院前止痛药物应用救治指南

院前止痛药物应用救治指南一、院前止痛药物应用总则（一）救治目标与核心原则院前急救止痛的核心目标为：快速缓解急性疼痛，降低疼痛引发的生理应激反应，维持血流动力学与呼吸功能稳定，避免严重不良反应，提升转运安全性，为院内后续治疗创造条件。院前止痛必须遵循「评估先行、分层干预、安全优先、个体化给药」四项核心原则：①先评估疼痛程度、病因、风险分层，再选择药物，禁止未评估盲目止痛；②根据疼痛分级选择对应强度的药物，遵循WHO三阶梯止痛原则适配院前场景调整；③优先选择给药便捷、起效快、不良反应可控、半衰期适中的药物，避免使用需要复杂监测的药物；④结合患者年龄、体重、基础疾病、过敏史调整给药剂量，老年、儿童、肝肾功能异常患者必须减量。（二）院前疼痛分级标准院前需采用简洁可操作的分级工具，优先选择数字疼痛评分法（NRS），无法配合的患者采用Wong-Baker面部表情量表：1.轻度疼痛：NRS1~3分，疼痛可耐受，不影响安静休息，常见于轻度软组织扭伤、闭合性骨折、轻度烧伤等；2.中度疼痛：NRS4~6分，疼痛明显，无法耐受，影响休息，常见于中度骨折、急性腰扭伤、中重度烧伤、术后急性疼痛、肾输尿管结石绞痛等；3.重度疼痛：NRS7~10分，疼痛剧烈，无法耐受，伴随出汗、烦躁、血压心率波动、休克倾向，常见于严重创伤骨折、主动脉夹层、急性心肌梗死、大面积烧伤、异位妊娠破裂、内脏穿孔等。（三）院前止痛禁忌症总则所有止痛药物应用需排除以下情况：①未明确诊断的急腹症，禁止盲目止痛，避免掩盖腹部体征延误诊断；②颅脑损伤伴意识障碍、呼吸频率＜10次/分、血氧饱和度＜90%（未吸氧状态下），禁用中枢性镇痛药物；③对同类药物过敏史；④严重支气管哮喘、急性呼吸衰竭，禁用阿片类药物与非甾体类抗炎药（NSAIDs）；⑤妊娠早三个月、严重凝血功能障碍、活动性消化道出血，禁用NSAIDs；⑥低血容量性休克未纠正前，慎用所有扩张血管、抑制循环的止痛药物。二、院前常用止痛药物分类与应用规范（一）非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是院前轻度疼痛的一线用药，也可用于中度疼痛的联合镇痛，通过抑制前列腺素合成发挥解热镇痛抗炎作用，无成瘾性。1.代表药物与参数药物名称给药途径起效时间达峰时间作用持续时间常规剂量院前适应症布洛芬口服10~30min1~2h6~8h成人200~400mg/次，每日最大剂量不超过1200mg；儿童5~10mg/kg/次轻度疼痛：软组织损伤、头痛、牙痛、轻度关节扭伤对乙酰氨基酚口服/直肠给药10~15min30~60min3~4h成人500~1000mg/次，每日最大剂量不超过2000mg（肝肾功能正常者可放宽至3000mg）；儿童10~15mg/kg/次轻度疼痛，伴发热的疼痛患者，儿童止痛首选，妊娠患者可短期使用氟比洛芬酯静脉推注15min15~30min6~8h成人50mg/次，缓慢推注＞3min，每日最大剂量不超过150mg中度术后疼痛、癌痛、骨折疼痛，可联合阿片类药物酮咯酸氨丁三醇肌肉注射/静脉推注10min30~60min4~6h成人30mg/次，重度疼痛可60mg/次，每日最大剂量不超过120mg；肾功能不全、体重＜50kg者最大剂量不超过60mg中重度急性疼痛，创伤骨折、肾绞痛、术后痛，可替代弱阿片类药物常见不良反应：胃肠道刺激（恶心、呕吐、上腹痛），发生率约10%~20%；过敏反应发生率＜1%；出血风险增加（抑制血小板聚集）；肾功能损伤（低血容量患者风险升高3~5倍）。