儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025版）

儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025版）一、概述支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性气道炎症性疾病，近30年来我国儿童哮喘的患病率呈持续上升趋势。最新全国流行病学调查数据显示，我国14岁以下儿童哮喘患病率为3.72%，较2010年的2.38%升高56.3%，其中城市儿童患病率（4.51%）显著高于农村（2.91%），0~6岁儿童喘息发作患儿中约三分之一会进展为持续性哮喘。儿童哮喘不仅严重影响患儿身心健康，也给家庭和社会带来沉重的疾病负担，规范的诊断、治疗与管理可使80%以上患儿达到临床完全控制，降低成年期慢性阻塞性肺疾病等远期并发症的发生风险。本指南基于近年国内外儿童哮喘领域循证医学研究进展，结合我国儿童健康与医疗卫生服务实际，对儿童哮喘的诊断、防治与管理提出推荐建议，供儿科临床、儿童保健及相关专业医务人员参考。二、诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的诊断满足以下主要临床表现，并排除其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促、胸闷后即可诊断：（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑、哭闹）有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状经抗哮喘治疗可缓解，或可自行缓解；（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。2.不典型哮喘的诊断临床表现不典型（如无明显喘息或哮鸣音）者，应结合肺功能、过敏原检测等辅助检查，符合以下任何一项即可诊断：（1）支气管激发试验阳性：提示存在气道高反应性；（2）支气管舒张试验阳性：吸入速效β₂受体激动剂后15分钟，第一秒用力呼气容积（FEV₁）增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率（连续监测1~2周）≥13%，提示气流受限的可逆性改变。（二）分期与分级1.分期（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，以呼气流量降低为主要特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发，按发作严重程度可分为轻度、中度、重度、危重度四级（表1）。表1儿童哮喘急性发作严重程度分级临床指标轻度中度重度危重度呼吸频率（次/分）<月龄<2岁：≤50；2~5岁：≤40；>5岁：≤30<月龄<2岁：50~60；2~5岁：40~50；>5岁：30~40<月龄<2岁：>60；2~5岁：>50；>5岁：>40减慢或不规则脉率（次/分）<100100~120>120减慢，脉搏弱或消失三凹征/鼻翼扇动无有明显胸腹矛盾运动哮鸣音散在，仅呼气末出现响亮，弥漫响亮，弥漫减弱至消失PEF占预计值（%）≥8060~79<60无法检测血氧饱和度（吸空气，%）>9591~95≤90<90，发绀意识状态可平卧，说话成句，活动正常喜坐位，说话断续，活动受限端坐呼吸，只能说单字，烦躁不安嗜睡或意识模糊（3）临床缓解期：经过规范治疗后，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.慢性持续期病情严重程度分级用于初始治疗前评估病情或调整治疗方案参考，5岁及以上儿童与5岁以下儿童分级标准不同（表2、表3）。表25岁及以上儿童哮喘慢性持续期病情严重程度分级分级症状发作频率夜间症状PEF/FEV₁占预计值（%）PEF变异率（%）间歇状态≤2次/周，发作间期无症状≤2次/月≥80<20轻度持续>2次/周，发作间期无症状>2次/月≥8020~30中度持续每日有症状，发作影响活动>1次/周60~79>30重度持续症状持续，频繁发作，活动受限频繁夜间发作<60>30分级日间症状夜间症状应急缓解用药使用频率活动受限轻度≤2次/周≤2次/月≤2次/周无中度>2次/周，非每日发作>2次/月>2次/周轻度受限重度每日均有发作频繁发作（≥1次/周）每日使用明显受限用于评估规范治疗过程中的病情控制情况，指导治疗方案调整，更符合临床实践需求，分为控制、部分控制、未控制三级（表4、表5）。