烧伤病程记录模板范文

烧伤病程记录模板范文第一章烧伤患者入院首次病程记录范文一、病例概况与主诉记录患者张某，男，35岁，因“火焰烧伤全身多处伴疼痛2小时”于2023年10月27日10:00急诊入院。患者2小时前在工作场所不慎引燃衣物，导致头面部、颈部、双上肢、躯干及双下肢烧伤，当时未行特殊处理，急送我院。伤后患者神志清楚，未诉明显呼吸困难，感口渴明显，未进食水，无恶心呕吐，无大小便失禁。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。二、体格检查与专科评估1.生命体征入院时查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO298%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神差，急性痛苦面容，查体合作。2.专科检查头面部：头皮可见散在烧伤创面，部分表皮脱落，基底红白相间，渗出较多，痛觉敏感，面部肿胀明显，双眼睑稍肿胀，眼球活动自如，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻毛烧焦，鼻黏膜充血，咽喉部明显充血，未见水泡。颈部：颈部环形烧伤，创面基底苍白，痛觉迟钝，可见树枝状血管栓塞。躯干：前胸及腹部创面散在水泡，泡皮破损，基底红润，渗出明显，痛觉剧烈。背部创面基底苍白，呈皮革样改变，痛觉消失。双上肢：双手及前臂创面呈焦痂状，指端充盈反应迟钝，被动活动尚可。双下肢：双大腿及小腿散在烧伤创面，主要为深Ⅱ度混合浅Ⅱ度，创面红白相间，肿胀明显。3.烧伤深度与面积估算根据“九分法”估算烧伤总面积：头面部6%+颈部3%+躯干（前13%+后13%）+双上肢（9%×2）+18%+双下肢（18%×2）=80%TBSA。深度判断：浅Ⅱ度约20%，深Ⅱ度约30%，Ⅲ度约30%。吸入性损伤诊断依据：患者于密闭空间受伤，有面颈部烧伤史，鼻毛烧焦，咽喉部充血，声音略嘶哑，考虑存在轻度吸入性损伤。三、辅助检查结果（1）急查血常规：WBC12.5×10^9/L，Hb152g/L，PLT180×10^9/L。（2）生化全项：ALT25U/L，AST30U/L，Cr68μmol/L，Glu8.5mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L。（3）凝血功能：PT12.0s，APTT35.0s，FIB3.5g/L。（4）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.40，PaO295mmHg，PaCO238mmHg，HCO3-24mmol/L。四、初步诊断与诊疗计划初步诊断：1.特重度烧伤（80%TBSA）：浅Ⅱ度20%，深Ⅱ度30%，Ⅲ度30%；2.轻度吸入性损伤；3.低血容量性休克（代偿期）。诊疗计划：1.护理常规：特级护理，心电监护，吸氧（3L/min），记24小时出入量，严密监测生命体征。2.抗休克治疗：立即建立两条静脉通道，遵照补液公式进行液体复苏。首选晶胶体交替输入，先快速输入平衡盐溶液500ml，后续根据尿量（维持30-50ml/h）、心率及血压调整补液速度。3.创面处理：暂时给予暴露疗法，创面行简单清创，去除异物及破裂水泡皮，Ⅲ度创面涂布磺胺嘧啶银乳膏预防感染，注意保暖。4.气道管理：密切观察呼吸情况，必要时行气管切开术。给予雾化吸入（庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶），稀释痰液，减轻水肿。5.预防感染：暂时不预防性使用抗生素，后期根据创面分泌物培养及药敏试验调整。6.支持治疗：予以抑酸（奥美拉唑）保护胃黏膜，预防应激性溃疡；早期肠内营养支持。7.完善知情同意：向家属交代病情危重，可能出现休克、感染、多脏器功能衰竭等风险，签署病危/病重通知书及各种治疗同意书。