发布2025版结直肠癌诊断和治疗指南

发布2025版结直肠癌诊断和治疗指南一、指南制定背景与更新要点本指南由国家癌症中心、中华医学会肿瘤学分会、中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会联合制定，基于2022-2024年全球及中国结直肠癌领域127项高质量随机对照试验（RCT）、36项真实世界研究及中国人群特异性数据完成更新，适用于我国18岁以上散发性结直肠癌、遗传性结直肠癌的临床诊断与治疗，相关推荐意见证据等级分为1A（高等级证据，强推荐）、1B（高等级证据，中推荐）、2A（中等级证据，强推荐）、2B（中等级证据，弱推荐）、3（低等级证据，专家共识）。本次更新核心要点包括：首次将结直肠癌早筛人群年龄下限调整至40岁，明确粪便DNA+隐血联合检测为人群初筛首选方案；细化分子分型检测的强制要求，所有确诊患者需完成错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）、RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E、HER2状态检测；优化T1期结直肠癌的内镜治疗指征，将黏膜下浸润深度<1000μm、无脉管侵犯、分化程度良好纳入绝对适应证；更新局部进展期直肠癌新辅助治疗模式，对MSI-H/dMMR患者优先推荐单药免疫治疗，对MSS/pMMR高危患者推荐短程放疗+全程新辅助化疗（TNT）方案；明确转移性结直肠癌一线治疗的分层策略，将BRAFV600E突变患者的双靶联合治疗纳入1A类推荐；新增非手术治疗的“观察等待”策略的标准化随访流程，以及围手术期快速康复（ERAS）的中国人群适配方案。二、诊断流程与分期规范2.1高危人群识别与早筛路径结直肠癌高危人群包括：（1）一级亲属有结直肠癌病史，发病年龄<50岁者；（2）本人有结直肠腺瘤、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史；（3）长期存在慢性腹泻（近2年腹泻累计超过3个月）、慢性便秘（近2年便秘累计超过2个月）、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史；（4）长期吸烟（吸烟指数≥400年支）、肥胖（BMI≥28kg/m²）、2型糖尿病患者；（5）符合林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等遗传性结直肠癌筛查标准者。早筛路径推荐：40-74岁普通人群每2年完成1次粪便免疫化学检测（FIT），每3年完成1次粪便FIT+多靶点DNA联合检测，联合检测对进展期腺瘤的灵敏度达91.2%，对早期结直肠癌的灵敏度达95.3%，显著高于单一FIT检测（1A）。高危人群无论初筛结果如何，均推荐每5年完成1次高质量结肠镜检查，检查退镜时间不少于6分钟，腺瘤检出率男性≥25%、女性≥15%为合格操作标准（1A）。林奇综合征携带者推荐从20-25岁开始，每1-2年完成1次结肠镜检查，同时每年完成子宫内膜癌、胃癌筛查（1A）。FAP患者推荐从10-12岁开始每年完成结肠镜检查，20岁后根据息肉负荷考虑预防性结肠切除（1B）。2.2临床表现与辅助检查结直肠癌典型临床表现包括排便习惯改变（便秘、腹泻交替）、大便性状改变（变细、黏液血便）、腹痛、腹部包块、不明原因消瘦、贫血等，其中右半结肠癌以贫血、消瘦、腹部包块为主要表现，左半结肠癌以肠梗阻、便血、排便习惯改变为主要表现，直肠癌以里急后重、黏液脓血便、便频为主要表现。影像学检查规范：所有疑似结直肠癌患者需完成全腹+盆腔增强CT检查，用于评估原发肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）、远处转移（M分期），对直肠系膜内淋巴结转移的诊断灵敏度达78%，特异度达82%（1A）。直肠癌患者需补充直肠高分辨率MRI检查，评估肿瘤距肛缘距离、环周切缘（CRM）状态、直肠系膜筋膜（MRF）受累情况、壁外血管侵犯（EMVI），是局部进展期直肠癌术前分期的金标准，CRM阳性定义为肿瘤边缘距MRF<1mm，该类患者术前新辅助治疗获益率达62%（1A）。怀疑肝转移患者需完成肝脏普美显增强MRI检查，对<1cm肝转移灶的检出灵敏度达89%，显著高于常规增强CT（1A）。怀疑肺转移患者首选胸部增强CT，不推荐常规行PET-CT检查，仅当常规影像学检查怀疑存在多部位转移、或计划行局部根治性治疗时可选择PET-CT，其对远处转移的诊断特异度可达94%（1B）。内镜及病理检查规范：所有疑似患者需完成全结肠镜检查，明确肿瘤部位、大小、形态，同时多点活检明确病理诊断，活检病理提示高级别上皮内瘤变的患者，需结合影像学特征综合判断，避免漏诊浸润癌（1A）。