高尿酸血症与痛风预防指南

高尿酸血症与痛风预防指南一、疾病基础认知高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，定义为:无论男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过420μmol/L（7mg/dl）即可确诊。据2023年《中国高尿酸血症及痛风防治指南》数据显示，我国高尿酸血症总体患病率达13.3%，患病人数超1.77亿，其中约1%~15%的高尿酸血症患者会进展为痛风，现有痛风患者超1800万，且患病群体呈逐年年轻化趋势，40岁以下发病占比已超过60%。嘌呤是人体细胞核的基本组成成分，其代谢终产物为尿酸，人体内尿酸约20%来源于外源性嘌呤摄入（即饮食摄入），80%来源于内源性嘌呤合成（机体细胞新陈代谢分解产生），尿酸主要通过肾脏（约70%）和肠道（约30%）排出体外。当嘌呤代谢紊乱、尿酸生成过多或排泄障碍时，血液中尿酸浓度就会异常升高，析出的尿酸盐结晶沉积在关节、肾脏、血管壁等组织器官，进而诱发炎症损伤：沉积在关节滑膜会引发痛风性关节炎，长期沉积会形成痛风石导致关节畸形；沉积在肾脏会引发尿酸性肾结石、慢性尿酸性肾病，甚至进展为终末期肾衰竭；沉积在血管壁会损伤血管内皮，加重动脉粥样硬化，升高高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病发病风险。此外，长期高尿酸还会干扰血糖代谢，使2型糖尿病发病风险升高17%~30%。需要明确的是，高尿酸血症不等于痛风，但痛风的发病基础必然是高尿酸血症，因此高尿酸血症的全程规范化管理是预防痛风发作、降低器官损伤的核心。二、一级预防：高危人群筛查与风险防控一级预防针对尚未发生高尿酸血症的人群，核心目标是通过识别高危因素、主动筛查，将患病风险降到最低。（一）明确高危人群范畴以下人群属于高尿酸血症及痛风高风险群体，需要至少每年检测1次空腹血尿酸：1.有痛风或高尿酸血症家族史人群：遗传因素对血尿酸水平的影响占比约30%~60%，一级亲属患病者，自身发病风险升高2~3倍；2.合并代谢性疾病人群：超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、高血压、2型糖尿病、血脂异常、代谢综合征人群，高尿酸血症患病率分别是正常人群的2.5、1.8、1.6、1.4倍；3.存在不良生活习惯人群：长期高嘌呤饮食、过量饮酒、高果糖饮食摄入者；4.长期服用影响尿酸排泄药物人群：氢氯噻嗪、呋塞米等袢利尿剂，小剂量阿司匹林（＜325mg/d），部分降压药（如β受体阻滞剂）、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等，会抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平；5.慢性肾脏病患者：肾小球滤过率下降会直接降低尿酸排泄能力，慢性肾脏病1~5期患者高尿酸血症患病率分别为20.6%、32.6%、42.5%、52.8%、66.7%。（二）基础生活方式预防生活方式干预是所有人群预防高尿酸血症和痛风的核心基础，可降低血尿酸60~90μmol/L，可使痛风发病风险降低近50%。1.合理控制饮食嘌呤摄入正常人群建议将每日嘌呤摄入控制在150~200mg以内，高危人群需严格控制在150mg以内。饮食控制核心原则为:限制高嘌呤食物摄入，减少中嘌呤食物摄入，鼓励低嘌呤食物摄入。各类食物嘌呤分级参考：高嘌呤食物（每100g含嘌呤150~1000mg，严格限制摄入）：动物内脏（肝、肾、脑、肠等）、部分海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、鲢鱼、鱿鱼、墨鱼、虾、蟹黄、贝类等）、浓肉汤、火锅汤底、肉脯、鱼干等；中嘌呤食物（每100g含嘌呤25~150mg，限制摄入，高危人群每日摄入量不超过100g）：禽畜肉（猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉等）、部分鱼类（草鱼、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼等）、豆类（黄豆、黑豆、绿豆、红豆等，干豆嘌呤含量高，加工后的豆制品嘌呤会大量流失，如豆浆、豆腐、豆干可适量食用，每日相当于干豆25g以内即可）、坚果等；低嘌呤食物（每100g含嘌呤＜25mg，可正常摄入）：谷薯类（大米、白面、小米、玉米、红薯、土豆等）、浅色蔬菜（白菜、卷心菜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、番茄、萝卜、西葫芦等，多数蔬菜嘌呤含量都极低，且富含膳食纤维，可促进尿酸排泄，每日推荐摄入500g以上）、水果（低果糖水果可正常摄入，每日200~350g）、鸡蛋、牛奶、浅色皮筋等。