院前处理：发生轻度胃肠道反应可给予质子泵抑制剂口服；过敏反应立即停药，给予氯雷他定或糖皮质激素，严重低血压给予肾上腺素；低血容量患者用药后需监测肾功能，已经发生少尿需加快补液并做好透析准备。3.使用注意事项①活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、出血性疾病禁用；②年龄＞65岁患者剂量减半；③不建议两种NSAIDs联合使用，不建议与阿片类药物长期联用，院前单次联合不增加风险；④妊娠后三个月禁用，哺乳期慎用。（二）阿片类镇痛药阿片类药物是院前中重度急性疼痛的一线用药，通过中枢阿片受体发挥镇痛作用，镇痛强度强，起效快，需规范管控不良反应。1.弱阿片类药物用于中度疼痛（NRS4~6分），不良反应较轻度：曲马多：给药途径：口服、肌肉注射、静脉滴注；起效时间：口服20~30min，注射10~15min；作用持续时间：6h；常规剂量：口服50~100mg/次，每日不超过400mg；注射50~100mg/次，每日不超过400mg；不良反应：恶心呕吐发生率约15%，头晕发生率约10%，呼吸抑制弱于吗啡，成瘾性极低；禁忌症：癫痫、严重呼吸抑制、对阿片类过敏；注意事项：老年患者剂量减半，与单胺氧化酶抑制剂间隔14d以上。2.强阿片类药物用于重度疼痛（NRS7~10分），规范使用安全性可控：吗啡：给药途径：静脉推注、肌肉注射、皮下注射；起效时间：静脉推注5min，肌肉注射10~15min；作用持续时间：3~4h；初始剂量：成人5~10mg/次（肌肉/皮下），2~5mg/次（静脉），儿童0.05~0.1mg/kg/次；不良反应：呼吸抑制（发生率约2%，主要见于过量、老年患者）、低血压（低血容量患者发生率约10%）、恶心呕吐（发生率约30%）、瘙痒（发生率约15%）、瞳孔缩小；拮抗剂：纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注，可重复给药；适应症：严重创伤疼痛、急性心肌梗死胸痛、术后剧痛、癌痛；禁忌症：呼吸抑制、颅脑损伤占位效应、未纠正的低血容量、急性胰腺炎伴麻痹性肠梗阻；注意事项：小剂量滴定给药，避免一次性大剂量，老年患者初始剂量减半。哌替啶（杜冷丁）：给药途径：肌肉注射；起效时间：10~20min；作用持续时间：2~3h；剂量：成人50~100mg/次，儿童1~1.5mg/kg/次，每日不超过600mg；不良反应：蓄积性神经毒性（代谢产物去甲哌替啶半衰期长，可诱发震颤、惊厥），呼吸抑制弱于吗啡，低血压风险与吗啡相当；禁忌症：慢性疼痛、肾功能不全、癫痫；注意事项：仅用于院前短时镇痛，不建议重复给药，禁止用于癌痛长期镇痛。芬太尼：给药途径：静脉推注、黏膜给药（透皮贴不推荐院前急性疼痛）；起效时间：静脉1~3min；作用持续时间：30~60min；初始剂量：成人0.5~1μg/kg/次，可每5min追加0.25~0.5μg/kg；不良反应：呼吸抑制呈剂量依赖性，快速给药可诱发胸壁僵硬，心动过缓发生率约5%；拮抗剂：纳洛酮同样有效；适应症：严重创伤转运镇痛、短小操作镇痛（如骨折复位）、急性心肌梗死疼痛，呼吸储备较差患者较吗啡更安全；禁忌症：支气管哮喘、重症肌无力；注意事项：小剂量滴定，老年、体重＜50kg患者减量50%。