医院感染管理办法

医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《医院感染管理办法》等卫生健康相关法律法规，结合本院实际情况，制定本办法。第二条医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。医院感染管理工作贯穿于医疗活动的全过程，全院各部门、各科室必须将医院感染预防与控制作为首要任务之一，严格执行有关技术规范和标准。第三条本办法适用于本院所有部门、科室、全体医务人员（包括医师、护士、医技人员、保洁人员、管理人员、实习进修人员等）以及在院患者、陪护人员。第四条医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、科学规范、全员参与”的原则。建立完善的医院感染管理组织体系，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作流程和操作规范。第五条医院感染管理的目标是：通过科学监测、有效干预和持续质量改进，降低医院感染发生率，特别是降低多重耐药菌感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、手术部位感染等重点部位感染的发生率，杜绝医院感染暴发事件的发生。第二章组织管理与职责第六条建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络体系，明确各级组织与人员的职责。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、消毒供应中心、检验科、药剂科、设备科、总务科等部门的主要负责人组成，主任委员由院长或主管医疗业务的副院长担任。委员会每季度至少召开一次会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重要问题。第八条医院感染管理委员会的职责包括：（一）依据有关政策法规，制定全院医院感染管理规划、规章制度和实施细则；（二）根据医院感染监测数据，对医院感染发生状况、发展趋势及存在的问题进行综合分析，提出改进措施；（三）建立会议制度，定期研究、协调和解决医院感染管理方面的问题；（四）根据本省、自治区、直辖市医院感染质量管理要求，制定本院医院感染质量管理方案与控制目标；（五）对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。第九条医院感染管理科是负责医院感染管理工作的专职部门，负责全院医院感染预防与控制工作的组织、实施、监督和技术指导。应根据医院规模和功能任务，配备足够数量的专职感染管理专业人员。专职人员应具备相应的专业背景，并定期接受继续教育和培训。第十条医院感染管理科的具体职责包括：（一）对全院医院感染预防与控制工作进行监督、检查和指导；（二）对医院感染发生情况进行监测、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告；（三）对全院医务人员、保洁人员等有关人员进行医院感染管理知识和技能的培训、考核和指导；（四）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械和器具的相关证明进行审核；（五）对医务人员职业暴露防护提供指导，进行职业暴露后监测与随访；（六）对医疗废物的分类、收集、运送、贮存及处置进行全程监督管理；（七）参与抗菌药物临床应用的管理工作，监督抗菌药物临床应用情况；（八）对医院感染暴发事件进行流行病学调查，提出控制措施，并监督实施；（九）建立医院感染风险监测与评估机制，定期进行风险评估。第十一条各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。科主任是本科室医院感染管理的第一责任人。第十二条科室医院感染管理小组职责包括：（一）负责本科室医院感染管理制度的制定和落实；（二）对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，制定控制措施；（三）监督检查本科室医师、护士、工勤人员医院感染管理规范执行情况；（四）负责对本科室医院感染病例进行登记、报告，并按规定填写医院感染登记表；（五）组织和参加本科室医院感染知识培训，做好培训记录；（六）对疑似医院感染暴发进行初步调查，并立即报告医院感染管理科。第三章医院感染监测与报告第十三条建立健全医院感染监测体系，包括全面综合性监测和目标性监测。根据医院感染风险、医疗工作重点和资源配置情况，逐步开展目标性监测。第十四条全面综合性监测应包括对全院所有科室、所有住院患者、所有感染部位的医院感染发生情况进行监测，计算医院感染发病率、例次发病率、现患率等指标，掌握医院感染的流行病学特征及细菌耐药情况。第十五条目标性监测应重点关注以下高风险部门和高危操作：（一）重症监护病房（ICU）医院感染监测；（二）新生儿病房医院感染监测；（三）手术部位感染（SSI）监测；（四）导管相关血流感染（CRBSI）监测；（五）呼吸机相关性肺炎（VAP）监测；（六）导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测；（七）多重耐药菌（MDRO）监测。第十六条医院感染管理科应采用前瞻性监测方法，主动收集医院感染病例信息。临床医师应掌握医院感染诊断标准，对于确诊或疑似医院感染病例，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，并上报医院感染管理科。第十七条医院感染诊断标准严格按照国家卫生健康委颁布的《医院感染诊断标准（试行）》执行。对于由于免疫功能低下、严重的基础疾病或接受放化疗等原因导致的感染，以及无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染均应诊断为医院感染。