儿童头痛诊疗指南2025

儿童头痛诊疗指南20251流行病学近年我国儿童青少年头痛患病率呈逐年上升趋势，根据2023-2024年全国多中心流调数据，3~18岁儿童青少年头痛总患病率为27.8%，其中学龄前儿童（3~6岁）患病率为7.9%，学龄儿童（7~12岁）为21.6%，青少年（13~18岁）为36.2%；慢性头痛（病程＞3个月，每月头痛发作≥15天）患病率达2.9%，已成为影响儿童学习能力和生活质量的常见神经系统疾病。儿童头痛的可干预危险因素包括：日均屏幕时间＞2小时（OR=2.31）、日均睡眠时长低于年龄推荐标准（OR=1.87）、未矫正屈光不正（OR=1.69）、肥胖（BMI＞同年龄同性别第95百分位，OR=1.58）、学业压力过大、焦虑抑郁情绪、偏头痛家族史等，其中不良生活方式是目前儿童头痛患病率上升的主要原因。2疾病分类本指南采用国际头痛疾病分类第3版修订版（ICHD-3R）分类标准，结合儿童发病特点分为两大类：2.1原发性头痛指无明确器质性病因的头痛，占儿童头痛的70%~80%，常见类型包括：①偏头痛，占儿童原发性头痛的40%左右；②紧张型头痛，占35%~40%，青少年阶段患病率已超过偏头痛；③儿童周期性综合征（偏头痛等位症），为儿童特有类型，包括良性儿童期发作性眩晕、腹型偏头痛、周期性呕吐综合征；④丛集性头痛及其他三叉自主神经性头痛，儿童少见，占比不足1%。2.2继发性头痛指由明确器质性或系统性疾病导致的头痛，占儿童头痛的20%~30%，儿童常见继发性头痛类型包括：感染相关性头痛（鼻窦炎、上呼吸道感染、中枢神经系统感染等）、屈光不正相关性头痛、创伤后头痛、特发性颅内压增高、药物相关性头痛（含药物过度使用性头痛）、高血压性头痛、颅内占位性病变、脑静脉窦血栓、新冠病毒感染后头痛等。3临床评估与诊断流程3.1病史采集儿童主诉能力有限，需重点向监护人采集以下信息：①头痛特征：起病缓急、发作频率、每次持续时间、头痛部位、性质、程度（可采用Wong-Baker面部表情量表评估儿童头痛程度，0分无痛，10分最痛）、诱因、加重与缓解因素，是否为睡眠中痛醒；②伴随症状：有无恶心、呕吐、畏光、畏声、视力改变、腹痛、眩晕、发热、颈项强直、行为性格改变、行走不稳等；③既往史：有无头部外伤、过敏史、基础疾病（免疫缺陷、肿瘤、肾病等）、用药史；④个人史：作息习惯、日均睡眠时长、屏幕使用时间、学业压力、饮食情况（是否漏餐、有无频繁摄入诱发食物）；⑤家族史：60%以上儿童偏头痛患者存在一级亲属头痛病史，家族史对原发性头痛诊断有重要提示意义。3.2红旗征识别（提示严重继发性头痛）出现以下任何一项表现者，需优先排查严重颅内病变：①首次发作的一生中最严重头痛（雷击样头痛）；②头痛进行性加重，发作频率或程度进行性增加，持续超过1个月无缓解；③5岁以下儿童新发头痛；④存在神经系统异常体征：视乳头水肿、局灶性神经功能缺损、步态异常、意识障碍、脑膜刺激征阳性；⑤头痛伴发热、反复呕吐不能用其他原因解释；⑥存在基础疾病：免疫缺陷、先天性心脏病、凝血功能异常、恶性肿瘤；⑦头部外伤后新发头痛；⑧头痛伴随认知功能下降、行为性格改变；⑨体重不增/下降或短期内体重过度增长（肥胖）。3.3体格检查需进行系统全面检查，重点包括：①一般检查：测量血压（需按同年龄同性别身高百分位判断，收缩压/舒张压≥第95百分位为儿童高血压）、BMI、头围（婴幼儿头围进行性增大提示脑积水或颅内占位）；②头面部检查：检查鼻窦区有无压痛、视力、眼压，常规行眼底检查（视乳头水肿提示颅内压增高，视网膜出血提示静脉窦血栓）；③颈部检查：检查颈部活动度、有无颈肌紧张、压痛；④神经系统检查：全面评估肌力、肌张力、生理反射、病理反射、共济运动、意识状态，排除局灶性病变。