2026年强直性脊柱炎诊疗指南

2026年强直性脊柱炎诊疗指南2026年强直性脊柱炎诊疗指南强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）属慢性炎症性自身免疫性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱及外周关节，可伴发葡萄膜炎、炎症性肠病、银屑病等关节外表现。随着对疾病认识的深入，早期诊断、达标治疗和个体化管理成为核心原则。本指南基于最新循证医学证据、国际分类标准及我国临床实践，涵盖诊断、评估、治疗及长期管理，为临床医师提供系统性参考。一、诊断标准与分类1.分类标准采用国际脊柱关节炎评估学会（ASAS）2009年分类标准及2024年修订建议，结合影像学与临床特征。满足以下任一条件即可分类为中轴型脊柱关节炎（axSpA）：影像学阳性：骶髂关节X线显示单侧3-4级或双侧2-4级骶髂关节炎，且至少具备1项脊柱关节炎特征（如炎性背痛、关节炎、指趾炎、跟腱附着点炎、葡萄膜炎、炎症性肠病、银屑病、HLA-B27阳性、家族史、对NSAIDs反应良好、CRP升高）。影像学阴性但HLA-B27阳性：存在≥2项其他脊柱关节炎特征。对于AS的特定诊断，需满足改良纽约标准（1984年）的影像学要求：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧3-4级，并伴有至少1项临床标准（下背痛持续≥3个月且活动后改善、腰椎活动受限、胸廓活动度降低）。然而，2026年推荐摒弃“仅依赖X线”的滞后诊断，强调MRI在早期诊断中的核心地位。2.早期识别关键点炎性背痛特征：发病年龄<40岁，隐匿起病，晨僵>30分钟，活动后改善、休息不缓解，夜间痛（后半夜尤甚），交替性臀部疼痛。外周表现：不对称性下肢寡关节炎（膝、踝为主），附着点炎（跟腱、足底筋膜），指趾炎（腊肠指/趾）。关节外表现：急性前葡萄膜炎（虹膜炎）、银屑病、炎症性肠病，可早于关节症状出现。实验室与影像：HLA-B27阳性支持诊断但不作必备条件；CRP、ESR可升高但正常不能排除活动性。骶髂关节MRI显示骨髓水肿（BME）为活动性骶髂关节炎的敏感指标，脂肪沉积和骨侵蚀提示结构性损伤。X线仅用于评估慢性结构改变。3.鉴别诊断需与弥漫性特发性骨肥厚（DISH）、腰椎退行性疾病、致密性髂骨炎、感染性骶髂关节炎、痛风、其他自身免疫病（如银屑病关节炎、肠病性关节炎）相鉴别。特别注意HLA-B27阳性人群中的非炎性机械性背痛。二、疾病活动度与预后评估1.标准化评估工具BASDAI（Bath强直性脊柱炎疾病活动指数）：涵盖疲劳、脊柱痛、外周关节痛、附着点炎、晨僵程度及持续时间，总分0-10，≥4为活动期。ASDAS（强直性脊柱炎疾病活动评分）：综合BASDAI部分条目、患者整体VAS、CRP或ESR，较BASDAI更具反应性。分为：非活动（<1.3）、中度活动（1.3-2.1）、高度活动（2.1-3.5）、极高活动（>3.5）。BASFI（Bath强直性脊柱炎功能指数）用于功能评估。影像学进展：每年或隔年拍摄全脊柱X线，应用mSASSS评分评估新骨形成；MRI监测活动性炎症。2.达标治疗目标目标为临床缓解或非活动状态（ASDAS<1.3且临床无症状），低疾病活动度（ASDAS<2.1）为可接受的最低目标。每1-3个月评估直至达标，达标后每3-6个月复查。3.预后不良因素起病年龄小、HLA-B27阳性（同时有葡萄膜炎史）、吸烟、持续高CRP、影像学快速进展、对NSAIDs耐药者，预后较差，应积极考虑早期生物制剂干预。三、非药物治疗与物理康复1.患者教育与生活方式戒烟：吸烟是影像学进展和功能恶化的独立危险因素，必须强调并给予干预。规律运动：每日进行脊柱伸展、深呼吸、关节活动度训练。游泳、太极拳、普拉提为首选。避免长期静坐和冲击性运动。姿势训练：日常保持直立，睡眠用硬板床、低枕或薄枕，预防脊柱畸形。职业与心理支持：评估工作环境，必要时调整工种；心理咨询缓解焦虑抑郁。2.物理治疗个性化物理治疗方案，包括主动关节活动、肌力强化（尤其核心肌群）、牵伸治疗。热疗或冷疗可缓解疼痛和晨僵。康复医师指导下的平衡和协调训练。四、药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）作为一线症状缓解药物，按需或长期使用。推荐使用最短疗程和最低有效剂量。选择半衰期长、胃肠道风险低的药物（如塞来昔布、依托考昔、美洛昔康）。