舒芬太尼：给药途径：静脉推注；起效时间：1~3min；作用持续时间：1~2h；初始剂量：0.1~0.3μg/kg/次，镇痛强度是芬太尼的5~10倍，不良反应与芬太尼类似，适合重度长时间疼痛转运患者，剂量需严格控制，避免呼吸抑制。3.阿片类药物不良反应院前处理规范①呼吸抑制：立即停止给药，开放气道，面罩吸氧，必要时球囊辅助通气，静脉推注纳洛酮0.4mg，每2~3min可重复，直到呼吸频率恢复到＞12次/分，血氧饱和度＞95%；②低血压：快速输注晶体液1000~2000ml，必要时给予多巴胺升压，多数为容量不足诱发，补充容量后可缓解；③恶心呕吐：给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，或昂丹司琼4mg静脉推注，可预防给药降低发生率；④胸壁僵硬：芬太尼快速给药诱发时，给予纳洛酮拮抗，必要时气管插管机械通气。（三）其他院前止痛药物1.非阿片类中枢性镇痛药：即曲马多，归为弱阿片类管理，应用见前述。2.解痉止痛药：用于内脏痉挛性疼痛，如肾绞痛、胆绞痛、胃肠痉挛：山莨菪碱（654-2）：给药途径：肌肉注射/静脉推注；剂量：成人10~20mg/次，儿童0.2~0.5mg/kg/次；起效时间：1~2min；作用持续时间：1~2h；不良反应：口干、心率加快、视物模糊、尿潴留，前列腺增生老年患者慎用，青光眼禁用；间苯三酚：给药途径：静脉推注；剂量：成人80~120mg/次，起效时间：5~10min，不良反应少，无抗胆碱能不良反应，心率加快风险低，适合老年、前列腺增生、青光眼患者，价格较高。3.局部麻醉药：用于局部创伤止痛、区域阻滞麻醉，如清创缝合、骨折复位：利多卡因：常用浓度1%~2%，最大剂量不超过4mg/kg（无肾上腺素），7mg/kg（加肾上腺素），起效时间1~5min，作用持续时间1~2h，过敏发生率＜0.5%，严重过敏可诱发休克，按过敏反应处理，禁忌症：严重房室传导阻滞、对局麻药物过敏。三、常见院前急症止痛药物应用方案（一）创伤性疼痛创伤是院前最常见的疼痛病因，占院前急救疼痛患者的60%~70%，其中85%以上的创伤患者伴随中重度疼痛，需按损伤程度分层处理：1.轻度闭合性软组织损伤：NRS1~3分，首选口服布洛芬或对乙酰氨基酚，无需使用阿片类药物；2.中度闭合性骨折/关节脱位：NRS4~6分，首选酮咯酸氨丁三醇30mg肌肉注射，或氟比洛芬酯50mg静脉推注，效果不佳加用曲马多50mg肌肉注射，不建议首选强阿片类药物；转运前疼痛未缓解，可给予芬太尼0.5μg/kg静脉推注滴定；3.重度多发创伤、开放性骨折：NRS7~10分，首先纠正低血容量，快速补液，血流动力学稳定后给予芬太尼0.5~1μg/kg静脉推注，必要时每10min追加0.5μg/kg，合并颅脑损伤、意识障碍患者，呼吸频率＜12次/分禁用阿片类，可给予局部利多卡因浸润镇痛；4.注意事项：脊柱创伤患者禁用硬膜外镇痛（院前无操作条件），所有创伤患者止痛后需每15min监测呼吸、血压、血氧饱和度，转运途中持续监护。（二）急性冠脉综合征（ACS）胸痛ACS患者胸痛发生率几乎100%，疼痛可增加心肌耗氧，加重心肌缺血，需快速止痛：1.首先给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5min可重复1次，最多3次，同时吸氧、监测生命体征；2.