主动脉夹层手术的护理配合

NURSINGCOOPERATIONINAORTICDISSECTIONSURGERY主动脉夹层手术的护理配合AorticDissectionSurgery·NursingCooperation规范手术室护理流程，提升急危重症心血管手术配合能力保障患者安全，护航每一次生命重启心血管急症手术室护理全弓置换术CONTENTS目录五大模块系统掌握手术护理配合全流程01主动脉夹层概述定义、解剖、分型与手术方式02术前准备患者、手术间、人员与物资全面准备03麻醉配合诱导、监测与有创操作的护理配合04手术步骤及配合从消毒铺巾到关胸送ICU全流程05配合细节手工准备、管路处理与质量控制要点01主动脉夹层概述OverviewofAorticDissection什么是主动脉夹层？定义主动脉夹层（AorticDissection,AD），是指主动脉壁内膜出现破口，血液通过破口进入动脉壁中层形成血肿，并进一步剥离内膜与中层，形成真腔与假腔的严重心血管急症。疾病特点与危害起病急骤、病情凶险、死亡率高未经治疗的A型夹层48小时死亡率超50%可导致主动脉破裂、脏器缺血、心包填塞高血压是最主要的危险因素图：主动脉结构与管壁分层示意图主动脉解剖结构主动脉分段升主动脉：起自左心室，至主动脉弓，长约5cm主动脉弓：呈弓形弯曲，发出头臂干、左颈总、左锁骨下动脉降主动脉：分为胸主动脉和腹主动脉，以膈肌为界主动脉弓三大分支头臂干（无名动脉）：分为右颈总动脉和右锁骨下动脉左颈总动脉：供应左侧头部和颈部左锁骨下动脉：供应左上肢，腋动脉插管常选此路径护理要点：全弓置换需吻合三大分支，术中脑保护至关重要，常采用选择性脑灌注技术。主动脉夹层的临床分型DeBakey分型（按破口位置）I型（最常见）破口起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓至降主动脉，甚至腹主动脉。本次重点讨论类型。II型破口起源并局限于升主动脉，不累及主动脉弓及以远。III型破口起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，向远端扩展。Stanford分型（按是否累及升主动脉）A型—急诊手术累及升主动脉（对应DeBakeyI、II型）。病情凶险，需急诊外科手术治疗，常行升主动脉+全弓置换+支架象鼻术。B型—介入/保守不累及升主动脉（对应DeBakeyIII型）。多采用药物保守治疗或腔内介入修复（TEVAR），较少需开胸手术。手术方式：升主动脉+全弓置换+支架象鼻术A型主动脉夹层（DeBakeyI型）的标准术式为升主动脉置换+主动脉弓全弓置换+术中支架象鼻植入术（孙氏手术）。手术在深低温停循环+选择性脑灌注下进行，需吻合四个人工血管接口。第一步置换升主动脉切除病变升主动脉，植入人工血管，近端与主动脉根部吻合第二步全弓置换深低温停循环下，植入四分支人工血管，吻合三大分支动脉第三步支架象鼻植入向降主动脉真腔植入覆膜支架，封闭远端破口，促进假腔血栓化第四步复温复跳恢复体外循环灌注，逐步复温，心脏复跳后撤离体外循环护理配合重点深低温停循环：鼻咽温降至18-20℃，需精准管理变温毯和变温水箱，防止复温过快选择性脑灌注：经腋动脉插管持续灌注，维持脑氧供，需密切关注灌注流量和压力四分支人工