CORN术中获得性压力损伤风险评估量表评定细则完全解读

手术室护理专业培训课件CORN术中获得性压力损伤风险评估量表评定细则完全解读中华护理学会手术室专业委员会发布·国内首个术中IAPI特异性评估工具涵盖定义解析、量表结构、评定细则、分级预防与全流程管理手术室护理质量提升系列培训IAPI课程目录CONTENTS·四大模块系统学习01定义与管理策略IAPI定义、分期、影响因素与全流程管理02量表评估基本要求评估原则、量表背景、结构与适用范围03评定细则逐项解读术前6项、术中4项、术后评估的评分标准04风险界定与分级预防风险分级标准、分级预防措施与预防流程学习目标掌握CORN量表10项风险因素的评定标准与赋分方法，能够独立完成术前、术中风险评估，根据风险等级实施分级预防措施，降低术中获得性压力性损伤发生率。01定义与管理策略理解IAPI的本质、分期与影响因素，建立全流程管理思维什么是术中获得性压力性损伤（IAPI）核心定义患者在实施手术过程中发生的受压部位皮肤及皮下组织压力性损伤，是一种术后72小时内发生的组织损伤，与术中体位密切相关。关键时间窗术后48至72小时内出现国内：术后数小时至6天内高发期：术后1至3天排除条件术中皮肤受压部位术后不再受压排除术后必须制动因素无其他疾病干扰骨隆突处受压是IAPI发生的解剖学基础IAPI的权威定义：AORN标准与国内外界定2019年AORN（美国手术室护士协会）围术期压力性损伤预防工具包正式界定IAPI概念，成为国际公认的权威标准国际标准（AORN）在术后48至72小时内出现发生在术中受到压迫的组织部位由压力或压力联合剪切力导致通常位于骨隆突处可能形成深部组织损伤（DTI）国内临床界定术后数小时至术后6天内发生高发期为术后1至3天与手术体位、时长直接相关排除术后制动及其他疾病干扰需与院内获得性压疮相鉴别压力是根本原因：不同手术体位的受压部位压力性损伤是由于压力或压力联合剪切力导致的皮肤或皮下软组织损伤，压力的影响不仅仅局限于皮肤表面，可能形成深部组织损伤仰卧位骶尾部足跟部头枕部肩胛部截石位骶尾部下段足跟部腘窝部小腿腓肠肌俯卧位颜面部、前额肩峰部、肋缘膝部、足尖女性乳房、男性生殖器临床要点提示IAPI可能不会像电烧伤或化学烧伤一样在术后马上显现，具有延迟性特征；深部组织损伤（DTI）可在术后数小时至数天才表现出来。因此，术后72小时内的持续皮肤观察至关重要，尤其是骨隆突处和体位受压点。压力性损伤分期（一）：1期与2期1期指压不变白的红斑皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑通常位于骨隆突处深色皮肤可能没有明显变白表现与邻近组织相比，该区域可能有：·疼痛、坚硬或柔软·更热或更凉可预示个体处于危险中颜色变化不包括紫色或栗色改变2期部分皮层缺失，真皮暴露部分皮肤层损伤，真皮层暴露伤口床有活力，呈粉红色或红色，湿润也可表现为完整或破损的浆液性水疱脂肪和深层组织不可见无肉芽组织、腐肉和焦痂不适用于描述：·失禁相关性皮炎（IAD）·医用黏胶相关性皮肤损伤（MARSI）·皮肤撕裂伤、烧伤、擦伤压力性损伤分期（二）：3期、4期与特殊类型3期全层皮肤缺失可见皮下脂肪未见骨骼、肌腱、肌肉可有腐肉、潜行和窦道4期全层皮肤和组织缺失外露或可触及筋膜、肌肉、肌腱、骨骼常有腐肉、焦痂、潜行、窦道有发生骨髓炎的风险不可分期全层皮肤和组织缺失被腐肉或焦痂覆盖无法确定损伤深度清创后才能判定3期或4期深部组织损伤皮肤完整或部分缺失持续不褪色的深红、栗色或紫色改变或表皮分离后暴露暗色伤口床由骨-肌肉界面强压力和剪切力造成术中特殊类型压力性损伤器械相关性压力性损伤：由于使用医疗器械导致的损伤，损伤形状通常与器械接触形状一致，常见于面罩、气管插管、监护电极、体位固定装置等。