3.4辅助检查辅助检查需个体化，避免过度检查：①常规检查：所有新发头痛患儿需完善血常规、C反应蛋白、血沉，排查感染与炎症性疾病；血压异常者需加查尿常规、肾功能、肾动脉超声；②神经影像：存在红旗征者需完善神经影像检查，儿童首选头颅MRI平扫+增强，无电离辐射，对颅内软病灶、后颅窝病变显示优于CT；怀疑脑静脉窦血栓者加做MRV；仅怀疑颅内出血、颅骨骨折时首选CT；无红旗征的原发性头痛无需常规行神经影像检查；③腰椎穿刺：怀疑颅内压异常、中枢神经系统感染、炎症性病变需行腰穿检查，侧卧位平静状态下儿童颅内压正常值为：新生儿80~100mmH2O，婴幼儿100~150mmH2O，3~18岁儿童150~200mmH2O，＞200mmH2O为颅内压增高；④脑电图：仅怀疑癫痫发作时完善，不推荐作为头痛的常规检查。3.5诊断流程第一步：通过病史、体征结合红旗征，初步区分原发性与继发性头痛；第二步：对存在红旗征者，完善相关辅助检查明确继发性病因，针对病因治疗；第三步：无继发性病因者，根据ICHD-3R诊断标准明确原发性头痛类型，制定分层治疗方案。4各类型头痛诊断与治疗4.1儿童偏头痛4.1.1诊断要点符合以下表现可诊断：①头痛发作持续1~72小时（成人标准为4~72小时，儿童发作时间更短）；②头痛具有以下至少2项特点：单侧或双侧额颞部搏动性疼痛（婴幼儿多为双侧，青少年可出现单侧）、中重度疼痛、日常体力活动后加重、休息后缓解；③发作期间至少伴随以下1项表现：恶心/呕吐、畏光畏声；④排除其他疾病。需注意：儿童偏头痛表现不典型，约30%的儿童偏头痛以腹痛、恶心为首发表现，易误诊为消化道疾病；儿童枕部头痛需警惕颅内占位性病变，需常规排查。4.1.2治疗分为发作期治疗和预防性治疗，生活方式调整为治疗基础。（1）发作期治疗①非药物治疗：发作后立即将患儿安置在安静、光线偏暗的房间休息，多数轻中度发作休息后可自行缓解；可配合前额冷敷、放松训练缓解疼痛。②药物治疗：轻中度发作首选非处方止痛药，尽早给药效果更佳：对乙酰氨基酚10~15mg/kg/次，或布洛芬5~10mg/kg/次，24小时内用药不超过4次；禁用阿司匹林，避免诱发Reye综合征。中重度发作、对非处方止痛药无效者，可选用曲坦类药物，推荐6岁以上、体重≥40kg患儿使用：佐米曲普坦2.5mg/次，发作时口服，24小时总剂量不超过10mg；或舒马曲坦50mg/次，24小时总剂量不超过100mg。禁忌证：未控制的高血压、严重心血管疾病、偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛。（2）预防性治疗符合以下任一指征需启动预防性治疗：①每月发作≥4次，或单次发作持续超过72小时，严重影响日常学习与生活；②发作期药物治疗无效，或无法耐受发作期治疗药物；③特殊类型偏头痛（偏瘫型、基底型偏头痛），发作伴随严重神经功能缺损风险。一线预防用药：氟桂利嗪，推荐6岁以上患儿使用，剂量为5~10mg每晚口服，疗程3~6个月，疗效明确，耐受性良好；常见不良反应为嗜睡、体重增加，多可耐受，停药后恢复正常。二线预防用药：可根据患儿合并情况选择：托吡酯，25mg每晚起始，逐渐加量至50~100mg/天分2次口服，适合合并肥胖的患儿，不良反应为感觉异常、找词困难；阿米替林，12.5~25mg每晚起始，逐渐加量至不超过75mg/天，适合合并焦虑抑郁、睡眠障碍的患儿，用药前需常规检查心电图，排除QT间期延长；丙戊酸，适合合并癫痫的患儿，青春期女孩不推荐，因可能增加多囊卵巢综合征发生风险。（3）基础生活方式调整所有偏头痛患儿均需坚持生活方式调整，约30%的轻中度患儿可通过调整实现发作完全缓解：①规律作息，保证符合年龄要求的睡眠时长：小学生10小时/天，初中生9小时/天，高中生8小时/天，避免熬夜，避免睡懒觉，保持固定入睡起床时间；②规律饮食，每日三餐定时，禁止不吃早餐，避免诱发食物：含防腐剂的加工食品、奶酪、巧克力、腌制品、含咖啡因的饮料（奶茶、可乐、功能饮料），推荐记录头痛日记，明确个人诱因并规避；③规律有氧运动：每周3~5次，每次30分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车等），避免过度劳累与剧烈运动；④控制屏幕时间，非学习目的屏幕使用时间每日不超过1小时，每用眼30分钟休息10分钟，及时矫正屈光不正；⑤情绪管理，减轻学业压力，家长避免过度关注头痛症状，合并焦虑抑郁情绪者及时给予心理疏导。