硝酸甘油使用后胸痛仍不缓解，NRS≥4分，立即给予吗啡2~4mg静脉推注，每5~10min可追加2mg，直到疼痛缓解，吗啡同时可降低交感兴奋，减少心肌耗氧，适合ACS使用；3.对吗啡不耐受或低血压倾向患者，可改用芬太尼0.5μg/kg静脉推注，呼吸抑制风险低于吗啡；4.禁忌症：低血压（收缩压＜90mmHg）、右心室心梗慎用吗啡，避免加重低血压。（三）急性主动脉夹层主动脉夹层疼痛多为撕裂样重度疼痛，NRS多为8~10分，疼痛可诱发血压升高，加重夹层进展，快速镇痛是控制血压的基础：1.镇痛同时需控制血压，将收缩压维持在100~120mmHg，心率控制在60~80次/分；2.止痛首选芬太尼1μg/kg静脉推注，必要时追加0.5μg/kg，芬太尼起效快，对血压影响小，优于吗啡；3.镇痛效果不佳可联合酮咯酸氨丁三醇30mg静脉推注，不增加低血压风险；4.注意事项：禁止未镇痛先降压，疼痛未控制会持续诱发交感兴奋，血压难以达标，止痛后持续监测生命体征。（四）肾/输尿管结石绞痛肾绞痛是泌尿外科常见急症，疼痛剧烈，NRS多为7~10分，发病急，需要快速解痉镇痛：1.首选NSAIDs：酮咯酸氨丁三醇30mg静脉推注，镇痛有效率可达80%~90%，优于阿片类药物；2.联合解痉药物：山莨菪碱10mg静脉推注，或间苯三酚80mg静脉推注，解除输尿管痉挛；3.镇痛效果不佳者，加用曲马多100mg肌肉注射，或吗啡5mg静脉推注；4.注意事项：肾功能不全患者酮咯酸氨丁三醇剂量减半，妊娠患者禁用NSAIDs，改用哌替啶50mg肌肉注射联合间苯三酚。（五）胆绞痛胆绞痛多由胆囊结石、胆囊炎诱发，为痉挛性疼痛，合并炎症反应：1.轻度疼痛：NRS1~3分，口服布洛芬联合间苯三酚；2.中重度疼痛：NRS4~10分，酮咯酸氨丁三醇30mg静脉推注联合间苯三酚120mg静脉推注，有效率约85%；3.效果不佳加用芬太尼0.5μg/kg静脉推注；4.禁忌症：急性梗阻性化脓性胆管炎伴休克、意识障碍，禁用强阿片类药物，纠正休克后小剂量给药，未明确诊断禁止大剂量止痛掩盖症状。（六）急性腹痛（未明确诊断）院前常见未明确诊断的急腹症，处理原则为：①高度怀疑急腹症需要手术的患者，仅给予基础镇痛，不推荐大剂量强阿片类，目前研究显示，小剂量阿片类镇痛不会影响腹部体征的判断，优于完全不镇痛；②NRS≤3分，不给予全身性镇痛，仅密切观察生命体征；③NRS≥4分，可给予对乙酰氨基酚1000mg口服，不推荐NSAIDs（增加出血风险）；④NRS≥7分，可给予小剂量芬太尼0.25~0.5μg/kg静脉推注，避免大剂量掩盖症状，转运途中密切观察腹部体征变化，及时记录。（七）癌痛院前癌痛爆发痛发生率约70%，多为中重度疼痛，需要快速处理：1.患者已经在使用阿片类药物，爆发痛给予每日背景剂量的10%~15%吗啡或芬太尼静脉推注，比如每日口服吗啡100mg，爆发痛给予10~15mg吗啡皮下注射；2.未使用过阿片类药物的初发癌痛，中度疼痛给予曲马多50~100mg口服，重度疼痛给予吗啡5mg皮下注射，滴定给药；3.可联合酮咯酸氨丁三醇30mg静脉推注，增强镇痛效果，减少阿片用量；4.注意事项：骨转移癌痛NSAIDs效果确切，无禁忌症优先使用。（八）儿童急性疼痛儿童疼痛表达不清，优先使用Wong-Baker评分，用药遵循年龄、体重调整，避免不良反应：1.