长期使用需监测胃肠道、肾脏和心血管风险。NSAIDs可缓解疼痛和僵硬，但尚无证据显示可阻止结构进展。2.传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）柳氮磺胺吡啶：对以周围关节炎为主者有一定效果，对中轴症状疗效不明确。起始0.5g每日2次，渐增至2-3g/日，分2-3次服用。注意胃肠道反应、皮疹、骨髓抑制，定期查血常规、肝肾功能。甲氨蝶呤：缺乏高质量证据支持对中轴病变有效，仅用于合并外周关节炎或银屑病皮损者。常用剂量10-25mg/周，口服或皮下注射，需补充叶酸。来氟米特、环孢素等：不推荐用于单纯中轴受累。羟氯喹、金制剂等无效。3.生物制剂（bDMARDs）当NSAIDs无效或疗效不佳（治疗4周后反应不足）或不能耐受时，应尽快启动生物制剂。所有生物制剂需排除活动性感染（结核、乙肝、HIV等）后方可使用。首选TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂，两者一线地位相当。TNF-α抑制剂：包括英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗。对中轴和外周均有效，起效快。典型使用阿达木单抗40mg每2周一次皮下注射。需监测感染、注射部位反应、充血性心衰、脱髓鞘病变。英夫利西单抗首次5mg/kg，第2周、6周及随后每6-8周静脉输注。IL-17抑制剂：司库奇尤单抗（150-300mg，每4周），依奇珠单抗（初始160mg，后80mg每4周）。其优势在于对并发银屑病、附着点炎疗效良好，且不增加炎症性肠病风险？注意：依奇珠单抗可能诱发或加重炎症性肠病，需谨慎用于合并IBD者。司库奇尤单抗胃肠道风险相对低。JAK抑制剂（靶向合成DMARDs）：托法替布、乌帕替尼等已被证实对AS有效。2024-2026年多项三期临床显示JAK抑制剂（特别是乌帕替尼15mg每日一次）在中轴型SpA中疗效与生物制剂相似，且口服便捷。推荐用于生物制剂无效或禁忌者，或作为二线及以后选择。需监测血栓、心血管事件、带状疱疹、血脂变化。4.生物类似药与切换策略若原研生物制剂无效或出现抗体，可换用同类其他药物或不同类别的药物。例如TNF抑制剂应答不足，可转换为IL-17抑制剂或JAK抑制剂。对于依那西普无效者，换用英夫利西单抗或阿达木单抗可能获益。无头对头证据表明某一种TNF抑制剂更优，选择依据患者偏好、给药途径、价格和合并疾病。5.糖皮质激素不推荐全身性糖皮质激素治疗中轴症状，长期使用副作用大于获益。局部注射可用于顽固性外周关节炎或附着点炎，常用曲安奈德或复方倍他米松关节腔或附着点注射。葡萄膜炎发作时需眼科专科处理，必要时局部或全身使用激素。6.针对结构性进展的干预目前尚无药物证实能完全阻止新骨形成，但尽早抑制炎症（采用生物制剂/JAK抑制剂）可延缓影像学进展。双膦酸盐不作为常规应用。五、手术治疗1.髋关节置换术全髋关节置换（THA）适用于严重髋关节疼痛、关节间隙狭窄或强直导致的残疾，可显著改善功能和生活质量。推荐早期转诊骨科，股骨头坏死或重度骨关节炎时手术。2.脊柱矫正截骨术用于严重脊柱后凸畸形（驼背）导致平视障碍或影响心肺功能者。需严格评估，采用经椎弓根截骨等术式，风险高，术后需专业康复。强直性脊柱炎脊柱骨折风险高，任何创伤后急性疼痛应行CT或MRI检查，防止漏诊。3.其他关节手术严重破坏的外周关节（膝、肩）可行人工关节置换。六、特殊人群管理1.妊娠与哺乳期在计划妊娠前应控制疾病稳定。备孕期间可继续使用柳氮磺胺吡啶（男性可使用）及羟氯喹（如适用）。甲氨蝶呤、来氟米特必须提前3个月停用（来氟米特需考来烯胺洗脱）。妊娠期可用NSAIDs（孕早中期，孕晚期33周后禁用）、柳氮磺胺吡啶、糖皮质激素（短期低剂量）。TNF-α抑制剂（阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利西单抗）在孕期后半程建议停用或延长给药间隔，恩利（依那西普）可维持至孕30周。IL-17抑制剂和JAK抑制剂孕期安全性数据不足，建议避免。哺乳期：TNF-α抑制剂一般认为是安全的，柳氮磺胺吡啶可用于哺乳（注意婴儿腹泻及皮疹）。JAK抑制剂哺乳期禁用。2.合并葡萄膜炎急性前葡萄膜炎需眼科急诊处理，局部糖皮质激素滴眼液和睫状肌麻痹剂。复发或难治者，优先选择单克隆抗体类TNF抑制剂（如阿达木单抗），因依那西普可能增加葡萄膜炎风险，IL-17抑制剂对葡萄膜炎疗效不明确或可能诱发。JAK抑制剂可能有效。定期眼科随访。