表45岁及以上儿童哮喘控制水平分级特征控制（满足所有）部分控制（满足1~2项）未控制（满足≥3项）日间症状≤2次/周>2次/周-夜间症状无有-应急缓解用药使用≤2次/周>2次/周-活动受限无有-肺功能（FEV₁/PEF）正常<80%预计值-特征控制（满足所有）部分控制（满足1~2项）未控制（满足≥3项）日间症状≤2次/周>2次/周-夜间因哮喘憋醒无≥1次/周-应急缓解用药使用≤2次/周>2次/周-活动受限无有-1.咳嗽变异型哮喘（CVA）：儿童慢性咳嗽最常见病因之一，占儿童慢性咳嗽病因的30%~40%，以持续咳嗽为唯一临床表现，无喘息、气促等典型哮喘症状。诊断标准：①咳嗽持续超过4周，常在夜间、清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，以干咳为主；②临床上无感染征象，或经较长时间抗感染治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性，或PEF日内变异率≥13%；⑥个人或一级亲属过敏性疾病史、过敏原检测阳性可辅助诊断。符合前4项即可临床诊断。2.婴幼儿喘息：0~3岁婴幼儿喘息分为三种临床表型：①早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息由肺发育延迟导致，多在出生后3岁内缓解；②早期起病的持续性喘息：患儿多有呼吸道合胞病毒等病毒感染诱发的反复喘息，多无特应质背景，多数症状持续至学龄期，部分可进展为典型哮喘；③迟发性喘息/哮喘：患儿多有特应质，常伴湿疹、过敏性鼻炎，喘息反复发作，符合典型哮喘诊断标准，症状持续至儿童期甚至成年期。对于≥3次喘息发作、有特应质家族史、过敏原检测阳性的婴幼儿，应高度警惕发展为持续性哮喘的风险，尽早启动规范诊断治疗。3.运动诱发哮喘：运动是哮喘最常见的诱发因素之一，约80%哮喘患儿可在剧烈运动后诱发哮喘发作，部分患儿仅在运动后出现症状。表现为运动后出现胸闷、咳嗽、喘息，休息后可缓解，肺功能运动激发试验阳性可明确诊断。4.药物性哮喘：由药物诱发的哮喘，儿童最常见为非甾体类抗炎药（如阿司匹林）诱发的哮喘，多伴发鼻息肉、鼻窦炎，又称阿司匹林哮喘，此外β受体阻滞剂、抗生素等也可诱发哮喘发作，详细询问用药史可明确。三、治疗（一）治疗目标与原则治疗目标：达到并维持哮喘临床控制，预防急性发作，减少远期并发症，维持患儿正常生长发育，保证正常生活、活动与学习。治疗原则：①长期、持续、规范、个体化治疗，急性发作期需快速缓解症状，慢性持续期需长期控制气道炎症；②依据年龄、病情控制水平分层管理，定期评估，动态调整治疗方案，遵循“阶梯治疗”原则；③以吸入性糖皮质激素（ICS）为长期控制治疗的核心用药，重视过敏原回避和环境管理；④加强患儿及家长的健康教育，建立长期医患合作管理模式。（二）药物治疗儿童哮喘药物分为控制药物和缓解药物两大类：1.控制药物：需要长期每日使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，主要包括吸入性糖皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、长效β₂受体激动剂（LABA）、低剂量茶碱、生物制剂等。（1）ICS：是哮喘长期控制治疗的首选药物，可有效抑制气道炎症，降低气道高反应性，改善症状与肺功能，降低急性发作风险与病死率。常用药物包括丙酸氟替卡松、布地奈德、倍氯米松等，儿童长期规范使用推荐剂量ICS安全性良好，局部不良反应主要为声音嘶哑、咽部念珠菌感染，通过用药后漱口可明显降低发生率，全身不良反应极少，不会影响儿童生长发育。（2）LTRA：可抑制白三烯介导的气道炎症，适用于：①轻度持续哮喘替代ICS单药治疗，尤其适用于合并过敏性鼻炎、不愿使用ICS、阿司匹林不耐受、运动诱发哮喘的患儿；②中重度哮喘联合ICS治疗，可减少ICS剂量，提高控制效果；③咳嗽变异型哮喘治疗。