黏膜压力性损伤：发生于黏膜部位的压力性损伤，由于解剖部位的特殊性，无法进行分期，常见于口腔、鼻腔、泌尿生殖道等黏膜与医疗器械接触部位。压力性损伤的三大外力因素压压力垂直于皮肤与皮下组织的负荷当局部压力超过毛细血管灌注压（约32mmHg）时，组织缺血缺氧受压时间越长，损伤风险越高骨隆突处压力最为集中剪剪切力扭曲皮肤与皮下组织的负荷两层组织相邻表面间产生滑行性相对移位可使血管扭曲、撕裂，影响血液供应半卧位、体位变动时最易产生比垂直压力危害更大摩摩擦力两个表面互相摩擦产生的力主要损伤皮肤表层搬运患者时拖拉动作易产生床单位褶皱、碎屑增加摩擦可破坏皮肤角质层，增加易感性IAPI的手术相关影响因素因素一：压力负荷变化体位摆放变化：不同体位受压部位和压力分布不同手术时间长：持续受压时间与损伤发生率正相关转运受压变化：过床、搬运过程中产生剪切和摩擦因素二：基础疾病糖尿病：微循环障碍、神经病变，皮肤耐受力下降低蛋白血症/贫血：组织修复能力降低心血管疾病：外周灌注不足，组织缺氧肥胖或消瘦：压力分布异常或缺乏脂肪缓冲因素三：术中生理变化低体温：血管收缩，外周组织灌注减少大量失血：有效循环血量不足，组织缺氧低血压：毛细血管灌注压进一步降低麻醉状态：肌肉松弛，保护性反射消失因素四：医疗器械与操作体位固定装置：约束带、头架、臂托等局部压迫监护设备：电极片、血氧探头、血压袖带手术床面：过硬、不平整、贴合性差操作不当：搬运拖拉、体位安置不规范术中支撑面的关键特性：贴合性与浸入性手术床与体位垫的选择直接影响压力分布支撑面的贴合性指支撑面能与患者体型贴合以及塑性的能力。有良好贴合性的支撑面可以增加接触面积，从而减少单位面积的压力，降低骨隆突处的局部压强。支撑面的浸入性指患者身体陷入支撑面的深度。浸入深度越大，体表接触面积越大，总体压力越低。凝胶垫、流体垫、记忆海绵等材料具有较好的浸入性。临床推荐：使用有记忆海绵手术床垫，弹性和支撑度良好，无触底现象，避免手术床过硬。压力性损伤全流程管理策略术前评估应用结构化风险评估工具识别高危患者检查皮肤状况评估活动能力制定预防计划告知患者及家属术中体位安置正确使用手术床合理选择体位垫安置特殊体位时安全操作保持功能位避免过度牵拉动态评估与调整应用预防性辅料赛肤润等液体敷料减压贴、泡沫敷料凝胶垫、流体垫预防医疗器械压力性损伤骨隆突处重点保护高危患者强化使用术后教育人员培养流程改进检查皮肤问题规范交接流程跟踪随访不良事件上报持续质量改进02量表评估基本要求了解CORN量表的研发背景、结构框架与适用范围压力性损伤风险评估的三项基本要求01所有手术患者均要求评估为分级预防提供科学依据，减少医疗消耗，高、中、低风险均应采取防护措施02风险评估分值赋分应遵循量表评定细则严格按照CORN量表各条目评定标准进行赋分，确保评估结果客观、准确、可重复03根据评估风险级别，采用分级防护措施低、中、高风险分别采取对应强度的预防措施，实现精准护理，优化资源配置CORN量表的研发背景与发布CORN（中华护理学会手术室专业委员会）于2021年全国手术室护理学术年会（12月27日）正式发布《术中获得性压力性损伤风险评估量表》，是国内第一个学术团体发布的术中IAPI特异性评估工具。