调）、便携式呼吸机（确认氧源压力≥0.4MPa、管路、湿化罐正常）、球囊面罩（成人、儿童、婴儿型号齐全，单向阀功能正常）、负压吸引器（压力范围0.02-0.08MPa可调，吸痰管型号齐全）；2.创伤类物品：止血带（一次性卡扣式为主，配备止血带使用时间标识卡）、无菌敷料、弹性绷带、三角巾、脊柱板、颈托（大、中、小号齐全）、四肢夹板、止血粉、胸腔密封贴；3.药品类：肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、多巴胺、硝酸甘油、呋塞米、地塞米松、异丙嗪、10%葡萄糖酸钙、50%葡萄糖、0.9%氯化钠注射液、甘露醇、纳洛酮等，抢救药品基数符合所在机构要求，安瓿无破损、有效期剩余≥3个月；4.辅助物品：血糖检测仪（试纸与仪器匹配，有效期内、质控合格）、心电图机、血气分析仪、快速核酸/抗原检测试剂、医用约束带、保暖毯、护理记录单、签字笔。四、现场评估与初始处置规范4.1现场环境评估到达现场后第一时间评估环境安全性，确认无坠落、触电、爆炸、有毒气体泄漏、暴力冲突等危险因素，若存在危险优先配合现场人员将患者转移至安全区域再开展救治，禁止在危险环境中滞留操作。4.2患者病情快速评估采用“ABBCS”方法在1分钟内完成初始评估：1.A（气道Airway）：检查气道是否通畅，有无舌根后坠、呕吐物、异物、分泌物堵塞，有无颌面部、颈部创伤导致气道梗阻；2.B（呼吸Breathing）：观察呼吸频率、节律、幅度，有无三凹征、口唇发绀、反常呼吸，听诊双肺呼吸音是否对称，经皮血氧饱和度（SpO₂）低于90%时立即评估通气不足原因；3.B（出血Bleeding）：快速排查体表活动性出血，判断出血来源，动脉出血表现为喷射状、鲜红色，静脉出血为持续性涌出、暗红色，毛细血管渗血为创面弥漫性渗出；4.C（循环Circulation）：触摸大动脉搏动（成人/儿童触摸颈动脉，婴儿触摸肱动脉），判断搏动是否规则、强弱，观察皮肤温度、湿度、颜色，有无花斑，收缩压低于90mmHg、脉压差小于20mmHg提示休克；5.S（意识Status）：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速评估意识状态，GCS≤8分提示重度意识障碍，需立即做好气道保护。4.3初始处置要求1.气道梗阻患者立即采取解除梗阻措施：舌根后坠者置入口咽通气管，呕吐物/分泌物堵塞者立即负压吸引，异物梗阻者采用海姆立克法，必要时配合医师实施环甲膜穿刺；2.呼吸衰竭、SpO₂持续低于88%患者，立即给予球囊面罩辅助通气，通气频率成人10-12次/分，儿童12-20次/分，每次通气时间≥1秒，潮气量以胸廓起伏为准，避免过度通气；3.活动性出血患者立即止血：四肢动脉出血优先采用止血带，绑扎位置为上臂上1/3、大腿中上段，绑扎松紧以出血停止、远端动脉搏动消失为宜，精确记录止血带绑扎时间，每60分钟放松1-2分钟，放松前局部压迫止血避免再次大出血；体表创面渗血采用无菌敷料加压包扎，刺入体内的异物暂不拔除，采用敷料固定异物周围避免晃动。五、常见急危重症急救护理操作规范5.1心搏骤停院前急救护理操作1.确认心搏骤停（意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止或叹息样呼吸）后，立即将患者置于平坦硬地面/硬板上，解开上衣暴露胸部，2分钟内启动高质量心肺复苏：胸外按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压深度成人5-6cm，儿童约为胸廓前后径1/3（约5cm），婴儿约4cm，按压频率100-120次/分，按压时肘关节伸直，垂直向下用力，放松时胸廓充分回弹，按压中断时间≤10秒；按压通气比为30:2（单人施救）、15:2（儿童/婴儿双人施救），建立高级气道后通气频率为10次/分，与胸外按压不同步；2.除颤仪到位后立即评估心律，确认室颤/无脉性室速时立即行双向波200J电除颤，除颤后立即恢复胸外按压，每2个循环（约5分钟）评估一次心律及大动脉搏动，除颤电极片粘贴位置：右侧电极片置于胸骨右缘第2-3肋间，左侧电极片置于左腋中线第5肋间，避开伤口、起搏器、植入式除颤器位置；3.