血管：需提前准备合适型号，术中配合医生快速准确传递和吻合02术前准备PreoperativePreparation敷料、器械、耗材的准备类别物品名称备注说明敷料体外腰包、体外台单、体外治疗巾、衣5件（多备两包）体外循环专用敷料包，额外备包以防术中污染器械体外第一包、成人特、正中特、心外电锯、电池、成人血管c样、夹层11样、阻断钳11样、胸骨固定带器械基础器械+心脏专科器械，电锯电池提前充电检查一次性耗材手套若干、刀片11#15#23#、砂纸、手术贴膜*2、台上垃圾袋、套索、0#慕丝线*5、大胖圆针、大皮针、大纱*20、小纱*10、显影小纱*10、打水器、伸缩电刀、吸引器管*2、吸引器头、8号脑室管*1、12号脑室管*1、6号脑室管*8、26号乳胶管*2、输血器*2、5ml注射器*1按使用频率分类放置，脑室管用于术中引流和排气，乳胶管用于连接管路高值耗材的准备备缝线防渗漏5-0*10、防渗漏4-0滑线*10、防渗漏6-0*44-0长针滑线*1盒、起搏导线*2备主动脉瓣换瓣线、缝切口线（需咨询手术医生）缝线按型号分类放置，标识清晰，便于快速取用其他耗材钛夹：用于术中止血，备大中小各型号止血材料：止血粉、止血纱布、明胶海绵等胸骨固定带：需咨询医生确认型号骨蜡：胸骨止血用备人工血管（核心耗材）四分支人工血管：用于全弓置换，带主动脉弓及三大分支接口，根据患者体型选择24-28mm型号直血管：用于升主动脉置换，根据主动脉直径选择28-32mm型号带瓣管道：合并主动脉瓣病变时使用（Bentall手术）覆膜支架（象鼻支架）：植入降主动脉真腔，封闭远端破口，型号根据CTA测量结果选择高值耗材管理要点人工血管和支架价格昂贵，术前需与医生确认型号，术中妥善保管，使用后及时粘贴条码记录。未使用的高值耗材术后及时退回库房，避免浪费。03麻醉配合AnesthesiaCooperation患者准备术前核查与评估三方核查：与手术医生、麻醉医生共同核对患者身份、手术部位、过敏史完善检查：确认血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏超声、CTA等结果齐全控制血压心率：遵医嘱使用降压药物，维持收缩压100-120mmHg，心率60-80次/分术前皮肤准备：胸部、双侧腹股沟、会阴部备皮，范围足够禁食禁水：禁饮水2小时，禁牛奶及固体食物6-8小时（急诊手术按医嘱执行）心理护理：向患者及家属说明手术必要性，缓解焦虑情绪急诊手术特别注意A型夹层多为急诊，术前准备时间有限。需快速建立大口径静脉通路（16G留置针），备血、备皮同步进行，优先保证患者安全和手术准时开台。手术间准备环境准备选择百级层流手术间开启净化系统，提前30分钟自净温度22-24℃，湿度40%-60%减少人员流动，控制参观人数仪器设备准备麻醉机、监护仪、除颤仪体外循环机（人工心肺机）变温水箱、变温毯电刀、吸引器、自体血回收机血气分析仪、ACT监测仪药品与血制品麻醉药品、血管活性药物肝素、鱼精蛋白红细胞悬液、血浆、血小板白蛋白、凝血酶原复合物抢救药品定点放置、标识清晰设备性能检查要点所有仪器设备术前必须开机试运行，确认性能完好体外循环机由灌注师负责预充和调试，护士协助核对吸引器至少准备两套，电刀备双极电凝变温水箱提前降温备用，温度显示准确抢救设备处于备用状态，除颤仪充电完成巡回护士术前准备第一步：抽药与准备按医嘱抽取麻醉药品、血管活性药物、肝素等，双人核对药名、剂量、有效期，粘贴清晰标签。