我国儿童批准使用的LTRA为孟鲁司特，安全性良好，极少部分患儿可出现兴奋、睡眠障碍、烦躁等精神不良反应，需密切监测，停药后可恢复。（3）ICS+LABA联合制剂：LABA长效舒张气道平滑肌，与ICS具有协同抗炎平喘作用，是中重度哮喘长期控制治疗的首选方案，可提高控制率，减少ICS用量，降低不良反应发生率。目前我国常用联合制剂为布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗，其中布地奈德福莫特罗可同时作为缓解药物用于按需治疗，适用于5岁及以上儿童。（4）低剂量茶碱：具有轻度抗炎、舒张支气管作用，仅用于难治性哮喘的联合治疗，由于治疗窗窄，需监测血药浓度，维持血药浓度在5~10μg/ml，避免不良反应。（5）生物制剂：针对哮喘特异性免疫靶点的靶向药物，目前我国批准用于儿童重度过敏性哮喘的药物包括抗IgE单抗（奥马珠单抗，适用于6岁及以上儿童）、抗IL-5单抗（美泊利珠单抗，适用于12岁及以上嗜酸性粒细胞性重度哮喘），可显著减少重度哮喘患儿急性发作频率，降低住院率，改善生活质量。2.缓解药物：用于哮喘急性发作时快速缓解支气管痉挛，缓解症状：（1）速效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性症状的首选药物，常用药物为沙丁胺醇，吸入给药后5~10分钟即可起效，作用维持3~4小时，不良反应主要为心动过速、肌肉震颤，停药后可消失。长期反复频繁使用可导致药物耐受、敏感性下降，需避免不规范长期单独使用。（2）全身性糖皮质激素：用于中重度哮喘急性发作，可快速抑制炎症反应，缓解症状，预防病情进展。首选口服泼尼松，疗程1~3天，剂量1~2mg/(kg·d)，最大量不超过40mg/d；重度发作可静脉使用甲泼尼龙，剂量1~2mg/(kg·次)，每6~12小时1次，症状缓解后改为口服，总疗程通常不超过5~7天，避免长期使用。（3）抗胆碱能药物：吸入短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵）可舒张支气管，与SABA联合用于中重度哮喘急性发作，可增强支气管舒张效果，起效较SABA慢，不良反应较少。（4）短效茶碱：可用于哮喘急性发作的辅助治疗，由于不良反应较多，不推荐作为一线药物，静脉使用需监测血药浓度。（三）阶梯治疗方案根据患儿年龄、病情严重程度及控制水平选择初始治疗方案，每1~3个月评估一次，根据控制情况调整治疗方案，遵循“升阶梯、降阶梯”原则：当哮喘控制维持至少3个月以上，可考虑降阶梯治疗，逐步减少药物剂量与种类，最终达到停药；控制不佳或部分控制者，排除吸入技术、依从性、过敏原持续暴露等因素后，及时升阶梯治疗。1.5岁及以上儿童哮喘阶梯治疗（1）第1级（间歇状态哮喘）：按需使用ICS+福莫特罗联合制剂，或仅在症状发作时按需吸入SABA，不推荐长期每日使用ICS。若按需使用SABA后症状仍不能控制，可升级为第2级治疗。（2）第2级（轻度持续哮喘）：首选低剂量ICS长期每日吸入控制治疗，替代方案为口服孟鲁司特，或按需使用低剂量ICS+福莫特罗联合制剂。（3）第3级（中度持续哮喘）：首选低剂量ICS+LABA联合治疗，替代方案为中剂量ICS长期每日吸入，或低剂量ICS联合口服孟鲁司特。（4）第4级（重度持续哮喘）：首选中剂量ICS+LABA联合治疗，若仍控制不佳，可升级为高剂量ICS+LABA联合治疗，同时可加用孟鲁司特或低剂量茶碱。（5）第5级（难治性重度哮喘）：高剂量ICS+LABA联合其他控制药物仍控制不佳者，可加用生物靶向药物治疗，或口服低剂量糖皮质激素（需尽可能减少剂量，监测不良反应）。2.5岁以下儿童哮喘阶梯治疗5岁以下儿童哮喘气道炎症反应更明显，部分患儿可随年龄增长自然缓解，治疗方案调整更需谨慎。（1）第1级：间歇发作哮喘，仅在症状发作时按需吸入SABA，若发作症状较重，可短期口服糖皮质激素。（2）第2级：轻度持续哮喘，首选低剂量ICS长期每日吸入控制治疗，替代方案为口服孟鲁司特。（3）第3级：中度持续哮喘，推荐中剂量ICS长期每日吸入治疗，或低剂量ICS联合孟鲁司特口服。（4）第4级：重度持续哮喘，中剂量ICS联合LABA，或中剂量ICS联合孟鲁司特，仍控制不佳者可转诊至儿童哮喘专科，评估后考虑加用生物制剂等治疗。