3.合并炎症性肠病（IBD）优先选择单克隆抗体TNF-α抑制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗），这些对AS和IBD均有效。依那西普不应用于合并IBD者，因无效且可能加重。IL-17抑制剂可能诱发或加重IBD，禁止用于活动性IBD。JAK抑制剂乌帕替尼对IBD有效（在溃疡性结肠炎和克罗恩病中已获批），可考虑使用。柳氮磺胺吡啶对周围关节炎和IBD有一定作用。4.合并银屑病优先推荐IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗）或IL-23抑制剂（如瑞莎珠单抗，但对AS疗效有限），或TNF-α抑制剂。金标准：对AS合并银屑病，IL-17抑制剂为一线生物制剂，因其对皮肤和关节均有高效。JAK抑制剂对银屑病也有效，但需要监测剂量。5.老年人注意骨折风险和骨质疏松。强直性脊柱炎患者骨密度常降低，需补充钙和维生素D，必要时抗骨质疏松治疗。评估用药相互作用，避免长期NSAIDs导致肾损伤。七、疾病活动监测与随访1.随访频率非活动期：每6个月一次临床和实验室评估，每年一次X线。活动期：每1-3个月评估BASDAI、ASDAS、CRP/ESR，直至达标。接受生物制剂者：每3个月评估疗效，定期筛查结核（每年）、肝功能、血常规。2.影像监测每2年行全脊柱X线（颈椎、胸椎、腰椎）评估新骨形成或骨折。若临床有急性加重、新发局部疼痛，随时行CT或MRI。对于可疑骨折，脊柱强直呈“竹节样”改变，低能量创伤即可能引起三柱骨折，需CT或MRI明确。3.并发症筛查心血管风险：高血压、高血脂、糖尿病风险增加，每半年测量血压、血糖、血脂。鼓励健康饮食，戒烟。骨质疏松：骨密度扫描每2-3年一次。肺功能：胸廓活动度降低者每年测肺活量。肾功能：长期使用NSAIDs者每年查尿常规、血肌酐。八、治疗路径与策略1.初始治疗所有患者应开始NSAIDs联合物理治疗。如果患者有外周关节或附着点炎，可加用柳氮磺胺吡啶（关节症状为主）。2.二线治疗经至少两种NSAIDs足量使用4周后，BASDAI≥4或ASDAS≥2.1，则启动生物制剂/TNF抑制剂或IL-17抑制剂或JAK抑制剂。选择依据合并症和禁忌症：合并IBD→TNF单抗或JAK抑制剂合并葡萄膜炎→TNF单抗（优先阿达木单抗）合并银屑病→IL-17抑制剂合并严重心力衰竭→避免TNF抑制剂，可选IL-17或JAK有复发性带状疱疹或血栓风险→避免JAK3.目标调整在治疗开始后12周评估，若ASDAS改善≥1.1或达到非活动状态，则继续现有治疗。若改善不足，需换用另一种作用机制的药物。例如从TNF抑制剂换为IL-17或JAK。部分患者可能需要联合用药，但一般不同时使用两种生物制剂。4.减量与停药疾病稳定（ASDAS<1.3且持续至少6个月）可考虑逐步延长给药间隔（如阿达木单抗从每2周延至每3周或4周）或降低剂量，但需密切监测复发。不推荐完全停药，因为多数患者停药后3-6个月复发。若减量后仍维持缓解，可考虑长期低剂量维持。九、前沿进展与展望1.新的治疗靶点2026年不少新药处于临床后期：包括选择性酪氨酸激酶2（TYK2）抑制剂、IL-23抑制剂（在AS中试验结果有争议）、双效TNF-IL-17双特异性抗体、靶向B细胞或浆细胞的疗法等。目前尚无突破性新靶点获批，但JAK抑制剂的口服剂型已成为重要补充。2.精准医学与生物标志物基于HLA-B27、肠道微生态、血清蛋白组学预测生物制剂疗效的研究正在进行。有证据表明：基线CRP高、MRI骨髓水肿明显者对TNF抑制剂反应更好。未来可能利用机器学习模型进行个体化用药决策。3.早期干预与“无影像学改变的中轴型SpA”越来越多研究支持对MRI阳性但X线正常（nr-axSpA）的早期患者早期使用生物制剂，可延缓或阻止X线进展。本指南推荐：对于有明确炎性背痛、HLA-B27阳性、MRI显示骶髂关节炎（活动性BME）的nr-axSpA患者，若NSAIDs疗效不足，也应给予生物制剂，与AS同等对待。十、患者自我管理强调患者积极参与疾病管理，接受培训学习注射技术，记录症状变化和药物不良反应。教育与支持团体可提高依从性。建议患者每日进行柔韧性和深呼吸练习，避免高强度碰撞运动。饮食上均衡营养，无特殊禁忌，控制体重以减少关节负荷。补充钙（1000-1200mg/天）和维生素D（800IU/天）对骨密度有益。十一、多学科协作强直性脊柱炎的管理需要风湿免疫科、康复科、骨科、眼科、消化科、心内科、心理医学科组成的多学科团队