孕产妇基层健康管理指南2023

孕产妇基层健康管理指南2023一、服务对象与管理目标（一）服务对象辖区内常住孕产妇，包括常住本地的户籍人口、居住满6个月及以上的非户籍流动人口，覆盖计划怀孕女性、妊娠各阶段孕妇及产后42天内产妇。（二）核心目标1.早孕建册率≥90%，孕产妇健康管理率≥95%，产后访视率≥90%；2.早孕识别率≥98%，高危孕产妇专案管理率100%，高危孕产妇转诊及随访闭环管理率100%；3.孕产妇死亡率控制在12/10万以下，新生儿死亡率控制在3.5‰以下，出生缺陷发生率控制在10‰以下；4.孕产妇母乳喂养知晓率≥90%，产后抑郁症筛查率≥80%，孕期体重管理达标率≥70%。二、孕前保健服务（孕前6个月至妊娠前）（一）初筛评估1.基本信息采集：登记夫妻双方年龄、职业、文化程度、既往疾病史、手术史、家族遗传病史、生育史（流产、早产、死胎、出生缺陷儿生育史等）、不良生活方式（吸烟、饮酒、熬夜、职业暴露史）；2.基础检查项目：必查项目：血常规、尿常规、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、乙型肝炎五项、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、阴道分泌物常规（滴虫、假丝酵母菌、BV）、宫颈细胞学检查（1年内未查者）、妇科超声；备查项目（存在高危因素者必查）：TORCH筛查（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）、地中海贫血筛查（长江以南及流动人口高发地区）、G6PD缺乏症筛查、遗传性疾病基因筛查（有家族遗传病史或不良生育史者）、心电图、胸部X线（必要时，铅衣防护）；3.风险分级：低风险：无基础疾病、无不良生育史、检查结果无异常；高风险：患有心、肝、肾等重要脏器疾病、遗传疾病家族史、2次及以上不良妊娠史、孕前BMI≥28或<18.5、年龄≥35岁或<18岁、长期接触有毒有害物质。（二）干预指导1.营养指导：每日补充叶酸0.4-0.8mg，从孕前3个月持续至妊娠后3个月，既往生育过神经管缺陷儿的女性需每日补充4mg叶酸；孕前BMI<18.5者每日增加200-300kcal热量摄入，BMI≥28者每日减少300-500kcal热量摄入，将BMI控制在18.5-23.9的适宜范围；2.生活方式指导：戒烟戒酒，避免接触放射线、重金属、农药等有毒有害物质，避免高温环境（如泡温泉、蒸桑拿），避免使用利巴韦林、异维A酸等明确致畸药物；规律作息，每日保持30分钟中等强度运动（快走、瑜伽等）；3.疾病干预：甲状腺功能减退者需将TSH控制在0.5-2.5mIU/L后方可妊娠；糖尿病患者空腹血糖控制在3.9-5.3mmol/L、餐后2小时血糖<6.7mmol/L，停用口服降糖药改为胰岛素治疗后可妊娠；高血压患者血压控制在130/80mmHg以下，调整为孕期安全的降压药物（拉贝洛尔、硝苯地平）后可妊娠；4.高风险管理：高风险人群建立专项档案，由乡级妇幼专干每2周随访1次，指导干预措施落实，干预达标后再指导妊娠，无法干预的高危人群（如严重遗传性疾病）转至县级及以上妇幼保健机构进行遗传咨询。（三）健康教育每月组织1次孕前保健知识讲座，内容涵盖出生缺陷预防、孕期保健要点、生育政策解读，发放孕前保健手册，指导计划怀孕女性正确使用早孕试纸，告知停经6-8周需到基层医疗卫生机构进行首次检查。三、孕期健康管理（一）孕早期（妊娠13+6周前）1.早孕建册：对停经6周以上的女性，通过尿妊娠试验、超声检查确认宫内妊娠后，1周内为其建立《母子健康手册》，录入妇幼健康信息系统，同时告知早孕保健注意事项及后续产检时间；建册时完成基础信息登记，包括末次月经时间、孕前体重、既往病史、家族史等，核对孕前检查结果，未完成孕前检查的补充开展必查项目；2.