研发背景·术中IAPI发生率高，危害严重·既往量表缺乏术中特异性和敏感性·临床亟需专门针对手术患者的评估工具·填补术中获得性压力性损伤风险评估空白·为手术室护理人员提供专业评估依据重要意义·具有特异性和敏感性的专业评估工具·从术前、术中、术后全方位评估·客观准确获取评估数据·为分级预防提供科学依据·更好地服务于临床护理实践量表的循证基础：全国多中心研究验证8622例临床多中心研究样本量7大区域华北、华南、华中、华东、西北、东北、西南0.648Cronbach'sα系数（信度）研究方法与质量控制·基于循证护理构建量表框架·系统检索国内外文献，提取风险因素·专家函询确定评估条目和赋分标准·全国七大区域多中心临床验证·大样本量（8622例）确保统计效力·Cronbach'sα系数0.648，折半系数0.705·具有良好的信度和效度·2023年纳入团体标准T/CNAS29—2023CORN量表结构：2个维度、10项风险因素术前评估（6项）1.ASA麻醉风险分级2.身体质量指数（BMI）3.受压部位皮肤状态4.术前肢体活动度5.计划手术时间6.高危疾病（糖尿病）术中评估（4项）7.体温丢失因素8.手术出血量9.压力剪切力改变10.实际手术时间术后结果评价术后受压部位皮肤评估，包括正常、带入性压力性损伤、术中获得性压力性损伤（各期）、器械相关性、黏膜压力性损伤等，不属于风险评分项。量表的适用范围与应用价值适用范围住院部手术室门诊手术室日间手术室介入手术室急诊科手术室侵入性操作区域应用价值·评估手术患者IAPI风险因素·界定手术患者IAPI风险级别·提供精准护理措施依据·降低IAPI发生率·规范围手术期皮肤管理·提升手术室护理质量·保障患者安全03评定细则逐项解读术前6项、术中4项、术后评估的评分标准与操作要点评估时机：术前、术中、术后全程覆盖术前择期手术术前一日或入手术间时急诊手术接诊时立即评估完成术前6项评估术中动态评估结合患者手术进程完成术中4项评估根据风险动态调整预防措施术后皮肤评估检查受压部位如实记录交接实现围术期全程管理注：10项评估条目中，术前6项、术中4项，术后结果评价不属于风险评分项术前评估总览：6项指标与风险分级评估项目1分2分3分4分ASA麻醉分级I级II级III级≥IV级身体质量指数18.5-23.924.0-27.9≥28<18.5受压部位皮肤完好红斑潮湿瘀斑水疱重度水肿术前肢体活动不受限轻度受限部分受限完全受限计划手术时间<3h3-3.5h3.5-4h>4h高危疾病无--糖尿病低风险总分<9分中风险9-14分高风险总分>14分术前评分大于14分需上报难免性压疮，启动高风险预防预案评定细则一：ASA麻醉风险分级根据患者体质状况和手术危险性进行分级，由麻醉医生评估确定分级评分值评定标准风险提示I级1分体格健康、营养良好，各器官功能正常低风险II级2分除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全较低风险III级3分并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动中风险≥IV级4分合并严重系统疾病，丧失日常活动能力，麻醉可能威胁生命甚至导致死亡高风险操作要点：ASA分级以麻醉医生术前评估为准，护士可查阅麻醉记录单或术前访视记录获取分级信息评定细则二：身体质量指数（BMI）BMI计算公式BMI=体重(kg)/身高(m)²1分·正常18.5-23.92分·超重24.0-27.93分·肥胖≥284分·偏瘦<18.5临床要点肥胖患者（BMI≥28）脂肪组织多，骨隆突处压力集中，且散热困难、皮肤褶皱多易潮湿；偏瘦患者（BMI<18.5）缺乏脂肪缓冲，骨隆突处更易受压。两者均为IAPI高危人群，需重点防护。BMI>40的患者建议使用预防性辅料。