第二章烧伤休克期液体复苏监测记录范文一、伤后第1个24小时补液记录时间：2023-10-2710:00至2023-10-2810:00补液公式参考：烧伤面积(80%)×体重(70kg)×1.5ml+基础水分(2000ml)=8400ml+2000ml=10400ml。晶胶体比例：1:1。【病程记录】2023-10-2712:00患者入院后2小时。神志清楚，精神萎靡，诉口渴难忍。查体：T36.2℃，P115次/分，R24次/分，BP85/55mmHg。尿量约20ml/h（导尿管通畅）。处理：加快补液速度，双通道同时开放。已输入平衡盐溶液1000ml，血浆400ml。静脉推注速尿20mg。分析：患者血压偏低，尿量偏少，休克症状明显，需加大晶胶体输入量，注意监测心肺功能，防止肺水肿。2023-10-2716:00患者伤后6小时。神志清楚，口渴感减轻。查体：T36.4℃，P105次/分，R20次/分，BP100/65mmHg。CVP6cmH2O。近3小时尿量平均45ml/h，尿色清。处理：继续维持当前补液速度。累计输入：平衡盐液2000ml，血浆800ml，5%葡萄糖1000ml。分析：经积极补液后，血压回升，尿量基本达标，休克纠正有效。颈部环形焦痂处张力稍高，密切观察呼吸频率及血氧饱和度变化，警惕呼吸道梗阻。2023-10-2808:00患者伤后22小时。夜间睡眠尚可，无烦躁。查体：T36.8℃，P98次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。处理：目前尿量维持在60-80ml/h，总入量已达9500ml。今日计划适当减少补液量，进入伤后第二个24小时。分析：休克期度过相对平稳，注意预防夜间低体温及创面渗出导致的低蛋白血症。二、伤后第2个24小时补液与病情观察时间：2023-10-2810:00至2023-10-2910:00补液原则：晶胶体量为第一个24小时实际输入量的一半，基础水分2000ml。【病程记录】2023-10-2814:00患者生命体征平稳，T37.0℃，P90次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。自诉饥饿感。处理：开始少量多次进食流质饮食（米汤）。静脉补液速度调整为150ml/h左右。分析：患者胃肠道功能开始恢复，可逐步过渡到肠内营养。注意观察有无腹胀、腹泻情况。2023-10-2909:00回顾第二个24小时病情。患者神志清楚，精神好转。心率维持在90次/分左右，血压稳定。尿量平均70ml/h。处理：今日停止静脉输注血浆，改为输注人血白蛋白20g，以纠正低蛋白血症，维持胶体渗透压，减轻组织水肿。分析：休克期基本结束，即将进入水肿回收期。需警惕回收期毒血症及早期感染征象。第三章烧伤感染期与创面处理记录范文一、早期手术清创记录时间：2023-10-3009:30术前诊断：特重度烧伤（80%TBSA），Ⅲ度30%，深Ⅱ度30%。手术名称：双上肢及躯干削痂异种皮覆盖术。【病程记录】2023-10-3010:00（术前小结）患者度过休克期，全身情况尚可，血红蛋白120g/L，白蛋白28g/L。创面渗出减少，部分深Ⅱ度创面溶痂，有脓性分泌物。拟在全麻下行双上肢及躯干切削痂术，去除坏死组织，减少全身炎症反应综合征（SIRS）的发生风险。术中注意止血，术后加强抗感染及营养支持。2023-10-3016:00（术后记录）患者在全麻下行手术顺利。术中见双上肢及躯干创面呈皮革样改变，部分脂肪液化。使用滚轴取皮刀削除坏死组织至真皮乳头层或脂肪层，止血彻底后覆盖辐照异种皮（猪皮）。术中出血约300ml，输注红细胞2U，血浆200ml。术后处理：1.密切观察异种皮下有无积血、积液；2.继续抗感染治疗（头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq12h）；3.加强营养，静脉补充白蛋白。二、感染期体温波动与抗感染调整时间：2023-11-05至2023-11-08病情描述：患者进入溶痂期，体温波动明显。【病程记录】2023-11-0509:00患者T38.8℃，P102次/分。精神尚可，食欲稍差。双下肢创面溶痂明显，分泌物呈黄绿色，有异味。