第十八条建立医院感染流行趋势预警机制。当出现医院感染发病率增高、某种病原体在短时间内集中出现、多重耐药菌检出率上升等异常情况时，医院感染管理科应立即组织调查，分析原因，并提出预警报告。第十九条规范开展医院感染现患率调查。每年至少进行一次医院感染现患率调查，调查时间应相对固定，调查覆盖率应不低于全院住院患者的96%，以保证调查结果的代表性。第二十条建立细菌耐药监测机制。微生物实验室应定期向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，统计多重耐药菌的检出率及变化趋势，为临床合理使用抗菌药物提供依据。以下为医院感染监测主要指标统计表：监测指标名称定义/计算公式监测频率目标值参考医院感染发生率(一定时期内医院感染新发病例数/同期住院患者总数)×100%每月≤4.0%医院感染例次发生率(一定时期内医院感染新发例次数/同期住院患者总数)×100%每月≤5.0%呼吸机相关性肺炎发生率(VAP例次数/患者使用呼吸机总天数)×1000‰每月≤8.5‰导管相关血流感染发生率(CRBSI例次数/患者使用中心静脉导管总天数)×1000‰每月≤3.0‰导尿管相关尿路感染发生率(CAUTI例次数/患者使用导尿管总天数)×1000‰每月≤2.0‰手术部位感染发生率(SSI例次数/同期手术患者总数)×100%每月≤1.5%多重耐药菌检出率(多重耐药菌检出株数/同期该细菌检出总株数)×100%每月持续监测第四章医院感染预防与控制措施第二十一条标准预防是医院感染预防与控制的核心策略。所有医务人员必须严格执行标准预防，认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取相应的防护措施。第二十二条手卫生是预防和控制医院感染最经济、最有效的方法。全院必须严格执行《医务人员手卫生规范》。（一）配备完善的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头（脚踏式、感应式或肘碰式）、清洁剂、速干手消毒剂和干手设施。（二）洗手与手卫生指征：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。（三）手卫生方法：严格按照“六步洗手法”进行洗手或手消毒，揉搓时间不少于15秒。手卫生效果的监测应每月进行，细菌菌落总数应符合卫生标准。第二十三条医务人员应根据暴露风险和传播途径，正确选择和使用个人防护用品（PPE），包括医用口罩、防护口罩、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏等。（一）佩戴医用外科口罩适用于一般诊疗活动；接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩。（二）进行可能发生体液喷溅的操作时，应穿戴护目镜或防护面屏，穿防渗透隔离衣。（三）手套不能替代手卫生，戴手套前后均应进行手卫生。诊疗护理不同患者之间应更换手套。第二十四条严格执行《消毒隔离技术规范》。根据物品的危险程度选择相应的消毒或灭菌方法。（一）高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液流过的物品，必须达到灭菌水平。（二）中度危险性物品：接触完整黏膜、破损皮肤的物品，应达到高水平消毒。（三）低度危险性物品：接触完整皮肤而不与黏膜接触的物品，应达到中低水平消毒或清洁。第二十五条重复使用的诊疗器械、器具和物品，应由消毒供应中心（CSSD）统一回收、清洗、消毒、灭菌和供应。使用科室使用后应及时进行预处理，并放置在封闭容器中运送。严禁科室自行清洗消毒灭菌手术器械等高度危险性物品。第二十六条消毒药械和一次性使用无菌医疗器械的管理：（一）采购部门必须对消毒药械、一次性使用无菌医疗器械和器具的生产许可证、产品注册证、经营许可证及合格证明文件进行审核，并存档备案。（二）使用部门应建立使用登记制度，专人负责管理。使用前应检查包装的完好性、有效期、灭菌标识等，不合格产品严禁使用。（三）一次性使用医疗用品使用后，应按医疗废物进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。第二十七条环境清洁与消毒管理：（一）各部门应制定环境清洁消毒制度，明确不同风险等级区域的清洁频次和方法。（二）地面和物体表面应保持清洁，遇有污染时随时进行消毒。高频接触表面（如床栏、床尾桌、呼叫按钮、门把手等）应增加清洁消毒频次。（三）清洁工具应分区使用，标记明确，使用后清洗消毒，干燥保存。推荐使用可拆卸、可清洗的微纤维拖布。第二十八条医疗废物的管理严格按照《医疗废物管理条例》及配套文件执行。（一）医疗废物必须分类收集，置于专用包装容器或黄色垃圾袋内，不得混入生活垃圾。（二）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物必须分类放置，并有明显的警示标识和说明标签。（三）医疗废物产生地点应设有称重设施，产生科室应如实登记医疗废物的产生量、交接时间，并双人签字。（四）医疗废物由专职人员按时、按路线运送至暂存间，暂存时间不得超过48小时。严禁在非暂存地点堆放医疗废物。以下为医疗废物分类及处理要求表：类别特征常见物品包装容器处置方式感染性废物携带病原微生物，具有引发感染风险被患者血液、体液污染的物品；隔离传染病患者产生的生活垃圾等黄色垃圾袋，有“感染性废物”标识交由有资质单位集中处置病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等黄色垃圾袋，防渗漏、防刺穿交由有资质单位集中处置损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器医用针头、缝合针、手术刀片、玻璃安瓿等黄色专用利器盒，防刺穿交由有资质单位集中处置药物性废物过期、淘汰、变质或被污染的药品废弃的一般性药品、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物等黄色垃圾袋交由有资质单位集中处置化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品医学影像室废弃的化学试剂、废弃的消毒剂等专用容器，根据化学品性质选择交由有资质单位集中处置第二十九条隔离预防措施：（一）应根据疾病传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），在标准预防的基础上，实施相应的隔离预防措施。