（四）降阶梯治疗原则哮喘达到控制并维持至少3个月后，可考虑降阶梯：①初始为高剂量ICS治疗者，先将ICS剂量减少50%，维持3个月控制良好后继续减量；②使用ICS+LABA联合治疗者，先将ICS剂量减少50%，LABA剂量维持，控制良好后可改为单独ICS治疗，再逐步减量至最低维持剂量；③最低维持剂量（如每日1吸低剂量ICS）维持治疗1年，哮喘仍维持控制，可考虑停药观察；④5岁以下儿童建议最低剂量维持治疗至少6个月，控制良好再考虑停药，不推荐长期使用ICS维持治疗超过1年，对于症状反复患儿需重新评估诊断。（五）哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的治疗目的是快速缓解气道痉挛，改善通气，纠正缺氧，预防并发症，避免病情进展为危重度哮喘。1.家庭初步处理：患儿出现急性发作症状后，立即吸入SABA1~2喷，若症状缓解不明显，可每20分钟重复吸入1次，共3次，同时停止活动，安静休息，吸氧（有条件者）。经上述处理后症状缓解，可继续观察；若症状无缓解，需立即前往医院就诊。2.医院处理：（1）轻度发作：吸入SABA（每次2~4喷，每3~4小时1次），可联合口服氨茶碱，原有控制治疗可继续原方案，若原有治疗已停用，重新启动控制治疗。（2）中度发作：氧疗维持血氧饱和度在92%~95%，持续雾化吸入SABA联合异丙托溴铵，每20分钟1次，共1小时；口服泼尼松1~2mg/(kg·d)；1小时后评估症状，缓解者可回家继续观察，调整控制治疗方案；未缓解者收入院治疗。（3）重度及危重度发作：氧疗纠正缺氧，持续雾化吸入SABA联合异丙托溴铵，静脉使用甲泼尼龙，纠正脱水与酸碱平衡紊乱，监测心率、呼吸、血氧饱和度；经规范药物治疗仍无改善，出现呼吸衰竭者，及时给予无创通气或有创机械通气治疗，同时排查合并症（如气胸、纵隔气肿、呼吸道异物、肺部感染），给予对应处理。四、预防与管理（一）危险因素规避与一级预防哮喘的发生发展与遗传、环境暴露密切相关，一级预防可降低哮喘发生风险：1.母体与婴儿营养：孕期避免吸烟、饮酒，推荐母乳喂养至6个月以上，可降低婴幼儿喘息与哮喘发生风险；对于无法母乳喂养的高风险儿童，可选择部分水解蛋白配方奶粉，降低牛奶蛋白过敏发生风险，进而减少哮喘发病。2.过敏原规避：对于已明确过敏原的哮喘患儿，应尽可能回避过敏原：①尘螨过敏者：保持室内清洁干燥，定期清洗床上用品，使用防螨床上用品，避免使用毛绒玩具、地毯，可选用杀螨剂处理；②花粉、真菌孢子过敏者：在花粉传播季节减少外出，关闭门窗，外出佩戴口罩、护目镜，回家后清洗鼻腔与衣物；③动物皮毛过敏者：避免饲养宠物，回避接触宠物；④食物过敏者：明确过敏食物需严格回避，不推荐盲目忌口，避免营养不良。3.避免危险因素：避免室内外空气污染，包括被动吸烟、厨房油烟、工业废气、汽车尾气等，雾霾天减少外出，避免儿童接触呼吸道感染患者，减少病毒感染诱发喘息的风险，避免过度情绪激动、剧烈运动等诱发因素。4.疫苗接种：推荐所有哮喘患儿按国家计划免疫要求接种疫苗，每年接种流感疫苗，可降低流感诱发哮喘急性发作的风险，符合接种条件的患儿应接种肺炎球菌疫苗、新冠疫苗等。（二）长期管理儿童哮喘是慢性疾病，长期规范管理是达到控制目标的核心，管理要点包括：1.建立医患合作关系：对患儿及家长进行系统的哮喘健康教育，使其了解哮喘的本质、诱发因素、治疗药物使用方法、长期管理的重要性，提高治疗依从性，避免误区（如“哮喘长大后自然好不用治”“激素副作用大不能用”）。2.指导正确吸入技术：不同年龄儿童选择合适的吸入装置：<4岁儿童选用压力定量气雾剂加储雾罐面罩吸入；4~6岁儿童可选用干粉吸入剂加储雾罐，或压力定量气雾剂加储雾罐；>6岁儿童可直接使用干粉吸入剂。首次处方后需现场演示吸入技术，让患儿及家长操作，纠正错误方法，每一次随访都需要重新核对吸入技术，错误技术是控制不佳的常见原因，我国研究数据显示，约40%的患儿家长不能正确掌握吸入技术。3.自我监测：推荐患儿使用哮喘控制测试表（ACT）进行定期自我评估，5岁及以上儿童使用儿童ACT评分，5岁以下儿童使用儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK），每4周评估1次，记录症状发作频率、缓解药物使用次数，有条件者可记录PEF值，及时发现病情变化，调整治疗方案，预警急性发作。4.定期随访：初始治疗后每1~3个月随访1次，急性发作后2~4周随访，