轻度疼痛：对乙酰氨基酚10~15mg/kg口服，或布洛芬5~10mg/kg口服，对乙酰氨基酚更适合小年龄儿童，不良反应少；2.中度疼痛：对乙酰氨基酚联合曲马多1mg/kg肌肉注射，不推荐NSAIDs肌肉注射（局部刺激大）；3.重度疼痛：芬太尼0.5~1μg/kg静脉推注滴定，不良反应较吗啡轻，呼吸抑制发生率低；4.禁忌症：年龄＜3个月禁用NSAIDs，严重肝肾功能不全禁用对乙酰氨基酚。（九）老年急性疼痛老年患者多合并基础疾病，肝肾功能减退，药物半衰期延长，镇痛需要遵循小剂量滴定原则：1.轻度疼痛：对乙酰氨基酚500mg口服，每日不超过2000mg，避免大剂量肝损伤；2.中度疼痛：酮咯酸氨丁三醇15mg肌肉注射，剂量减半，避免肾功能损伤；3.重度疼痛：芬太尼0.25~0.5μg/kg静脉推注，初始剂量为成人剂量的1/2~2/3，避免吗啡诱发呼吸抑制、低血压；4.前列腺增生患者禁用山莨菪碱，改用间苯三酚解痉。四、院前止痛监测与安全管理规范（一）给药前评估要点所有患者给药前必须完成五项评估：①疼痛分级：明确NRS评分，确定疼痛强度；②基础生命体征：呼吸频率、血压、心率、血氧饱和度，呼吸频率＜10次/分、收缩压＜90mmHg禁用强阿片类；③基础疾病：询问过敏史、消化性溃疡、肝肾功能、哮喘、青光眼、前列腺增生、妊娠情况；④疼痛病因：尽可能明确病因，未明确诊断急腹症严格限制镇痛药物强度；⑤末次用药时间：询问近4h内是否使用过同类镇痛药物，避免药物过量。（二）给药后监测要求1.轻度疼痛口服NSAIDs：给药后30min评估疼痛缓解情况，监测血压、呼吸，每30min记录一次，直到转运到院内；2.中度疼痛使用弱阿片类或NSAIDs注射剂：给药后每15min监测一次生命体征，持续监测2h，评估疼痛缓解情况；3.重度疼痛使用强阿片类：给药后每5~10min监测一次呼吸频率、血压、血氧饱和度，持续监测到转运交接，转运途中持续心电监护，出现呼吸频率＜12次/分、血氧饱和度＜94%立即干预；4.特殊人群：老年、儿童、多发创伤、合并颅脑损伤患者，无论使用何种药物都需要持续监护。（三）药物过量处理流程1.阿片类药物过量：典型表现为呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分）、瞳孔针尖样缩小、意识昏迷，立即开放气道，球囊面罩通气，静脉推注纳洛酮0.4mg，每2min重复一次，直到呼吸恢复，必要时气管插管转运，纳洛酮半衰期短于吗啡，给药后需要至少监测2h，避免呼吸抑制复发；2.NSAIDs过量：主要表现为胃肠道出血、急性肾功能损伤、代谢性酸中毒，轻度过量给予止吐、抑酸、补液，重度出血给予止血药物、快速补液，必要时输注红细胞，急性肾功能损伤给予补液利尿，做好透析准备转运。（四）阿片类药物院前管理规范阿片类药物属于国家麻醉管控药物，院前急救需要严格遵循管控要求：①专人专柜锁存，领取、使用、剩余药物回收登记，做到账物相符；②每次使用记录患者姓名、诊断、给药剂量、给药时间、不良反应，存档保留；③剩余药液必须两人核对后销毁，记录销毁时间、人员；④禁止违规出借、挪用药物。五、院前止痛常见误区与注意事项1.误区：未明确诊断的急腹症绝对不能止痛：现有循证医学证据显示，对于NRS≥4分的急腹症患者，小剂量阿片类镇痛不会影响腹部体征判断，也不会增加误诊率，反而可以降低疼痛诱发的休克、应激反应，院前可以在密切监测下给予小