评定细则三：受压部位皮肤状态术前仔细检查受压部位皮肤状态评分皮肤状态评定标准1分皮肤完好受压部位皮肤完整，无红斑、破损、水肿等异常2分红斑、潮湿皮肤有指压不变白的红斑，或皮肤潮湿多汗3分瘀斑、水疱皮肤有瘀斑、水疱，或已有浅表破损4分重度水肿患者重度水肿，皮肤发亮，按压很难回弹操作要点：在自然光下检查，重点查看骶尾部、足跟、耳廓、肩胛等骨隆突处；深色皮肤注意观察皮肤温度、硬度变化，而非仅看颜色。评定细则四：术前肢体活动度1分·不受限患者活动自如能自主变换体位肢体活动完全正常2分·轻度受限能经常独立改变躯体或四肢位置但变动幅度不大活动能力轻度下降3分·部分受限偶尔能独立改变体位大部分时间需要协助活动能力明显下降4分·完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢位置变动评估要点与临床意义·评估时让患者尝试翻身、抬臀、活动四肢·观察患者自主活动的能力和幅度·询问患者日常活动情况，是否需要协助·瘫痪、牵引、骨折固定患者通常为完全受限·活动度越差，局部受压时间越长·完全受限患者无法自主减压，风险最高·术中麻醉后所有患者活动度均为完全受限·术前活动度反映患者基础活动能力和营养状态评定细则五：计划手术时间指患者躺在手术床上不再改变体位至麻醉结束体位改变时间，根据手术通知单预计时间评估<3h1分短时间手术常规体表手术3-3.5h2分中等时间手术一般腹腔手术3.5-4h3分较长时间手术大型骨科手术>4h4分长时间手术器官移植、复杂手术关键提示手术时间是IAPI最重要的独立危险因素之一。研究显示，手术时间超过2.5小时IAPI发生率显著增加，超过4小时发生率急剧上升。手术时长大于6小时的患者属于特殊高危人群，建议常规使用预防性辅料。评定细则六：高危疾病（糖尿病）糖尿病→4分确诊糖尿病即评4分无1、2、3分梯度为术前评估唯一单项4分疾病糖尿病增加IAPI风险的机制·微循环障碍，组织灌注不足·周围神经病变，感觉减退·皮肤弹性差，易受损·组织修复能力下降·感染风险增加糖尿病手术患者的特殊防护要点·术前评估血糖控制情况·受压部位常规使用预防性辅料·术中加强皮肤观察·维持血糖稳定，避免低血糖·注意足部保护，避免足跟受压·术后延长皮肤观察时间·发现异常及时处理和上报·糖尿病患者属于特殊高危人群术中评估总览：4项动态指标与风险分级评估项目1分2分3分4分体温丢失因素浅部组织深部组织体腔暴露低体温手术出血量<200ml200-400ml400-800ml>800ml压力剪切力改变0-10°10-30°30-60°>60°实际手术时间<3h3-3.5h3.5-4h>4h低风险总分<8分中风险8-12分高风险总分>12分术中评估特点术中评估为动态评估，需结合手术进程实时调整。与术前评估的风险分级标准不同（术前<9/9-14/>14，术中<8/8-12/>12），需分别计分、分别界定。评定细则七：体温丢失因素根据手术切开解剖位置涉及的组织深度及术中体温变化进行评估评分暴露程度评定标准1分浅部组织暴露手术切开解剖位置涉及皮肤、皮下组织和筋膜2分深部组织暴露手术切开解剖位置涉及肌肉、关节、骨组织3分体腔/器官暴露手术切开解剖位置涉及胸腔、腹腔和盆腔4分低体温/降温治疗术中或术后核心体温<36°C，或因手术需要进行降温治疗低体温导致外周血管收缩，组织灌注减少，是IAPI的重要危险因素。术中应采取综合保暖措施，维持核心体温≥36°C。