（二）隔离病室应在门外悬挂隔离标识，限制人员出入。接触传播患者实施“接触隔离”，飞沫传播患者实施“飞沫隔离”，空气传播患者实施“空气隔离”并安置在负压病室。（三）多重耐药菌感染或定植患者应实施接触隔离，首选单间隔离，无条件时可进行床边隔离，并在床头卡、病历夹上设立蓝色接触隔离标识。第五章重点部门与重点环节的医院感染管理第三十条重症监护病房（ICU）感染管理：（一）ICU应布局合理，分设治疗区、监护区和生活区。保持空气流通，必要时配备空气净化装置。（二）严格执行手卫生和无菌操作规程。实施侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管、留置导尿管）时，应严格遵守最大无菌屏障要求。（三）加强呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化预防措施，包括床头抬高30°-45°、每日评估镇静状态及脱机可能性、预防消化道溃疡和深静脉血栓、口腔护理等。（四）加强多重耐药菌监测，对入住ICU的患者进行主动筛查。第三十一条手术部（室）感染管理：（一）手术部（室）建筑布局应遵循功能流程和洁污分开的原则，分为洁净区、非洁净区和半洁净区。（二）洁净手术部的空气净化系统应定期维护和监测，确保各级别洁净手术室的细菌浓度和含尘浓度符合标准。（三）手术人员应严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。手术过程中应严格遵守无菌技术操作原则，传递器械时应轻柔，避免刺破手套。（四）手术切口皮肤消毒范围应符合手术要求，切口周围皮肤应清洁无破损。（五）术后手术器械、敷料等物品应严格按照规范进行清洗、消毒和灭菌。第三十二条新生儿病房感染管理：（一）新生儿病房应相对独立，布局合理，分为新生儿重症监护区、新生儿隔离区、足月新生儿室等。（二）工作人员进入新生儿室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩、帽子。患有呼吸道感染或皮肤感染的人员不得进入新生儿室。（三）严格执行奶具、暖箱、蓝光箱等诊疗器械的清洁消毒流程。一婴一用一消毒。（四）加强新生儿皮肤护理，保持脐部、臀部皮肤清洁干燥。对母亲有感染史的新生儿应实施接触隔离。第三十三条消毒供应中心（CSSD）感染管理：（四）CSSD应实行集中管理，负责全院重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌和供应。（五）内部布局应遵循“物品由污到洁，不交叉、不逆流”的原则，分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区。（六）清洗用水应符合标准，水质定期监测。灭菌过程应严格遵循物理、化学、生物监测标准。（七）无菌物品存放区应保持清洁干燥，温度低于24℃，湿度低于70%。无菌物品发放时应遵循“先进先出”原则。第三十四条内镜中心感染管理：（一）内镜诊疗室应设立候诊区、检查区、清洗消毒区、贮存区。（二）内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必须遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》。（三）进入人体无菌组织器官的内镜（如腹腔镜、脑室镜、活检钳等）必须灭菌；接触黏膜的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）必须达到高水平消毒。（四）内镜清洗消毒机应定期维护保养，每日使用前应进行测漏和消毒液浓度监测。（五）内镜活检钳、细胞刷、切开刀等必须一用一灭菌。第三十五条产房感染管理：（一）产房应严格划分限制区、半限制区和非限制区，区域之间标志明确。（二）保持室内空气清新，定时通风换气。接生前应严格进行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。（三）产妇产后的所有物品应按感染性废物处理。胎盘必须按病理性废物处理，严禁私自带走。（四）患有传染性疾病的产妇应隔离分娩，分娩后严格进行终末消毒。第三十六条血液净化中心（透析室）感染管理：（一）透析室应划分清洁区、污染区和半污染区。传染病患者应设立专门的透析间或隔离透析区，配备专门的透析机。（二）严格执行透析机及透析管路的清洗消毒程序。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应使用专机透析，并在机器上悬挂标识。（三）新入透析患者必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病标志物检测。长期透析患者应每6个月复查一次。（四）加强透析用水和透析液的质量监测，确保细菌总数、内毒素及化学污染物符合标准。第六章抗菌药物临床应用管理第三十七条严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》。将抗菌药物临床应用管理纳入医院感染管理体系，建立抗菌药物临床应用管理组织及技术支撑体系。第三十八条落实抗菌药物分级管理制度。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。第三十九条临床医师经培训并考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。