4.2儿童紧张型头痛4.2.1诊断要点符合以下表现可诊断：①头痛持续数十分钟至数天；②头痛至少符合以下2项特点：双侧压迫性/紧箍样疼痛、轻中度疼痛、日常活动不加重、不伴随恶心呕吐，少数可伴随轻度畏光畏声；③排除其他疾病。根据发作频率分为频发性紧张型头痛（每月发作＜15天）和慢性紧张型头痛（每月发作≥15天，持续超过3个月）。目前儿童紧张型头痛患病率逐年上升，主要诱因是长期低头学习、使用电子产品导致的颈肌紧张、学业压力过大。4.2.2治疗非药物治疗为核心：①纠正不良坐姿，避免长期低头，每30分钟活动颈肩部，每日可进行颈肩部热敷、按摩，缓解肌肉紧张；②心理干预：推荐认知行为疗法、放松训练、生物反馈治疗，适合合并焦虑情绪的患儿，可有效减少发作频率。发作期治疗：轻中度发作可短期使用对乙酰氨基酚或布洛芬止痛，每月用药不超过10天，避免诱发药物过度使用性头痛。慢性紧张型头痛：若非药物治疗效果不佳，可予阿米替林或氟桂利嗪预防性治疗，方案同偏头痛预防，疗程3~6个月。4.2.3药物过度使用性头痛儿童药物过度使用性头痛患病率约为0.8%，多因频繁使用止痛药导致，表现为慢性每日头痛，止痛药使用频率每月≥10天，持续超过3个月，停药后头痛逐渐缓解。治疗核心是逐步停用过度使用的止痛药，更换预防性药物控制头痛。4.3儿童周期性综合征（偏头痛等位症）为儿童特有的偏头痛前驱类型，多在青春期后转变为典型偏头痛，包括：①良性儿童发作性眩晕：表现为反复发作的短暂眩晕，持续数分钟至数小时，可伴随恶心呕吐，发作间期完全正常，无头痛，易误诊为癫痫或内耳疾病，有偏头痛家族史支持诊断，治疗可予氟桂利嗪预防；②腹型偏头痛：反复发作的中重度腹痛，伴随恶心呕吐，头痛轻微或无头痛，持续数小时至数天，发作间期正常，排除消化道器质性疾病后可诊断，治疗同偏头痛；③周期性呕吐综合征：反复发作的剧烈呕吐，可持续1~5天，间歇期完全正常，排除消化道、内分泌疾病后诊断，发作期予补液止吐对症，缓解期予偏头痛预防治疗减少发作。4.4常见继发性头痛诊疗要点4.4.1屈光不正相关性头痛为目前儿童最常见的继发性头痛类型，占儿童继发性头痛的35%以上，因近视、散光未矫正或配镜度数不合适导致，表现为长时间用眼后头痛加重，休息后缓解，矫正屈光不正后头痛完全消失。治疗要点：所有头痛患儿需常规筛查视力，屈光不正者及时到正规机构配镜，每半年复查调整度数，避免用眼过度。4.4.2感染相关性头痛①鼻窦炎：头痛有规律性，晨起头痛明显，午后减轻，伴随流脓涕、鼻塞，鼻窦区压痛，鼻窦CT可明确，治疗予足量足疗程抗生素、鼻腔冲洗，保守治疗无效者转诊耳鼻喉科手术；②中枢神经系统感染：头痛伴随发热、呕吐、脑膜刺激征阳性、意识改变，需及时完善腰穿明确病原体，予抗感染、脱水降颅压等治疗。4.4.3特发性颅内压增高近年儿童发病率上升，约85%的患儿为肥胖青少年，女性多见，表现为慢性进行性头痛，晨起加重，伴随视力模糊、复视，查体可见视乳头水肿，腰穿压力增高，MRI排除颅内占位，治疗核心为体重控制，体重下降5%~10%可使70%的患儿缓解，配合乙酰唑胺降颅压，严重视力损害者转诊神经外科干预。4.4.4创伤后头痛多数为轻微头部外伤后导致，表现为外伤后头痛，伴随头晕、注意力不集中、乏力，多数在1~3个月内自行缓解，治疗予对症止痛、心理疏导，鼓励逐步恢复正常活动，避免长期卧床，少数慢性创伤后头痛按原发性头痛预防治疗。4.4.5新冠病毒感染后头痛急性期头痛多在感染后1~2周缓解，予对症止痛治疗即可；约8%~10%的患儿头痛持续超过3个月，属于长新冠相关头痛，多为偏头痛或紧张型头痛，按对应原发性头痛方案治疗，配合心理干预，多数在6~12个月内缓解，预后良好。4.4.6颅内占位性病变表现为进行性加重头痛，夜间痛醒，伴随呕吐、视乳头水肿、神经功能缺损，头颅MRI可明确诊断，转诊神经外科手术治疗。5特殊人群头痛管理5.1婴幼儿头痛（<3岁）婴幼儿无法主诉头痛，多表现为烦躁哭闹、揉头、打头、抓头发、呕吐，不明原因的反复哭闹呕吐需警惕头痛，存在红旗征者及时完善相关检查，避免漏诊严重颅内病变。5.2青春期头痛青春期是头痛高发阶段，约40%的青春期头痛合并焦虑抑郁情绪、躯体化障碍，需同时