评定细则八：手术出血量<200ml1分少量出血，循环稳定200-400ml2分中等出血，需补液400-800ml3分大量出血，需输血>800ml4分大出血，循环不稳定临床意义与评估要点·出血量根据吸引器量、纱布称重、目测综合估算·大量失血导致有效循环血量不足·组织灌注压下降，加重缺血缺氧·低血压状态下毛细血管灌注进一步减少·术中动态监测出血量，及时更新评分·遵医嘱补液输血，维持循环稳定·观察血压、心率、末梢循环变化·出血量大的患者需强化减压措施评定细则九：压力剪切力改变根据术中体位调节角度评估压力和剪切力的变化程度0°-10°轻度改变·1分体位基本无变化10°-30°中度改变·2分头高脚低或侧倾30°-60°重度改变·3分较大角度倾斜>60°极度改变·4分特殊体位大角度操作要点·记录术中所有体位调节的角度和时间·体位调节角度越大，剪切力越强·半卧位时骶尾部剪切力显著增加·侧卧位时接触面压力重新分布·手术允许时可进行体位微调整减压·每小时左右倾斜15度维持5分钟·体位变动时注意保护患者防止坠床·与术者、麻醉医生沟通协调评定细则十：实际手术时间指患者躺在手术床上不再改变体位至麻醉结束体位改变时间，以术中实际时间为准手术时间是IAPI最重要的独立危险因素时间范围评分风险提示<3h1分短时间手术，风险较低3-3.5h2分中等时间，需关注3.5-4h3分较长时间，风险增加>4h4分长时间，高危注意：实际手术时间可能与计划手术时间不同，术中需以实际时间重新评估。手术时间超过2.5小时IAPI发生率显著增加，超过6小时建议常规使用预防性辅料。术后受压部位皮肤评估与记录术后评估为结果评价，不属于风险评分项，需如实记录并交接皮肤评估内容□皮肤正常□带入性压力性损伤（记录部位、面积）□术中获得性压力性损伤：压红/1期/2期/3期/4期深部组织损伤/不可分期□器械相关性压力性损伤□黏膜压力性损伤记录部位、面积（cm×cm）、受压时间交接与随访要求·与病房责任护士做好皮肤交接·告知术中体位、时长、受压部位·告知出血量、体温等手术情况·皮肤完好：患者交接，结束·皮肤异常：根据受压情况处理·压疮联络员术后第1、3、5天随访·上报护理不良事件·实现围术期全程管理04风险界定与分级预防掌握风险分级标准，实施精准分级预防与全流程管理风险界定标准：术前与术中分级对比术前风险分级低风险总分<9分中风险9-14分高风险总分>14分术中风险分级低风险总分<8分中风险8-12分高风险总分>12分低风险患者标准预防措施（5条）术前评估<9分·低风险·标准预防（5条基础措施）1保持皮肤清洁干燥保持受压部位皮肤清洁、干燥，避免床单位潮湿和褶皱2使用记忆海绵床垫使用有记忆海绵手术床垫，弹性和支撑度良好，无触底现象，避免手术床过硬3规范安置体位观察受压部位皮肤，保持肢体躯干功能位，避免过度牵拉增加剪切力4合理使用体位垫肢体使用棉质/海绵/凝胶/流体垫托起，足跟保持悬浮状态5保护易受压器官截石位使用凝胶/泡沫垫增加支撑面，保护女性乳房等部位免受压迫中风险与高风险患者强化预防措施中风险（9-14分）：5+1=6条在低风险5条标准预防基础上，增加：第6条：增加支撑面减压体位安置前在手术床上使用流体/凝胶等材料体位垫，增加患者身体支撑面，将压力分布到更大体表面积，减少骨突出压力，降低压力性损伤发生风险。高风险（>14分）：6+1=7条在中风险6条措施基础上，增加：第7条：使用预防性辅料在各种手术体位的受压部位，使用预防性辅料进行局部减压。特殊高危人群（宜常规使用）：①糖尿病患者②BMI>40③手术时长>6h④年龄>75岁术中分级预防措施对比预防维度低风险（<8分）中风险（8-12分）高风险（>12分）体温管理综合保暖措施：盖被、环境温度调节体表加温等主动升温措施主动升温+持续体温监测循环管理观察出血量及血压变化，维持循环稳定遵医嘱用药，维持循环稳定严密监测，及时纠正低血压和贫血减压措施使用体位垫减压体位垫+预防性辅料手术