病理报告需包含以下核心内容：肿瘤部位、大体类型、组织学类型、分化程度、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、手术切缘状态、检出淋巴结总数及阳性淋巴结数、肿瘤沉积（TD）数量、MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达情况、MSI状态、RAS（KRASexon2/3/4、NRASexon2/3/4）基因突变状态、BRAFV600E突变状态、HER2表达状态（1A）。其中MMR蛋白表达缺失定义为任意1种蛋白核染色完全缺失，对应dMMR；4种蛋白均表达为pMMR。MSI-H定义为微卫星位点不稳定数≥30%，MSI-L为不稳定数10%-30%，MSS为不稳定数<10%。2.3分期标准本指南采用美国癌症联合委员会（AJCC）第9版TNM分期系统：原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，黏膜内癌（侵犯固有层未突破黏膜肌层）；T1：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a：肿瘤穿透腹膜脏层；T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。区域淋巴结（N）：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-3枚区域淋巴结转移；N1a：1枚区域淋巴结转移；N1b：2-3枚区域淋巴结转移；N1c：无区域淋巴结转移，但存在肿瘤沉积（位于结直肠旁脂肪组织内的实性肿瘤结节，无残留淋巴结结构）；N2：4枚及以上区域淋巴结转移；N2a：4-6枚区域淋巴结转移；N2b：7枚及以上区域淋巴结转移。远处转移（M）：M0：无远处转移；M1：有远处转移；M1a：转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），无腹膜转移；M1b：转移至2个及以上器官或部位，无腹膜转移；M1c：腹膜转移，无论是否合并其他器官转移。临床分期：Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T3-4N0M0；ⅡA：T3N0M0；ⅡB：T4aN0M0；ⅡC：T4bN0M0；Ⅲ期：任何T、N1-2M0；ⅢA：T1-2N1/N1cM0、T1N2aM0；ⅢB：T3-4aN1/N1cM0、T2-3N2aM0、T1-2N2bM0；ⅢC：T4aN2aM0、T3-4aN2bM0、T4bN1-2M0；Ⅳ期：任何T、任何N、M1。三、原发性结直肠癌的治疗3.1内镜治疗内镜治疗适用于T1N0M0期结直肠癌，绝对适应证包括：肿瘤直径<3cm、大体类型为隆起型或侧向发育型、分化程度为高-中分化、无溃疡形成、内镜下评估黏膜下浸润深度<1000μm（sm1）、无脉管侵犯证据（1A）。符合绝对适应证的患者行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）后，5年总生存率达97.2%，与外科手术相当，且并发症发生率仅为2.1%，显著低于手术治疗（1A）。相对适应证包括：黏膜下浸润深度1000-2000μm（sm2）、分化程度良好、无脉管侵犯的患者，该类患者内镜治疗后需完成充分的病理评估，若切缘阴性、无不良预后因素，可密切随访；若存在切缘阳性、脉管侵犯、分化差、浸润深度≥sm3等危险因素，需补充外科根治性手术（1B）。内镜治疗后病理评估要求：对切除标本连续2mm间隔切片，明确水平切缘（肿瘤距切缘<1mm为阳性）、垂直切缘、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、分化程度，所有符合内镜治疗指征的患者术后第1年需每6个月复查结肠镜，第2年起每年复查结肠镜，连续5年无复发可延长至每3年复查1次（1A）。3.2外科手术治疗手术治疗是可切除结直肠癌的首选根治性手段，基本原则为整块切除、足够的切缘（结肠癌远切缘≥2cm，直肠癌远切缘≥1cm，若肿瘤侵犯浆膜层需切除受累的腹膜或邻近器官）、规范的区域淋巴结清扫（结肠癌清扫范围需包含供应血管根部淋巴结，清扫淋巴结总数≥12枚；直肠癌行全直肠系膜切除术（TME），远端系膜切除距肿瘤下缘≥5cm，清扫淋巴结总数≥12枚）（1A）。结肠癌手术规范：Ⅰ-Ⅲ期结肠癌首选腹腔镜根治性切除术，其3年无病生存率（DFS）与开腹手术相当（76.2%vs75.8%），且术中出血量更少、住院时间更短（1A）。