准备输血器、输液器、加压输液袋。第二步：建立静脉通路选用16G粗口径留置针，选择粗直血管穿刺，至少建立两条外周静脉通路。配合麻醉医生进行颈内静脉穿刺置管（中心静脉）和桡动脉穿刺（有创动脉压监测）。第三步：摆体位、输血、换液体等协助麻醉医生气管插管，麻醉后留置导尿、肛温探头、鼻温探头按手术体位要求摆放患者体位，妥善固定，保护受压部位连接变温毯，准备输血加温器，核对血制品后开始输血/输液与器械护士共同清点手术器械、敷料、缝针等，做好记录手术体位体位要求仰卧位：患者取仰卧位，背部垫高，充分暴露胸骨区上肢固定：左手外展固定于托手架上，便于桡动脉穿刺和血压监测右手固定：右手紧贴身体侧方固定，便于右腋动脉插管区域操作保护要点肩胛部、臀下、足底部用软垫保护，防止压疮妥善固定输液管、尿管、动脉测压管等各种管道防止各种管道受压、脱落、扭曲头部放置头圈，眼睛涂抹眼膏后覆盖保护膜器械护士术前准备第一步：准备术中敷料、器械提前30分钟洗手、穿无菌手术衣打开体外循环包、体外治疗巾准备成人特、正中特等基础器械包检查器械完整性和功能状态与巡回护士共同清点器械、敷料第二步：铺置无菌台按使用顺序规范摆放器械常用器械放在易取位置特殊器械单独放置、标识清晰准备无菌生理盐水冲洗器准备肝素盐水（肝素12500U+NS500ml）第三步：去库房拿取所需耗材人工血管（四分支、直血管）覆膜支架（象鼻支架）各类缝线（防渗漏线、滑线等）止血材料（钛夹、止血粉等）与主刀医生确认特殊耗材型号器械护士核心要求心中有数：熟悉手术步骤，提前准备下一步所需器械传递准确：器械传递稳、准、快，柄端朝向医生清点严格：术前、关胸前后、缝皮前三次清点无菌观念：保持无菌台整洁，疑有污染立即更换关注术野：密切关注手术进展，预判医生需求04手术步骤及配合SurgicalStepsandNursingCooperation麻醉诱导与气管插管配合诱导前准备核对药品：与麻醉医生共同核对诱导药物、镇静药、镇痛药、肌松药的名称、剂量、有效期准备设备：检查麻醉机、呼吸机、监护仪、喉镜、气管导管、负压吸引器性能完好建立通路：确保至少两条静脉通路通畅，连接加压输液袋患者体位：取仰卧位，头后仰，肩部垫高，便于气管插管操作预充氧：面罩吸氧3-5分钟，提高氧储备监测连接：连接心电监护、血氧饱和度、无创血压，记录诱导前基础值诱导期间配合要点按医嘱顺序静推诱导药物，注意推注速度密切观察血压、心率变化，主动脉夹层患者诱导时血压波动风险高协助气管插管，准备好喉镜、导管、管芯、牙垫插管成功后协助固定导管，连接呼吸机，确认双肺呼吸音术中生命体征监测循环监测有创动脉压（桡动脉/足背动脉）中心静脉压（颈内静脉）心电监护（心率、心律）肺动脉漂浮导管（按需）心输出量监测呼吸与氧合监测血氧饱和度（SpO2）呼气末二氧化碳（EtCO2）潮气量、气道压动脉血气分析（定期）血红蛋白、乳酸监测体温与神经系统鼻咽温（脑温）肛温/膀胱温（核心温）脑氧饱和度（rSO2）脑电图（EEG）按需尿量（每小时记录）护士监测配合要点持续观察：密切关注监护仪各项指标，发现异常及时报告麻醉医生准确记录：定时记录生命体征、出入量、用药情况，体外循环期间每5-10分钟记录一次