检查项目：必查项目：血常规、尿常规、血型（ABO+Rh）、肝功能、肾功能、空腹血糖、乙肝五项、梅毒抗体、HIV抗体、甲状腺功能、超声检查（确认宫内妊娠、孕周、胎心搏动）、心电图；备查项目：孕酮、HCG检测（有腹痛、阴道流血等先兆流产症状者）、宫颈分泌物衣原体/淋球菌检测、妊娠早期超声NT检测（11-13+6周，有条件的基层机构开展，无条件者转至上级机构）；3.风险筛查与分级：按照国家孕产妇妊娠风险筛查标准，分为绿色（低风险）、黄色（一般风险）、橙色（较高风险）、红色（高风险）、紫色（传染病）5个等级；红色风险包括：严重心脏病（心功能Ⅲ级及以上）、严重肺动脉高压、重度高血压（≥160/110mmHg伴靶器官损害）、重型肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮活动期、精神疾病发作期等，此类孕妇需立即转至市级及以上危重孕产妇救治中心评估，明确是否可以继续妊娠；橙色风险包括：年龄≥40岁、BMI≥28、瘢痕子宫（2次及以上剖宫产史）、心脏病（心功能Ⅱ级）、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠、甲状腺功能异常未控制等，需转至县级及以上医疗机构进行产前诊断及监护；黄色风险包括：年龄35-39岁、BMI<18.5或24-27.9、瘢痕子宫（1次剖宫产史）、子宫肌瘤直径≥5cm、妊娠期甲亢/甲减已控制等，可在基层随访，每2周开展1次监测，异常情况及时转诊；紫色风险包括：乙肝、梅毒、HIV感染孕产妇，按照传染病防治要求建立专项档案，转至定点医疗机构进行母婴阻断管理；4.健康指导：饮食指导：每日补充叶酸0.4mg，孕早期体重增加控制在0.5-2kg，孕吐严重者少食多餐，保证每日摄入130g以上碳水化合物，避免空腹；避免食用生肉、生蛋、未消毒的奶制品，预防李斯特菌感染；生活指导：避免剧烈运动及性生活，避免接触有毒有害物质，孕期如需用药需在医生指导下使用；出现阴道流血、腹痛、严重孕吐、头晕心慌等症状立即就诊；心理指导：告知孕早期激素波动可能导致情绪波动，指导通过听音乐、散步等方式调节，每周与家人沟通不少于2次，出现持续情绪低落、兴趣减退等症状及时筛查。（二）孕中期（妊娠14-27+6周）1.随访频次：低风险孕妇每4周随访1次，黄色及以上风险孕妇每2周随访1次，每次随访需记录体重、血压、宫高、腹围、胎心，询问孕期饮食、运动、睡眠情况，了解有无头晕、水肿、阴道流血等异常症状；2.检查项目：妊娠15-20周：开展唐氏血清学筛查，告知筛查结果准确率为60%-70%，高风险及临界风险者需转至上级机构进行无创DNA或羊水穿刺检查；年龄≥35岁孕妇直接告知需进行产前诊断；妊娠20-24周：系统超声筛查（大排畸），基层机构有资质的可开展，无资质的提前1-2周为孕妇预约上级机构检查，重点筛查胎儿结构畸形；妊娠24-28周：75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1小时≥10.0mmol/L、服糖后2小时≥8.5mmol/L，任意一项达标即可诊断为妊娠期糖尿病；同时复查血常规、尿常规，筛查妊娠期贫血及尿路感染；备查项目：阴道分泌物检测（有外阴瘙痒、白带异常者）、宫颈长度测量（有早产史、晚期流产史者）、经皮胆汁酸检测（有皮肤瘙痒者）；3.干预指导：营养指导：每日摄入钙1000mg，铁27mg，碘230μg，多食用牛奶、瘦肉、动物肝脏、海带等食物；每周体重增加控制在0.3-0.5kg（肥胖孕妇每周增加0.2-0.3kg）；妊娠期糖尿病患者指导每日分5-6餐，主食中粗杂粮占1/3，餐后30分钟进行20-30分钟中等强度运动，每周监测血糖4次（空腹+三餐后2小时），血糖控制目标为空腹<5.3mmol/L、餐后2小时<6.7mmol/L，连续1周不达标者转至内分泌科就诊；症状识别：告知出现头晕、头痛、视物模糊、双下肢水肿进行性加重、皮肤瘙痒、胎动异常等症状立即就诊；产前诊断告知：对筛查异常的孕妇，1周内随访转诊结果，督促其完成后续检查，对确诊严重出生缺陷的，协助办理终止妊娠相关手续，做好心理疏导。