右半结肠癌推荐行完整结肠系膜切除术（CME），与传统手术相比，5年局部复发率降低4.3%，5年总生存率提高5.8%（1A）。合并急性肠梗阻的患者，若一般情况可、肿瘤可切除，首选一期切除吻合；若存在肠管扩张明显、血运障碍、感染中毒症状重，可考虑一期切除+近端造口，二期还纳（1B）。直肠癌手术规范：对于肿瘤距肛缘≥5cm的Ⅰ-Ⅲ期直肠癌，推荐行腹腔镜TME手术，保肛率可达82%，3年局部复发率为4.7%，与开腹手术相当（1A）。对于肿瘤距肛缘<5cm的低位直肠癌，若术前评估肛门括约肌未受累、新辅助治疗后肿瘤退缩明显，可考虑行括约肌间切除术（ISR），在保证根治性的前提下保留肛门功能，术后5年局部复发率为5.2%，与腹会阴联合切除术相当（1B）。对于术前评估CRM阳性、MRF受累、EMVI阳性的局部进展期直肠癌，新辅助治疗后手术的CRM阴性率可达92%，显著高于直接手术（71%）（1A）。手术并发症预防：所有结直肠癌手术患者均需采用ERAS方案，包括术前6小时禁食、2小时禁清流质，不常规进行机械肠道准备，术中采用目标导向液体管理，术后24小时内拔除胃管、进食流质饮食，术后24小时内下床活动，可使住院时间缩短2.3天，术后并发症发生率降低12.7%（1A）。术前合并糖尿病的患者，围手术期血糖控制在7.8-10.0mmol/L可降低手术部位感染风险（1B）。3.3新辅助治疗3.3.1结肠癌新辅助治疗Ⅱ-Ⅲ期右半结肠癌伴高危因素（分化差、脉管侵犯、神经侵犯、肠梗阻、穿孔、淋巴结检出不足12枚）的患者，可考虑行新辅助化疗，方案为CAPEOX（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1-d14，每3周1次）或FOLFOX（奥沙利铂85mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，氟尿嘧啶400mg/m²推注d1，1200mg/m²/d持续输注46小时，每2周1次），治疗周期为3-4个周期，化疗结束后4-6周行手术治疗，可提高R0切除率11%，3年DFS提高4.2%（2A）。对于MSI-H/dMMR的Ⅱ-Ⅲ期结肠癌患者，优先推荐新辅助免疫治疗，方案为PD-1抑制剂单药治疗（帕博利珠单抗200mgd1，每3周1次，或纳武利尤单抗240mgd1，每2周1次），治疗周期为3-6个周期，客观缓解率（ORR）可达82%，病理完全缓解率（pCR）可达59%，显著优于传统新辅助化疗（1A）。3.3.2直肠癌新辅助治疗局部进展期直肠癌（cT3-4或N+）的新辅助治疗根据分子分型分层：1.MSI-H/dMMR患者：优先推荐PD-1抑制剂单药治疗3-6个周期，ORR达88%，pCR达62%，治疗后评估肿瘤退缩明显的患者，可考虑手术或“观察等待”策略（1A）。2.MSS/pMMR低危患者（cT3aN0、肿瘤距肛缘≥10cm、MRF阴性、无EMVI）：可选择长程放化疗（盆腔放疗50Gy/25次，同步口服卡培他滨825mg/m²bid放疗日服用），放疗结束后6-8周行手术治疗，5年局部复发率为5.1%（1A）。3.MSS/pMMR高危患者（cT3b-4、N2、MRF阳性、EMVI阳性）：推荐短程放疗（25Gy/5次，1周完成）后立即行TNT治疗，方案为CAPEOX或FOLFOX联合免疫检查点抑制剂（PD-L1CPS≥1的患者），治疗3-4个周期后4-6周行手术治疗，pCR率可达38%，3年DFS达74%，显著优于传统长程放化疗（1A）。新辅助治疗后需采用MRI+肠镜+直肠指检联合评估疗效，若评估为临床完全缓解（cCR，即MRI无残留肿瘤信号、肠镜未见肿瘤、活检阴性、直肠指检未触及肿块），可在充分知情同意的前提下选择“观察等待”策略，随访前2年每3个月复查直肠指检、肠镜、盆腔MRI、血清肿瘤标志物，第3-5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次，随访期间出现局部复发的患者及时行挽救性手术，挽救成功率达85%（1B）。3.4辅助治疗辅助治疗指征根据分期及分子特征确定：1.Ⅰ期结直肠癌：不推荐术后辅助治疗，定期随访即可（1A）。2.Ⅱ期结直肠癌：dMMR/MSI-H患者，无论是否合并高危因素，均不推荐辅助化疗，定期随访即可，5年DFS达92%，辅助化疗无生存获益（1A）；pMMR/MSS患者，无高危因素者可随访或口服卡培他滨单药化疗6个月（2A），合并高危因素（分化差、脉管侵犯、神经侵犯、肠梗阻、穿孔、切缘阳性、淋巴结检出不足12枚）者推荐行CAPEOX方案辅助化疗3-6个月，或FOLFOX方案辅助化疗6个月，3年DFS提高5.7%（1A）。3.