标本采集：按医嘱采集动脉血气、ACT、血常规、凝血功能等标本，及时送检体温管理：深低温期间注意保暖，复温时控制升温速度，避免复温过快脑保护关注：选择性脑灌注期间关注灌注流量和脑氧饱和度，异常及时报告有创动静脉穿刺配合动脉穿刺置管桡动脉：左上肢桡动脉穿刺，用于有创动脉压监测和血气采集足背动脉：下肢动脉穿刺，用于监测下肢血压，了解上下肢压差协助消毒、铺巾，准备穿刺包、压力传感器、肝素盐水穿刺成功后连接测压管路，校零后固定，标注穿刺部位和时间中心静脉穿刺置管右颈内静脉：首选路径，用于中心静脉压监测、输液输血、给药准备中心静脉穿刺包、导丝、扩张器、双腔/三腔导管协助穿刺，注意无菌操作，穿刺成功后回抽确认在血管内缝合固定导管，覆盖透明敷料，标注置管深度、日期和时间连接输液和测压管路，确认各腔通畅步骤一：消毒铺巾操作要点与配合三方核查：器械护士与巡回护士共同核对患者信息和手术部位，执行手术安全核查消毒范围：协助手术医生进行消毒，范围从颈部至耻骨联合，两侧至腋中线，包括双侧腹股沟区铺巾顺序：治疗巾盖会阴，两边塞中单，上下各一个展开的中单，腹部三折的中单重点区域：胸部、右侧锁骨处、两侧腹股沟处铺治疗巾，贴贴膜，铺洞巾最后铺大台单：确保手术区域无菌，覆盖患者全身和麻醉头架无菌原则：铺巾过程中严格遵守无菌操作，疑有污染立即更换注意事项消毒范围要足够大，因为手术可能同时开胸和股动脉插管。铺巾时要注意保护已消毒区域，避免跨越无菌区。贴膜要贴平整，避免气泡和褶皱。步骤二：开胸与显露手术步骤与器械配合切开皮肤：手术取正中开胸，医生切开皮肤、皮下组织和肌肉，器械护士及时传递电刀、组织剪、止血钳等器械，协助止血胸骨切开：电锯打开胸腔后，传递骨蜡止血，给胸骨撑开器，撑开胸腔悬吊心包：传递圆针粗线吊心包，暴露心脏和大血管游离血管：暴露无名静脉，用粗棉绳悬吊，分离四叉血管，给直角钳、脑室引流管、用普通蚊钳固定肝素化：按医嘱给予肝素（通常3mg/kg），5分钟后测ACT，要求大于480秒方可体外循环器械传递要点开胸阶段出血较多，要及时传递止血器械和纱布。胸骨锯使用前确认电池电量充足，锯片安装牢固。游离血管时动作要轻柔，避免损伤血管壁。肝素化后注意监测ACT。步骤三：分离腋动脉与插管操作步骤与配合切开皮肤：在右锁骨下区域切开皮肤，用乳突撑开器撑开，暴露腋动脉游离动脉：用直角钳、细棉绳绕血管，给套索，尖刀片、插管，套索收紧，断管道腋动脉插管：插入动脉灌注管，用皮针固定刚插好的管子，中单覆盖插管目的：腋动脉插管用于体外循环动脉灌注和深低温停循环期间的选择性脑灌注护理配合：提前准备好腋动脉插管、套索、皮针等用物，协助暴露术野，注意无菌操作注意事项：腋动脉较细，插管时动作要轻柔，避免损伤血管内膜；固定要牢固，防止术中脱出选择性脑灌注的意义腋动脉插管可以在深低温停循环期间，通过右腋动脉向无名动脉和右颈总动脉持续灌注含氧血，保护大脑。这是全弓置换手术中脑保护的关键技术，可显著降低术后神经系统并发症。步骤四：建立体外循环体外循环建立与管理游离上下腔静脉：协助手术医生游离主动脉、上腔静脉和下腔静脉，用4-0滑线缝荷包，递阻断钳和插管插管连接：主动脉插管（经腋动脉）、上下腔静脉插管、左心引流管，连接体外循环机管路开始体外循环：灌注师启动体外循环机，逐渐增加流量，确认循环稳定后停止机械通气降温：通过变温水箱逐步降低患者体温，鼻咽温降至18-20℃，为深低温停循环做准备密切监测：密切观察体外循环机的运行情况，及时处理报警信息，记录流量、压力、温度等参数ACT监测：体外循环期间定期监测ACT，维持在480秒以上，必要时追加肝素护理配合重点体外循环建立期间，护士要协助灌注师管理管路，确保各连接口牢固无漏气。