处理：留取创面分泌物培养及血培养。更换创面敷料，彻底清除溶脱的痂皮，暴露创面，外用磺胺嘧啶银混悬液保痂。分析：考虑烧伤创面脓毒症可能，目前抗生素虽覆盖革兰氏阴性菌，但需警惕耐药菌感染。2023-11-0610:00微生物科回报：创面分泌物培养示“铜绿假单胞菌”，对头孢他啶、亚胺培南敏感，对头孢哌酮耐药。处理：根据药敏结果，调整抗生素为“注射用亚胺培南西司他丁钠1.0gq8h”静滴。加强创面换药，每日1-2次。2023-11-0809:00调整抗生素后48小时评估。患者T37.5℃，P88次/分。精神好转，创面分泌物明显减少，异味减轻。分析：抗感染治疗有效，继续目前方案。注意监测肝肾功能及凝血功能，亚胺培南可能引起抽搐等神经系统副作用，虽患者肾功能正常，但仍需警惕。三、营养支持与并发症预防记录时间：2023-11-10【病程记录】患者T37.2℃，P85次/分，BP105/65mmHg。目前体重较入院下降约5kg。化验：ALB30g/L，前白蛋白150mg/L，Hb100g/L。处理：1.营养支持：启用烧伤营养支持计划。热卡需求：2000kcal×系数1.5=3000kcal。途径：肠内营养为主（瑞素500mlqid鼻饲），辅以静脉营养（20%脂肪乳250ml+复方氨基酸250ml）。2.纠正贫血：予促红细胞生成素（EPO）10000U皮下注射tiw，必要时输血。3.应激性溃疡预防：患者无黑便、呕血，继续口服奥美拉唑肠溶胶囊20mqd。分析：对于大面积烧伤患者，高代谢反应是主要特征，必须给予充分的营养支持以促进创面愈合。目前白蛋白仍偏低，需继续补充。第四章烧伤修复期与功能康复记录范文一、自体皮移植术记录时间：2023-11-15手术名称：双下肢肉芽创面清创+自体皮取皮+移植术。【病程记录】2023-11-1510:00患者双下肢创面肉芽组织生长良好，色泽鲜红，颗粒均匀，触之易出血，无水肿及脓性分泌物。具备植皮条件。处理：拟在全麻下行双下肢创面植皮术。计划使用电动取皮刀取头部刃厚皮（0.2-0.3mm）及大腿中厚皮（0.4-0.6mm），制备微粒皮或邮票皮移植。2023-11-1518:00（术后记录）手术顺利。术中清创双下肢肉芽创面约15%TBSA，取头皮约200cm²，大腿皮约400cm²。将头皮制成微粒皮覆盖于双下肢创面，异种皮覆盖。大腿皮制成邮票状移植于散在残余创面。术中出血约400ml，输注红细胞2U。术后处理：1.植皮区加压包扎，妥善固定，防止皮片移位；2.供皮区（头皮、大腿）凡士林纱布覆盖，半暴露疗法；3.术后第3-5天首次换药。二、植皮术后观察与换药时间：2023-11-20【病程记录】术后第5天。患者T37.0℃，一般情况好。处理：今日首次更换双下肢敷料。揭开外层敷料见异种皮干燥，部分与创面贴合紧密。揭开部分异种皮见微粒皮扩展良好，皮片融合成片，色泽红润，皮下无积脓。散在邮票皮存活率约95%。少量散在未愈合创面约1%TBSA，给予生物敷料覆盖。分析：皮片存活满意，剩余小创面可通过换药愈合。头部供皮区已愈合，可再次作为供皮区使用（头皮再生速度快）。三、康复治疗与瘢痕管理时间：2023-12-01至2023-12-20【病程记录】2023-12-0109:00患者大部分创面已愈合，开始进入康复期。双下肢、颈部及手部出现早期瘢痕增生，色泽粉红，质硬，痛痒明显。处理：1.体位摆放：嘱患者睡觉时颈部垫高，双手处于功能位（掌指关节屈曲，指间关节伸直），预防挛缩。2.功能锻炼：开始被动及主动关节活动度训练（ROM），每日3-4次，每次30分钟。重点练习手部抓握、踝关节背屈。3.抗瘢痕治疗：愈合创面开始使用硅酮凝胶敷料（美皮护）外贴，压迫治疗。佩戴弹力面罩及弹力套，压力控制在1.3-2.0kPa（15-25mmHg），每日持续佩戴23小时以上。4.止痒：口服氯雷他定片10mgqn，必要时冷敷缓解瘙痒。2023-12-2010:00康复治疗近3周。患者关节活动度明显改善，双手可完成抓握动作，行走自如。颈部活动受限较前好转。处理：继续坚持压力治疗及功能锻炼。计划近期出院，指导患者出院后康复训练及弹力套佩戴注意事项。