（三）孕晚期（妊娠28周至分娩）1.随访频次：妊娠28-36周每2周随访1次，妊娠37周及以上每周随访1次，黄色及以上风险孕妇增加1倍随访频次，必要时每周开展2次上门随访；每次随访测量体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心，评估胎儿大小与孕周是否相符，检查有无下肢水肿，询问胎动、宫缩、阴道流液等情况；2.检查项目：妊娠30-32周：复查超声（评估胎儿生长发育、胎位、胎盘位置、羊水量）、血常规、尿常规；胎位异常者（臀位、横位）无脐带绕颈的前提下指导胸膝卧位纠正，每次15分钟，每日2次，1周后复查；妊娠35-37周：开展阴道分泌物B族链球菌（GBS）筛查，阳性者告知分娩时需告知产科医生使用抗生素预防新生儿感染；复查肝功能、肾功能、凝血功能、心电图；妊娠37周及以上：每周进行1次胎心监护（NST），基层无胎心监护设备的转至上级医疗机构开展，评估胎儿宫内情况；超声评估胎儿大小、胎位、胎盘成熟度、羊水量，预测分娩方式；3.干预指导：自我监测：指导孕妇每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动≥3次为正常，12小时胎动<10次或较前减少50%，提示胎儿缺氧，需立即就诊；分娩准备：妊娠36周后指导孕妇及家属准备待产包，告知临产征兆（规律宫缩、见红、阴道流液），出现胎膜早破需立即平卧，抬高臀部，拨打120转诊；结合孕妇情况及上级医院意见，初步确定分娩机构，提前告知分娩机构联系方式及地址；风险防控：血压≥140/90mmHg，伴尿蛋白阳性，提示子痫前期，立即转至县级及以上医疗机构就诊；血红蛋白<110g/L的贫血孕妇，指导补充铁剂及维生素C，2周后复查；羊水量过少（AFI<5cm）或过多（AFI>25cm），及时转上级机构进一步评估。四、产时管理衔接1.基层医疗卫生机构需与辖区分娩机构建立信息互通机制，孕妇分娩前1周将孕产妇健康管理档案推送至分娩机构，告知其孕期风险等级及特殊情况；2.接到孕妇分娩信息后，24小时内录入妇幼健康信息系统，记录分娩时间、分娩方式、新生儿性别、体重、出生缺陷情况、分娩并发症等信息；3.对早产、低出生体重、出生缺陷等高危新生儿，同步将信息推送至辖区儿童保健管理专干，做好新生儿后续随访衔接。五、产后健康管理（一）产后访视（出院后1周内）1.访视要求：收到产妇出院信息后3-7天内完成上门访视，优先随访剖宫产、产后出血、妊娠合并症、早产产妇，访视时佩戴工作证，携带访视包（体温计、血压计、听诊器、体重秤、消毒用品、母乳喂养指导工具、碘伏、纱布等）；2.产妇访视内容：一般情况：测量体温、脉搏、血压，询问饮食、睡眠、排尿排便情况，了解有无乳房胀痛、腹痛、阴道流血增多等症状；体格检查：检查乳房有无红肿、硬结，乳头有无皲裂，指导正确哺乳姿势；观察恶露颜色、量、气味，正常恶露为血腥味无臭味，血性恶露持续3-4天，浆液性恶露持续10天左右，白色恶露持续3周；恶露量超过月经量、有臭味、持续时间过长需及时转诊；检查剖宫产伤口或会阴伤口愈合情况，有无红肿、渗液、硬结，愈合不良者每日指导碘伏消毒，1周后复查，出现感染迹象立即转诊；心理评估：采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）进行初步筛查，得分≥10分提示可疑抑郁，得分≥13分提示高度怀疑产后抑郁，对可疑及高度怀疑者，1周后复评，复评仍异常者转至精神卫生机构就诊；3.