降温过程中注意患者保暖，防止寒战。体外循环期间记录尿量，每小时不少于1ml/kg。注意观察手术野出血情况，及时传递止血器械。05配合细节DetailsofNursingCooperation护理质量控制与安全管理控制环节关键控制点护理措施术前核查患者身份、手术部位、过敏史、术前准备执行三方核查制度，逐项核对并签字确认无菌管理无菌操作、无菌台管理、人员管控严格无菌技术，疑有污染立即更换，控制参观人数物品清点器械、纱布、缝针、棉片等数量术前、关胸前、关胸后、缝皮前四次清点，记录签字用药安全麻醉药品、血管活性药、肝素鱼精蛋白双人核对药名剂量，标识清晰，准确记录给药时间剂量管道管理各种插管、引流管、输液管的固定和通畅妥善固定，标识清晰，保持通畅，防止脱出打折标本管理切除的病变组织、血管壁等标本标本妥善保存，标识患者信息和标本名称，及时送检常见并发症预防与护理观察出血与渗血密切观察引流液量和性状监测血压、心率、血红蛋白保持引流管通畅，避免打折准确记录出入量备好止血药物和血制品神经系统并发症脑灌注不足导致脑梗死密切观察意识、瞳孔变化监测脑氧饱和度保证选择性脑灌注流量术后评估神经系统功能急性肾损伤体外循环和低灌注可导致肾损伤监测尿量，每小时不少于1ml/kg监测肾功能指标维持有效循环血量避免使用肾毒性药物感染与其他并发症感染：手术时间长、创伤大，感染风险高，严格无菌操作，合理使用抗生素心律失常：术后常见房颤、室性早搏等，持续心电监护，备好抗心律失常药物肺部并发症：体外循环可导致肺损伤，加强呼吸道管理，尽早脱机拔管下肢缺血：股动脉插管可能影响下肢血供，观察下肢皮温、颜色和足背动脉搏动护士观察要点生命体征：持续监测心率、血压、血氧、体温，及时发现异常引流观察：观察引流液量、颜色、性状，判断有无活动性出血意识评估：术后定期评估意识状态和肢体活动，早期发现神经系统并发症尿量监测：每小时记录尿量，观察尿液颜色和性状皮肤观察：观察受压部位皮肤、下肢血运情况，预防压疮和缺血总结与展望核心要点回顾主动脉夹层是心血管外科最凶险的急症之一，A型夹层需急诊行升主动脉+全弓置换+支架象鼻术。手术室护理配合贯穿术前准备、麻醉配合、手术步骤和术后转运全过程，要求护士具备扎实的专业知识、熟练的操作技能和良好的团队协作能力。专业能力掌握疾病知识、手术步骤、器械名称和用途，熟悉体外循环管理和深低温脑保护技术。操作技能熟练掌握无菌技术、器械传递、管路管理、急救配合等操作，做到稳、准、快、细。团队协作与外科医生、麻醉医生、灌注师密切配合，主动沟通，预判需求，保障手术安全顺利。展望：随着心血管外科技术的不断发展，主动脉夹层手术的术式和耗材也在不断更新。手术室护士要持续学习新知识、新技术，不断提升专业素养，以精湛的护理配合为患者的生命安全保驾护航。每一台成功的手术背后，都有手术室护士默默的付出和坚守。声明与参考资料免责声明本PPT内容仅供护理培训和学习参考，不构成临床诊疗建议。