第五章特殊类型烧伤（化学烧伤）病程记录范文一、病例描述与紧急处理患者：李某，男，28岁。主诉：浓硫酸泼洒右下肢及足部1小时。【病程记录】2023-11-0114:00患者1小时前工作时不慎被浓硫酸泼洒右大腿下段、小腿及足部。伤后现场立即脱去衣物，并用大量清水持续冲洗约20分钟后送入我院。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。右下肢创面呈褐色或黑色皮革样，局部凹陷，质硬如皮革，痛觉消失。边界清楚。部分区域可见痂下坏死组织。诊断：右下肢硫酸烧伤（Ⅲ度，8%TBSA）。处理：1.继续冲洗：立即再次用大量流动清水冲洗创面30分钟，以去除残留酸液。使用石蕊试纸测试创面，直至显示中性（pH≈7）。2.创面处理：暂不使用碱性中和剂，以免产生中和热加重损伤。清创时去除坏死表皮，保留水泡皮（Ⅲ度除外）。创面涂布1%磺胺嘧啶银霜，采用暴露疗法。3.抗休克：建立静脉通道，按烧伤补液公式补液。4.观察并发症：浓硫酸烧伤易造成深层组织坏死，需警惕肌红蛋白尿，预防急性肾功能衰竭。给予碳酸氢钠碱化尿液。二、术后并发症观察（筋膜切开减压）【病程记录】2023-11-0208:00患者右小腿肿胀明显加剧，张力极高，足背动脉搏动减弱，被动牵拉足趾剧痛。分析：考虑化学烧伤导致深层组织水肿，引起骨筋膜室综合征。处理：急诊在局麻下行右小腿筋膜切开减压术。切开深筋膜，见肌肉色泽红润，无坏死。切口敞开，覆盖碘伏纱布。术后观察：足背动脉搏动恢复，疼痛减轻。第六章烧伤患者出院记录与随访计划范文一、出院小结摘要患者：张某入院时间：2023-10-27出院时间：2023-12-25入院诊断：特重度烧伤（80%TBSA），浅Ⅱ度20%，深Ⅱ度30%，Ⅲ度30%；轻度吸入性损伤。出院经过：患者入院后积极抗休克、抗感染、切削痂植皮及营养支持治疗。历经三次手术（双上肢削痂、双下肢微粒皮移植、残余创面植皮），现创面基本愈合（98%），残留少量散在小创面已上皮化。目前情况：一般情况良好，体温正常，饮食睡眠可。全身散在增生性瘢痕，双下肢及颈部瘢痕较明显。关节功能大部分恢复，生活能部分自理。二、出院医嘱与康复指导【出院记录详细内容】1.用药指导：继续口服抗瘢痕药物（如积雪苷片）3-6个月。瘙痒明显时可口服抗组胺药物（如西替利嗪）。创面干燥、无破溃无需外用药，若出现小水泡可自行消毒后抽吸。2.康复训练（重中之重）：弹力加压：必须终身佩戴弹力套或弹力衣，持续压迫至少6-12个月，甚至更久，直至瘢痕成熟、软化、不发红。建议准备两套交替清洗，确保持续佩戴时间>23小时/天。功能锻炼：坚持每日进行关节拉伸、肌肉力量训练。重点加强颈部后仰、旋转，手部精细动作练习，下蹲起立练习。防止关节僵硬及挛缩畸形。皮肤护理：注意保护愈合皮肤，避免阳光直晒（紫外线易致色素沉着）。新愈合皮肤出汗功能差，注意保湿，可使用润肤霜。3.饮食指导：高蛋白、高维生素、易消化饮食。多食瘦肉、蛋、奶、鱼、豆制品及新鲜蔬菜水果。忌食辛辣刺激性食物（辣椒、大蒜、生姜等）及易致敏食物（海鲜、羊肉等），以免加重瘢痕增生或瘙痒。4.复诊计划：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月来院复查。如出现创面破溃流脓、发热、关节活动明显受限等情况，请随时就诊。复查科室：烧伤科门诊/康复医学科。5.心理支持：烧伤后外观改变及瘢痕瘙痒可能导致心理障碍，建议保持乐观心态，家属多给予支持。必要时寻求心理医生帮助。第七章烧伤护理记录专项范文（护理视角）一、休克期护理记录日期：2023-10-27时间：11:30记录内容：患者T36.3℃，P118次/分，R24次/分，BP88/56mmHg。神志清楚，精神差，口渴明显。护理措施：1.保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（5L/min），监测SpO298%。2.迅速建立两条大静脉通道，一路输注平衡盐液，一路输注血浆。遵医嘱调节滴速，前2小时快速补液。3.留置导尿管，每小时监测尿量，当前尿量15ml/h，汇报医生后加快输液速度。