第四十条严格掌握抗菌药物临床应用指征。临床使用抗菌药物时，应根据病原菌种类及药敏试验结果、感染部位、感染严重程度和患者生理病理情况，制定抗菌药物治疗方案。第四十一条围手术期抗菌药物预防应用管理：（一）清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防使用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、涉及重要器官或异物植入、高龄或免疫缺陷者等情况下考虑使用。（二）预防用抗菌药物应选择杀菌剂，在皮肤切开前30分钟至2小时内或麻醉诱导期给药，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第四十二条抗菌药物临床应用监测：（一）开展抗菌药物临床应用监测，分析医院及各科室抗菌药物使用情况，包括使用率、使用强度（DDDs）、Ⅰ类切口预防使用率等。（二）定期发布细菌耐药监测信息，针对主要目标细菌耐药趋势，采取相应的干预措施。（三）对细菌耐药率超过30%、40%、50%、75%的抗菌药物，应分别参照相关规定采取预警、通报、暂停等干预措施。第四十三条建立多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌实施目标性监测。第四十四条多重耐药菌感染患者安置：（一）首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。（二）不能将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者安置在同一房间。（三）床头卡、病历夹、患者一览表上应设立接触隔离标识（蓝色）。第四十五条多重耐药菌接触预防措施：（一）医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后，应严格执行手卫生。（二）实施诊疗护理操作时，可能接触患者伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。（三）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温表等）应专人专用，不能专人专用的医疗器械、器具及物品应在每次使用后擦拭消毒。（四）对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。第七章医务人员职业暴露防护与处置第四十六条建立医务人员职业暴露防护制度，为医务人员提供符合国家标准的防护用品，并指导、监督医务人员正确使用。第四十七条医务人员在从事诊疗、护理、检验、医疗废物处理等工作过程中，必须遵守标准预防原则，严格执行操作规程，防止发生职业暴露。第四十八条发生职业暴露后，应立即实施以下局部处理措施：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（二）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。第四十九条局部处理后，应立即报告科室负责人和医院感染管理科，并填写《职业暴露登记表》。医院感染管理科应立即组织专家进行暴露风险评估，并根据暴露源和暴露类型，指导暴露者进行预防性用药和随访监测。第五十条预防性用药应当在发生职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时。对于HIV职业暴露，应遵循“基本用药程序”或“强化用药程序”。第五十一条医院感染管理科应对暴露者进行定期追踪随访。HIV暴露者应分别在暴露后4周、8周、12周、6个月时检测HIV抗体；乙肝暴露者应定期检测乙肝两对半和肝功能。第八章医院感染暴发报告与处置第五十二条建立医院感染暴发报告责任制度，明确医院感染暴发报告流程和时限。第五十三条医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种同源感染病例的现象。第五十四条临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告科室主任和医院感染管理科。科室主任应立即组织科内感染控制小组进行初步调查，并采取隔离患者、消毒环境等控制措施。第五十五条医院感染管理科接到报告后，应立即赶赴现场进行调查核实，指导临床科室采取有效的隔离、消毒、防护措施。经核实为医院感染暴发后，应立即向医院感染管理委员会及主管院长报告。第五十六条医院感染暴发报告时限：（一）经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告所在地的县级地方卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。（二）发生5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的，医院应于24小时内报告所在地的省级卫生行政部门和国家卫生健康委。（三）发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染暴发时，医院应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。第五十七条医院感染暴发处置流程：（一）查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员进行病原学检测。（二）分析感染途径：结合流行病学调查资料，分析感染源传播途径。（三）采取控制措施：根据感染源和感染途径，制定并落实针对性的控制措施，包括隔离患者、加强手卫生、严格消毒灭菌、暂停收治新患者等。（四）调查评估：对控制措施的效果进行评估，总结经验教训，防止类似事件再次发生。第九章监督与考核第五十八条医院感染管理科应建立