迅速建立外周静脉通路（优先选择肘正中静脉、贵要静脉等粗直血管），遵医嘱给予1mg肾上腺素每3-5分钟静推一次，室颤/无脉性室速除颤无效时遵医嘱给予300mg胺碘酮静推，无效时追加150mg；4.复苏过程中持续监测心电、血压、SpO₂、呼气末二氧化碳（ETCO₂），ETCO₂持续低于10mmHg提示复苏效果不佳，ETCO₂突然上升至≥40mmHg提示自主循环恢复（ROSC）；5.ROSC后将患者头偏向一侧，维持收缩压≥90mmHg，SpO₂94%-98%，转运途中持续监测生命体征，提前告知接诊医院患者病情，启动胸痛中心/卒中中心绿色通道。5.2急性创伤院前急救护理操作5.2.1颅脑创伤1.评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射，有无脑脊液耳漏、鼻漏，GCS≤8分或躁动患者常规置入口咽通气管，避免气道梗阻，禁止堵塞脑脊液漏口，禁止经鼻腔插管、吸痰；2.合并脑疝表现（单侧瞳孔散大、对光反射消失、意识进行性下降）时，立即遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静滴（15-30分钟内输完），抬高床头15°-30°（无休克前提下），减少头部转动；3.转运途中严密监测意识、瞳孔变化，每15分钟记录一次GCS评分，发现双侧瞳孔散大、呼吸节律不规则时立即告知医师处置。5.2.2胸腹部创伤1.开放性气胸患者立即用胸腔密封贴或凡士林纱布在呼气末封闭伤口，加压包扎，转运途中注意观察有无张力性气胸表现（进行性呼吸困难、颈静脉怒张、皮下气肿、患侧呼吸音消失），必要时穿刺排气；2.连枷胸患者用厚敷料加压固定反常呼吸部位，减少胸壁浮动，给予高流量吸氧，维持SpO₂≥95%；3.腹部开放性损伤伴肠管脱出时，禁止将肠管回纳腹腔，用生理盐水浸湿的无菌敷料覆盖肠管，外用碗或环形敷料固定，避免压迫，转运途中保持患者屈膝卧位，减轻腹部张力。5.2.3骨折创伤1.四肢骨折患者先检查远端血运、感觉、运动功能，采用夹板固定骨折上下两个关节，固定松紧度以能插入一根手指为宜，固定后再次检查远端动脉搏动，若搏动消失提示固定过紧，立即松解调整；2.疑似脊柱、脊髓损伤患者，采用四人平托法搬运，一人固定头部，保持头、颈、躯干纵轴一致，其余三人分别托住肩背、腰臀、下肢，平稳放置于脊柱板上，佩戴颈托，采用头锁、胸带、腿带固定，禁止一人抱头一人抱脚的错误搬运方式；3.骨盆骨折患者采用骨盆固定带固定，避免随意搬动患者，建立两条以上外周静脉通路，快速补液抗休克，密切监测血压、心率变化。5.3常见内科急危重症急救护理操作5.3.1急性脑卒中1.快速完成卒中筛查：采用FAST评估法（Face面部不对称、Arm一侧肢体无力、Speech言语含糊、Time及时送医），疑似卒中患者立即测量血糖，排除低血糖，行12导联心电图排除急性心肌梗死；2.昏迷患者保持气道通畅，侧卧位避免误吸，SpO₂低于90%时给予吸氧，维持血压在140-180/90-105mmHg（未溶栓前提下），禁止自行给予降压药物；3.精确记录发病时间（最后看起来正常的时间），转运途中提前告知接诊医院卒中中心，告知患者发病时间、症状、初步评估结果，缩短院内DNT（进门到溶栓时间）。5.3.2急性胸痛1.疑似急性冠脉综合征患者立即给予12导联心电图检查，ST段抬高型心肌梗死患者立即嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg（无禁忌证），给予硝酸甘油0.5mg舌下含服（收缩压≥90mmHg时），每5分钟可重复一次，最多3次；2.给予高流量吸氧，维持SpO₂≥94%，持续监测心电、血压变化，观察有无恶性心律失常（室早、室速、室颤），备好除颤仪；3.转运途中告知患者绝对卧床，避免情绪激动，提前对接胸痛中心，启动导管室激活流程。5.3.3急性呼吸困难1.端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰疑似急性左心衰患者，立即协助患者取坐位，双腿下垂，给予高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶加入30%-50%乙醇降低肺泡表面张力，遵医嘱给予呋塞米20-40mg静推、硝酸甘油静脉泵入；2.