2.严格限制酒精与高果糖饮品酒精是诱发高尿酸血症和痛风急性发作的明确危险因素，酒精会促进嘌呤分解升高内源性尿酸生成，同时抑制肾小管对尿酸的排泄，饮酒量与血尿酸水平呈正相关。按诱发痛风风险排序：啤酒＞白酒＞红酒，即使是红酒，也不推荐饮用，建议所有高危人群完全戒酒，正常人群也需严格限制饮酒，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g。高果糖浆甜化的饮品、果汁是中青年高尿酸血症发病升高的重要原因，果糖会促进嘌呤分解生成尿酸，同时减少尿酸排泄。研究显示，每日饮用1杯及2杯以上甜饮料的人群，高尿酸血症发病风险分别比不饮用人群升高45%和91%。因此需严格禁止饮用含糖可乐、奶茶、碳酸饮料、市售瓶装果汁，避免摄入添加果葡糖浆、高果糖玉米糖浆的加工食品。3.维持健康体重，规律运动肥胖是高尿酸血症和痛风发病的独立危险因素，体重指数（BMI）与血尿酸水平呈正相关，BMI每增加3kg/m²，男性血尿酸升高0.23mg/dl，女性血尿酸升高0.34mg/dl。高危人群需将BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围内，腰围控制在男性＜90cm、女性＜85cm。减重需循序渐进，避免快速减重（减重速度每周超过1.5kg），快速减重会导致机体大量分解脂肪产生酮体等酸性物质，抑制尿酸排泄，反而可能诱发痛风急性发作，推荐每月减重0.5~1.0kg，逐步达标。规律运动可改善机体代谢能力，促进尿酸排泄，建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等，避免剧烈运动和长时间运动，剧烈运动导致大量出汗会减少血容量，同时乳酸生成增加抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平。运动过程中注意及时补充水分，避免脱水。4.**保证充足饮水量，促进尿酸排泄多饮水可增加尿量，帮助尿酸排出，同时降低尿液中尿酸浓度，减少尿酸盐结晶沉积。建议无心脏、肾脏禁忌证的人群，每日饮水量维持在2000~3000ml，以白开水、淡茶水、矿泉水、无糖苏打水（低钠）为宜，避免甜饮料、浓咖啡、浓茶。心肾功能不全的人群，需根据自身情况调整饮水量，避免容量负荷过重。5.规律作息，避免诱发因素长期熬夜、过度劳累会导致机体代谢紊乱，影响尿酸代谢，升高发病风险，建议每日保证7~8小时睡眠时间，避免熬夜。同时注意避免关节受凉、外伤，寒冷会降低局部关节温度，使尿酸盐更易析出沉积，诱发痛风发作，因此夏季避免长期对着关节吹空调，冬季注意关节保暖。三、二级预防：高尿酸血症患者预防痛风发作二级预防针对已经确诊高尿酸血症但尚未发生痛风的人群，核心目标是长期控制血尿酸达标，预防痛风首次发作及器官损伤。根据血尿酸水平和合并症情况，将高尿酸血症人群分为分层管理，不同分层干预策略不同：（一）分层干预标准血尿酸水平无合并症合并心脑血管疾病或代谢性疾病（高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病）420~480μmol/L（7~8mg/dl）生活方式干预3~6个月，定期监测血尿酸生活方式干预+起始降尿酸药物治疗≥480μmol/L（≥8mg/dl）生活方式干预3~6个月不达标，起始降尿酸药物治疗生活方式干预+起始降尿酸药物治疗所有高尿酸血症患者建议血尿酸长期控制在＜360μmol/L（6mg/dl），合并慢性肾脏病、肾结石、糖尿病、高血压等疾病的患者，建议控制在＜300μmol/L（5mg/dl），不建议血尿酸长期低于180μmol/L，过低血尿酸可能升高神经系统疾病发病风险。（三）常用降尿酸药物分类及选择降尿酸药物主要分为两类，需根据自身尿酸升高类型（尿酸生成过多型、尿酸排泄不良型、混合型）在医生指导下选择：1.抑制尿酸生成药物：通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸生成，是高尿酸血症的一线用药，适用于尿酸生成过多型高尿酸血症。代表药物为别嘌醇和非布司他：别嘌醇价格低廉，但部分人群（尤其是汉族人群）携带HLA-B*5801基因，用药后可能发生致死性严重过敏反应，用药前建议常规进行基因检测，基因阳性者禁用；非布司他降尿酸作用更强，安全性更好，轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，是慢性肾功能不全患者优先选择，但既往有心血管病史的老年患者需监测心血管不良事件风险。2.促进尿酸排泄药物：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，适用于尿酸排泄不良型高尿酸血症，代表药物为苯溴马隆。