4.严格保暖，使用烤灯架照射躯干，室温维持在28-32℃，湿度40%-50%。5.心理护理：安抚患者情绪，告知正在积极抢救，减轻恐惧感。二、吸入性损伤护理记录日期：2023-10-28时间：08:00记录内容：患者颈部环形烧伤，肿胀明显，声音稍嘶哑，自觉呼吸稍费力。护理措施：1.床旁备气管切开包。2.密切观察呼吸频率、节律及深度，监测血氧饱和度。3.给予持续雾化吸入（生理盐水10ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg），每4小时一次，以减轻喉头水肿，稀释痰液。4.鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，协助翻身拍背。5.观察颈部焦痂张力，如出现进行性呼吸困难，立即配合医生行气管切开。三、创面护理记录日期：2023-11-06时间：14:00记录内容：患者背部及双下肢创面溶痂，分泌物较多，有脓性。护理措施：1.执行接触隔离措施，换药时穿隔离衣，使用专用换药车，废弃物按感染性医疗废物处理。2.协助医生行创面浸浴或彻底清创，清除坏死组织及脓液。3.观察创面色泽、气味及肉芽生长情况。4.渗出期及时更换外层敷料，保持床单位清洁干燥，使用无菌棉垫或烧伤垫，防止浸渍。5.观察体温变化，警惕败血症发生。四、营养支持护理记录日期：2023-11-12时间：09:00记录内容：患者处于高代谢状态，医嘱给予鼻饲营养液（瑞素）。护理措施：1.妥善固定鼻饲管，标识清晰。2.每次鼻饲前回抽胃液，确认胃管在胃内且无潴留（潴留量<100ml）。3.采用营养泵持续匀速泵入，速度从50ml/h开始，逐渐增加至80-100ml/h，注意营养液温度控制在38-40℃。4.观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等胃肠道不耐受症状。5.记录24小时出入量，评估营养摄入是否满足机体需求。五、康复期护理记录日期：2023-12-10时间：10:00记录内容：患者双下肢植皮区愈合，开始下床活动。护理措施：1.指导患者正确穿戴弹力套，确保压力均匀，边缘平整不勒皮肤。2.协助并监督患者进行功能锻炼，先在床上进行屈伸运动，逐步过渡到床旁站立、行走。3.初次下地时注意防跌倒，必要时使用助行器。4.观察足部血运及皮温，防止静脉回流障碍。5.健康宣教：强调坚持抗瘢痕治疗的重要性，演示关节活动操。第八章烧伤重症监护（ICU）特殊记录范文一、呼吸机辅助呼吸记录日期：2023-10-29时间：03:00背景：患者因重度吸入性损伤、ARDS，行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。【病程记录】患者SPO2下降至88%，呼吸急促35次/分，双肺布满湿罗音。急查血气：PaO255mmHg，PaCO245mmHg。处理：立即调整呼吸机参数。模式调整为SIMV+PSV，FiO2调至80%，PEEP调至10cmH2O。给予镇静镇痛（右美托咪定+舒芬太尼）以降低氧耗，改善人机对抗。分析：严重烧伤合并吸入性损伤易并发ARDS，需给予较高PEEP维持肺泡开放，但需注意对血流动力学的影响。二、连续性肾脏替代治疗（CRRT）记录日期：2023-11-03时间：09:00背景：患者出现急性肾功能损伤，高钾血症（K+6.5mmol/L），少尿。【病程记录】患者血肌酐升至220μmol/L，钾离子6.5mmol/L，伴有心电图T波高尖。处理：急诊行右颈内静脉置管，启动CRRT治疗（CVVHDF模式）。置换液流量2000ml/h，透析液流量2000ml/h，抗凝采用枸橼酸钠体外局部抗凝。分析：烧伤脓毒症及横纹肌溶解导致肾损伤，需通过CRRT清除炎症介质、纠正电解质紊乱及容量负荷。治疗期间监测生命体征及管路凝血情况。三、多脏器功能衰竭（MODS）预警记录日期：2023-11-07时间：16:00【病程记录】患者体温持续39.5℃-40.0℃，心率130-140次/分。化验：PLT30×10^9/L，总胆红素80μmo