具体手术配合应根据患者实际情况、手术医生的要求和所在医院的规章制度执行。本PPT内容已尽力确保准确，但不保证完全无误，如有错误之处，欢迎批评指正。主要参考资料李晓雨.主动脉夹层手术的护理配合.新疆医科大学第一附属医院手术室,2026.主动脉全弓置换联合支架象鼻手术的手术配合及护理.实用临床医药杂志,2011.急性A型主动脉夹层破裂患者成功抢救的手术配合.上海护理,2023.主动脉夹层动脉瘤手术配合护理.全科护理,2015.胸主动脉杂交手术的配合体会.中华全科医学,2020.感谢聆听THANKYOUFORLISTENING以专业守护生命用匠心护航健康主动脉夹层手术的护理配合·手术室护理培训步骤五：处理主动脉夹层与全弓置换手术关键步骤深低温停循环：鼻咽温降至18-20℃，停止体外循环，开始选择性脑灌注切开主动脉：切开升主动脉和主动脉弓，清除假腔内血栓，观察内膜破口位置植入支架象鼻：向降主动脉真腔植入覆膜支架，封闭远端破口，促进假腔血栓化吻合四分支血管：将四分支人工血管的远端与降主动脉近端吻合，逐一吻合头臂干、左颈总、左锁骨下动脉恢复循环：通过人工血管分支恢复下半身灌注，复温，心脏复跳吻合近端：将人工血管近端与升主动脉根部（或主动脉根部）吻合护理配合重点深低温停循环期间是手术最关键阶段，护士要密切关注脑灌注流量和压力。吻合阶段缝线传递要精准，防渗漏线、滑线按顺序摆放。注意保护人工血管，避免扭曲和受压。记录停循环时间和选择性脑灌注时间。血管吻合技术与缝线配合吻合顺序降主动脉近端吻合头臂干动脉吻合左颈总动脉吻合左锁骨下动脉吻合升主动脉近端吻合常用缝线防渗漏5-0：主动脉吻合防渗漏4-0滑线：分支吻合4-0长针滑线：加固吻合毛毡垫片：加固吻合口生物胶：辅助止血吻合技术要点连续缝合，针距均匀四点加固法防出血毛毡垫片三明治法吻合口排气后打结恢复灌注后检查漏血器械护士缝线配合要点提前准备：按吻合顺序提前备好相应型号缝线，穿好针，用蚊钳固定准确传递：缝线传递时针尖朝向自己，柄端朝向医生，避免刺伤管理缝线：多条缝线同时使用时，用血管钳分别固定，避免混淆和缠绕垫片准备：毛毡垫片提前剪成合适大小，用针穿好备用计数准确：每根缝线使用后及时收回，缝针计数，确保不遗留体腔步骤六：止血与关胸操作步骤与配合彻底止血：手术结束后，仔细检查手术部位有无出血，递止血材料协助止血。主动脉手术吻合口多，止血是关键环节鱼精蛋白中和肝素：按医嘱给予鱼精蛋白（1:1中和肝素），观察血压变化，注意过敏反应放置引流管：放置心包、纵隔引流管，连接引流装置，注意固定和通畅清点器械物品：器械护士与巡回护士共同清点手术器械、纱布、缝针等，无误后逐层关胸胸骨固定：用胸骨固定带或钢丝固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤覆盖敷料：用无菌敷料覆盖手术切口，固定引流管，标注引流管名称和放置日期注意事项主动脉手术止血困难，可能需要大量止血材料。关胸前必须严格清点所有物品，特别是小纱布和缝针，确保不遗留体腔。鱼精蛋白给药速度要慢，注意观察血压和过敏反应。引流管要妥善固定，保持通畅。步骤七：护送患者至ICU转运前准备与交接再次清点用物：出室前再次清点手术器械、敷料、缝针等，确保数量准确，记录签字粘贴管道标识：所有管道（气管插管、动脉测压管、中心静脉管、引流管、尿管等）粘贴清晰标识，标明名