新生儿访视内容：测量体温、体重、身长，记录出生后体重下降情况，生理性体重下降不超过出生体重的10%，出生后10天恢复至出生体重；观察新生儿面色、呼吸、黄疸情况，生理性黄疸出生后2-3天出现，14天内消退（早产儿可延迟至3-4周），黄疸出现过早、进展过快、退而复现需立即转诊；检查脐带残端脱落情况，有无渗血、渗液，指导每日用75%酒精消毒2次；评估母乳喂养情况，询问每日哺乳次数、大便次数，指导按需哺乳，每日哺乳8-12次，大便2-4次为正常；4.访视指导：营养指导：产妇每日摄入热量2300-2500kcal，蛋白质80-100g，多食用汤类、富含膳食纤维的食物，避免生冷辛辣食物，避免饮酒、浓茶、咖啡；生活指导：产后42天内禁止性生活及盆浴，每日清洁外阴，保持干燥；顺产后6-12小时可下床轻微活动，剖宫产术后24小时可下床活动，避免重体力劳动及久站久蹲，预防子宫脱垂；避孕指导：告知产后42天恢复性生活后需采取避孕措施，首选避孕套避孕，哺乳期禁止服用复方口服避孕药，顺产后3个月、剖宫产后6个月可放置宫内节育器。（二）产后42天健康检查1.通知管理：提前3天通过电话、短信通知产妇到基层医疗卫生机构进行产后42天检查，告知携带母子健康手册；2.产妇检查项目：测量血压、体重，复查血常规、尿常规，妇科检查评估子宫、宫颈恢复情况，开展盆底功能筛查（盆底肌肌力评估），对盆底肌力<3级的产妇指导盆底肌康复训练（凯格尔运动，每次收缩肛门3秒，放松3秒，每次15-20分钟，每日2-3次），有条件的机构开展盆底康复治疗；再次进行产后抑郁筛查，评估心理状态；3.新生儿检查：按照儿童健康管理要求完成满月健康检查，测量体重、身长、头围，评估生长发育情况，进行神经系统发育筛查，指导补充维生素D（每日400IU），告知下次儿童体检时间；4.结案管理：对检查无异常的产妇，完成健康管理档案结案；对存在盆底功能障碍、产后抑郁、贫血等异常情况的产妇，转至相关科室进一步治疗，定期随访直至恢复正常。六、高危孕产妇专案管理1.标识管理：所有筛查出的黄色及以上风险孕产妇，在《母子健康手册》封面粘贴对应颜色的风险标识，档案首页标注“高危”字样，录入妇幼健康信息系统高危管理模块；2.专人管理：每一名高危孕产妇由1名乡级妇幼专干负责专案管理，建立高危孕产妇管理台账，记录每次随访、检查、转诊、随访结果，做到“一人一档、全程追踪”；3.随访要求：黄色风险每周随访1次，橙色风险每3天随访1次，红色、紫色风险每日随访1次，直至分娩后产后42天结案；随访内容包括症状询问、体征监测、检查结果追踪、健康指导，随访过程中出现风险等级升高的，立即调整管理级别并转诊；4.转诊闭环管理：对需要转诊的高危孕产妇，由妇幼专干开具《孕产妇转诊单》，联系上级接诊机构，必要时安排医护人员陪同转诊，24小时内随访转诊结果，记录上级机构诊断及处理意见，按照上级意见落实后续管理；5.危急值处理：接到孕产妇及家属危急情况报告（如子痫发作、阴道大量流血、胎动消失、胎膜早破等），立即拨打120急救电话，同时联系上级危重孕产妇救治中心，做好转运前准备（测量生命体征、建立静脉通道等），同步上报县级妇幼保健机构。七、质量控制与督导1.机构配置：基层医疗卫生机构需设置专门的妇幼保健科，配备至少2名经过县级及以上培训合格的妇幼专干，配备体重秤、血压计、胎心多普勒、妇科检查床、访视包等基本设备，保证妇幼健康信息系统正常运行；2.人员培训：每季度组织1次基层妇幼专干培训，内容涵盖孕期保健、高危筛查、产后访视、危急重症识别、信息上报等，培训后进行考核，考核合格方可上岗；3.数据管理：每月5日前将上月孕产妇健康管理数据上报至县级妇幼保健机构，包括早孕建册数、产检人数、高危孕产妇数、产后访视数、孕产妇死亡及出生缺陷数等，保证数据真实、准确、完整，杜绝漏报、瞒报；4.督导考核：县级妇幼保健机构每季度对基层孕产妇健康管理工作进行督导，抽查健康管理档案，电话随访孕产妇服务落实情况，对管理率不达标、高危管理不到位、信息上报错误的机构进行通报批