用药前需检测24小时尿尿酸排泄量，尿尿酸排泄量＞3.54mmol/d（600mg/d）或合并尿酸性肾结石、中重度肾功能不全患者禁用，用药期间需要多饮水，碱化尿液，避免尿酸结晶沉积形成结石。3.碱化尿液药物：对于尿酸排泄不良型患者、服用促尿酸排泄药物的患者，适当碱化尿液可以增加尿酸在尿液中的溶解度，促进尿酸排出，减少结晶沉积。将尿pH值维持在6.2~6.9范围内最合适，常用药物为碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠，不可长期过度碱化，尿pH＞7.0会增加草酸钙结石形成风险。（四）定期监测与合并症管理高尿酸血症患者建议每1~3个月检测1次血尿酸，每年检测肝肾功能、血糖、血脂、泌尿系统超声，监测器官损伤情况，及时发现早期肾脏病变、肾结石。高尿酸血症常合并高血压、糖尿病、血脂异常等代谢性疾病，这些疾病会互相影响，加重身体损伤，因此需要同时规范控制血压、血糖、血脂达标，合并高血压的患者优先选择氯沙坦、缬沙坦等ARB类降压药，这类药物在降压同时可以轻度促进尿酸排泄；合并血脂异常的患者，优先选择非诺贝特等贝特类药物，可同时降低甘油三酯和血尿酸。（五）避免药物性尿酸升高需要长期服用上文提到的影响尿酸药物的人群，需定期监测血尿酸，若血尿酸明显升高，建议在医生指导下调整替代药物，不可自行停药。如必须服用，需要根据血尿酸情况加用降尿酸药物，维持血尿酸达标。四、三级预防：痛风患者预防急性发作与并发症三级预防针对已经确诊痛风的患者，核心目标是预防痛风急性复发，溶解现有尿酸盐结晶，预防关节损伤和脏器并发症，保护器官功能，提高生活质量。（一）预防痛风急性发作痛风患者首次急性发作后，1年内复发率超过60%，未规范降尿酸治疗的患者10年内复发率超过90%，因此规范降尿酸是预防复发的核心，痛风患者的血尿酸控制目标为＜300μmol/L（5mg/dl），存在痛风石、慢性痛风性关节炎的患者需要控制在＜240μmol/L，可促进痛风石溶解，减少复发。在降尿酸治疗初始阶段，血尿酸快速下降会导致关节沉积的尿酸盐结晶表面溶解，释放出微小结晶，诱发急性炎症发作，因此降尿酸初始3~6个月建议同时服用低剂量秋水仙碱（0.5mg每日1~2次）预防急性发作，肾功能不全患者需要调整剂量。不耐受秋水仙碱的患者，可以选择低剂量非甾体抗炎药或者小剂量糖皮质激素作为预防用药。除了规范用药外，痛风患者需要避免所有明确的诱发因素：饮酒、高嘌呤饮食、受凉、关节外伤、过度劳累、剧烈运动、突然停药等，部分患者发作前会出现关节酸胀、僵硬等前驱症状，及时服用预防性药物可以避免发作。（二）慢性期并发症预防1.关节损伤与畸形预防：长期反复痛风发作会导致关节软骨侵蚀、骨质破坏，最终出现关节畸形、功能障碍，因此需要长期维持血尿酸达标，促进关节内尿酸盐结晶溶解，每年进行受累关节X线或超声检查，早期发现骨破坏及时干预，已经形成较大痛风石影响关节功能或出现破溃的患者，可考虑手术剔除痛风石，矫正关节畸形。2.肾脏并发症预防：超过1/3的痛风患者会出现肾脏损伤，因此痛风患者需要每半年检查尿常规、肾功能、泌尿系统超声，早期发现尿酸性肾结石和慢性肾损伤。日常需要维持充足饮水量，控制血尿酸长期达标，已经出现肾结石的患者，根据结石大小选择药物排石、体外碎石或手术治疗，出现慢性肾功能不全的患者，按照慢性肾脏病分期规范治疗，延缓疾病进展。3.全身并发症预防：痛风患者心脑血管疾病、糖尿病发病风险是正常人群的2~3倍，因此需要同时控制血压、血糖、血脂、体重等危险因素，定期进行心血管相关检查，改变不良生活方式，降低全身并发症发病风险。五、常见误区澄清目前大众对高尿酸血症和痛风的预防存在诸多误区，错误认知会导致疾病进展，需要纠正：1.误区1：高尿酸只要没关节痛就不用治：事实上，约70%的高尿酸血症患者没有任何症状，称为无症状高尿酸血症，但长期无症状高尿酸血症同样会导致尿酸盐沉积，损伤肾脏和血管，只要达到用药指征，必须及时干预，长期控制达标，预防痛风和并发症发生。2.误区2：预防痛风只能完全吃素：长期完全吃素会导致蛋白质摄入不足，机体免疫力下降，同时嘌呤代谢也会出现紊乱，反而升高血尿酸。只要控制每日总嘌呤摄入，适量摄入禽畜肉、豆制品、低嘌呤鱼类是完全安全的，还可以保证营养均衡，更利于代谢稳定。3.误区3：喝白酒没问题，红酒可以降尿酸：所有酒精都会升高血尿酸，诱发痛风，没有所谓“安全的酒精种类”，研究显示即使是适量饮用红酒，同样会升高血尿酸水平，增加痛风发作风险，因此所有高危人群和痛风患者都需要戒酒。4.误区4：降尿酸药有副作用，不能长期吃：目前常用的降尿酸药物安全性已经得到大量研究验证，只要在医生指导下规范使用、定期监测，绝大多数患者不会出现严重不良反应，长期高尿酸带来的危害远大于药物的潜在不良反应，因此不能擅自停药，需要长期用药维持血尿酸达标。5.误区5：高尿酸只要管住嘴就可以，不用吃药：人体内80%的尿酸来源于内源性代谢，仅20%来源于饮食