Ⅲ期结直肠癌：低危Ⅲ期（T1-3N1）患者推荐CAPEOX方案辅助化疗3个月，或FOLFOX方案辅助化疗3-6个月，3年DFS与6个月化疗相当（77.2%vs76.7%），且神经毒性发生率降低21%（1A）；高危Ⅲ期（T4或N2）患者推荐CAPEOX或FOLFOX方案辅助化疗6个月，BRAFV600E突变的患者可考虑在化疗基础上联合贝伐珠单抗，3年OS提高7.3%（2A）；MSI-H/dMMR的Ⅲ期患者，术后辅助免疫治疗1年，3年DFS达83%，显著优于辅助化疗（72%）（1A）。4.直肠癌新辅助治疗后：新辅助治疗后pCR的患者，术后可不用辅助化疗，定期随访（1B）；未达pCR的患者，根据术前新辅助治疗方案及术后病理分期，补充辅助化疗，总围手术期治疗时间（新辅助+辅助）不超过6个月（1A）。四、转移性结直肠癌的治疗转移性结直肠癌（mCRC）的治疗目标为：适合局部治疗的寡转移患者，争取达到无疾病状态（NED），延长长期生存；不可切除的转移性患者，控制肿瘤进展、改善生活质量、延长总生存期。4.1寡转移的治疗寡转移定义为转移灶局限于1-2个器官，转移灶总数≤5个，无腹膜转移。该类患者若所有转移灶均可根治性切除（R0），推荐先行新辅助全身治疗2-3个月，方案根据分子分型确定，再行手术切除或消融、SBRT等局部治疗，术后补充辅助治疗，总围手术期治疗时间6个月，5年总生存率可达42%-50%（1A）。肝寡转移患者：若转移灶可切除，或经转化治疗后可切除，首选手术切除，切缘≥1cm为理想状态，切缘<1cm但R0切除也可接受，术后5年生存率达47%（1A）。无法耐受手术的患者，可选择射频消融（RFA）或立体定向放射治疗（SBRT），对<3cm的转移灶局部控制率达90%，3年生存率与手术相当（1B）。肺寡转移患者：转移灶≤3个、直径<3cm的患者，首选SBRT，局部控制率达92%，3年生存率达56%（1B）；转移灶较多或累及支气管的患者，可考虑手术切除，5年生存率达41%（1A）。腹膜寡转移患者：无其他远处转移、腹膜癌指数（PCI）<12的患者，可行肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），围手术期联合全身化疗，中位总生存期可达41个月，显著优于单纯全身化疗（16个月）（1A）。4.2不可切除转移性结直肠癌的一线治疗根据分子分型及原发肿瘤部位分层治疗：1.MSI-H/dMMR患者：一线首选PD-1抑制剂单药治疗，ORR达45%，中位无进展生存期（PFS）达16.5个月，中位总生存期（OS）未达到，显著优于传统化疗联合靶向治疗（1A）；合并症状性肿瘤负荷大的患者，可考虑PD-1抑制剂联合短程化疗，快速控制症状（2B）。2.MSS/pMMR、RAS/BRAF野生型患者：左半结肠癌（原发灶位于脾曲以远）首选化疗联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗）治疗，方案为FOLFIRI（伊立替康180mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，氟尿嘧啶400mg/m²推注d1，1200mg/m²/d持续输注46小时，每2周1次）+西妥昔单抗，或CAPEOX+西妥昔单抗，ORR达67%，中位OS达36个月，显著优于化疗联合贝伐珠单抗（29个月）（1A）；右半结肠癌（原发灶位于脾曲以近）首选化疗联合贝伐珠单抗治疗，方案为FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗（7.5mg/kgd1每3周1次，或5mg/kgd1每2周1次），中位OS达29个月，显著优于抗EGFR单抗治疗（23个月）（1A）。3.MSS/pMMR、RAS突变患者：无论原发灶部位，首选化疗联合贝伐珠单抗治疗，ORR达52%，中位OS达28个月（1A）；PD-L1CPS≥1的患者，可考虑化疗联合贝伐珠单抗+PD-1抑制剂，中位PFS提高2.3个月（2A）。4.MSS/pMMR、BRAFV600E突变患者：首选三药化疗（FOLFOXIRI：奥沙利铂85mg/m²d1，伊立替康165mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，氟尿嘧啶3200mg/m²持续输注48小时，每2周1次）联合贝伐珠单抗，或BRAF抑制剂（康奈非尼）+EGFR单抗（西妥昔单抗）联合治疗，中位OS达18.6个月，显著优于传统两药化疗联合靶向治疗（13.2个月）（1A）。一线治疗4-6个月后达到疾病控制的患者，可进入维持治疗，方案为卡培他滨联合贝伐珠单抗，或单药卡培他滨，或停止治疗定期随访，维持治疗可显著延长PFS，且不影响总生存（1A）。4.3二线及后线治疗一线治疗进展后的