突发呼气性呼吸困难、双肺满布哮鸣音疑似支气管哮喘急性发作患者，立即给予沙丁胺醇气雾剂1-2喷，必要时联合布地奈德雾化吸入，建立静脉通路，遵医嘱给予茶碱类、糖皮质激素药物；3.胸痛伴呼吸困难、血氧进行性下降疑似肺栓塞患者，立即给予绝对卧床，避免用力，高流量吸氧，监测血压，收缩压低于90mmHg时配合医师启动溶栓治疗。5.3.4急性中毒1.口服中毒且意识清楚患者，立即予催吐：每次口服温水300-500ml，用压舌板刺激咽后壁诱发呕吐，反复进行直至呕吐物清亮，腐蚀性中毒、昏迷、惊厥患者禁止催吐；2.有机磷农药中毒患者，立即脱去污染衣物，用肥皂水反复清洗污染皮肤、毛发，遵医嘱给予阿托品、氯解磷定等解毒药物，观察阿托品化表现（颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率90-100次/分、瞳孔较前扩大）；3.一氧化碳中毒患者，立即转移至通风处，给予高流量吸氧（10L/min），有条件时予高压氧预处理，转运途中持续监测SpO₂，意识障碍患者做好气道保护，避免误吸。六、转运过程护理规范6.1转运前告知与确认1.转运前向患者及家属详细告知转运风险、途中可能出现的意外、注意事项，签署《院前急救转运知情同意书》，无法告知家属的情况需在护理记录中注明，并报所属机构备案；2.确认患者生命体征相对平稳，固定好各类管路（静脉通路、吸氧管、引流管等），避免管路脱落、移位，静脉通路采用留置针，穿刺部位用透明敷料固定，必要时用约束带固定穿刺侧肢体；3.确认救护车设备、药品充足，提前规划转运路线，避开拥堵路段，告知驾驶员平稳驾驶，避免急刹车、剧烈颠簸。6.2转运途中监护与处置1.转运途中护士全程位于患者头侧，持续监测心电、血压、呼吸、SpO₂、意识状态，每15-30分钟记录一次生命体征，危重症患者每5分钟记录一次；2.保持气道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，机械通气患者密切监测呼吸机参数、ETCO₂变化，发现气道压力过高、血氧下降时立即检查管路是否堵塞、移位；3.创伤患者注意观察伤口敷料渗血情况，止血带使用患者提前做好放松准备，避免超时导致肢体缺血坏死；躁动患者采用医用约束带适当约束，约束带与皮肤之间垫软衬，松紧度以能插入1-2根手指为宜，避免约束部位皮肤损伤；4.途中出现病情变化立即告知医师，遵医嘱采取处置措施，需要紧急抢救时立即告知驾驶员停靠安全区域，禁止在行驶过程中进行胸外按压、除颤等有风险的操作。6.3院内交接规范1.到达接诊医院后，与急诊分诊护士、接诊医师共同完成患者交接，采用“SBAR”交接模式：S（现状Situation）：告知患者姓名、年龄、发病时间、现场情况、主要症状；B（背景Background）：告知患者既往病史、过敏史、现场已采取的处置措施（用药、手术、止血带使用情况等）；A（评估Assessment）：告知当前生命体征、意识状态、辅助检查结果（心电图、血糖、血气等）、病情判断；R（建议Recommendation）：告知后续治疗护理注意事项、需要优先处理的问题；2.共同核对患者随身物品、药品、检查资料，确认无误后双方在《院前急救护理记录单》上签字，交接完成后方可离开；3.对于需要紧急抢救、溶栓、介入治疗的患者，直接转运至抢救室、导管室，交接过程尽量简化，避免延误救治时间。七、感染防控与终末处置规范7.1现场感染防控1.所有操作严格执行手卫生，接触患者前后、接触污染物品后、脱防护用品后立即用速干手消毒剂消毒双手，或流动水洗手；2.疑似呼吸道传染病患者，立即给患者佩戴医用外科口罩，转运时采用负压救护车，医护人员按二级防护要求穿戴装备，非必要不开启车窗；3.医疗废物分类放置，感染性废物放入双层黄色医疗废物袋，锐器放入锐器盒，密封后标注“感染性废物”及产生时间，带回机构统一处置，禁止随意丢弃医疗废物。7.2终末消毒1.出诊返回后立即对救护车进行消毒：空气采用紫外线灯照射30分钟，或含氯消毒剂1000mg/L喷雾消毒，作用30分钟后开窗