膀胱癌全套课件

膀胱癌

[概述]

膀胱癌(bladdercancer)是泌尿生殖系統中最多見的腫瘤之一，居第二：在全身惡性腫瘤中屬多發病，占2％～3%。發病年齡在50一70歲，男女發病比例為3:1。多數為移行上皮細胞癌。好發部位在三角區、兩側壁及頸部。[解剖結構]

肌性囊袋，一般正常成人容量300-500ml，最800ml；新生兒成人的1/10；老年人張力減低容量增大。解剖結構：膀胱尖膀胱底膀胱頸膀胱體位置：位於小骨盆內，前為恥骨聯合，後為精囊、輸精管壺腹和直腸動脈供應：髂內動脈前支—膀胱上、下動脈，閉孔動脈和陰部內動脈的分支。

[局部侵犯和轉移途徑]1、表淺型—侵及黏膜及黏膜下層，占60-70%，遠轉<10%；2、浸潤型—侵及肌層，40-85%出現或將會出現遠轉，發生率與病變期別和局部病變侵犯程度有關。未侵及肌層者只有20%出現區域性淋巴結轉移

腫瘤位於頂部時淋巴結及遠處轉移率較高。

最常見轉途徑是淋巴結轉移

血行轉移多見於晚期—肝、骨、肺等[病因]

(1)慢性炎症;(2)化學物質：工業污染持別是芳香族的胺類,日常生活中接觸的染料、橡膠塑膠製品、油漆、洗滌劑等。藥品中氮芥類及鎮痛藥物亦可致癌;(3)癌前期狀態：發育不良轉變為原位癌,乳頭狀瘤病是危險的癌前病變，膀胱白斑等。

(4)其他：

1)吸煙和過量咖啡的飲用。

2)膀胱曾接受過放射線的照射。

3)人造糖精有可能導致膀胱癌。

4)核糖核酸病毒的感染可能致癌。[病理]

(一)組織類型

1．上皮性腫瘤占大多數：95%(1)移行細胞乳頭狀瘤：90-95%。

(2)鱗狀上皮癌：不多見，約占3％左右，高度惡性、侵潤深、轉移早。

(3)腺癌：較少占3%左右。

2．非上皮性腫瘤極少肉瘤-多見兒童、青少年等。惡性淋巴瘤、癌肉瘤

(二)生長方式

非浸潤型—良性乳頭狀瘤、惡性乳頭狀瘤

浸潤型:1.移行細胞癌：較少見乳頭狀，多為結節狀或潰瘍型鱗癌及腺癌常有浸潤。

2.乳頭狀癌:生長較慢,侵犯淋巴血管的傾向少。

3.腺癌:較少見；

4.鱗癌:較少見。局部侵犯及區域淋巴結轉移多見；

5.其他:小細胞癌,混和上皮結構,肉瘤樣癌,均極少見。

(三)浸潤深度

是腫瘤臨床和病理分期的依據。[臨床表現]

1、血尿：間歇性、無痛性肉眼全程血尿，出血量與腫瘤大小關係不大。2、尿路刺激症狀：為晚期症狀，下腹部腫塊，嚴重貧血及浮腫，盆腔廣泛浸潤時有腰骶部疼痛，下肢浮腫。膀胱刺激症狀一般由腫瘤壞死、潰瘍，或合併感染引起；3、排尿閑難和尿瀦留：腫塊壓迫所致。[實驗室及器械檢查

]1、尿脫落細胞檢查：晨起第二次新鮮尿液或膀胱沖洗液。簡便，多次反復，作為常用的初步檢查的手段。但分化好的腫瘤細胞不易查出。陽性率50-80%。2、超聲檢查：區別結石與軟組織病變；3、X線檢查：排泄性尿路造影；4、膀胱鏡檢查及活檢：最直觀可靠5、實驗室檢查：1)血常規；2)尿常規；3)腎和肝功能。6、腫瘤標誌物測定：膀胱腫瘤抗原（BTA）：Sarosdy報導特異性達95%。CEA:腫瘤相關抗原，尿路感染影響CEA的水準。7、其他：

1)肺和縱隔X線攝片；

2)淋巴造影：已漸為CT所代替。

3）CT檢查：用於膀胱腫瘤分期準確性達80%以上。

4)骨掃描檢查。[診斷]

>40歲,間歇性、無痛性肉眼全程血尿，或血尿伴有膀胱刺激症狀時，要提高警惕，膀胱鏡活檢有助於確診。影像學檢查有助於分期。[鑒別診斷]

1、腎輸尿管腫瘤：通常沒有膀胱刺激症狀，排尿無障礙，血尿全程均勻，可以觸及腫大的腎臟。2、非特異性膀胱炎：血尿常突然發生，常在膀胱刺激症狀以後出現。3、泌尿系統結核：尿中可查到抗酸桿菌，可有低熱、盜汗、消瘦等一般症狀。4、泌尿系結石：血尿伴尿痛，多為鏡下血尿，少有膀胱刺激症狀。5、放射性膀胱炎：有接受放療的病史，常於放療後兩年出現，可行膀胱鏡檢查及活檢。

[分期]

Tis：原位癌。

Ta：乳頭狀非浸潤性癌。

T1：腫瘤侵犯上皮下結締組織。

T2：腫瘤侵犯肌肉表層(內半部)：，

T3：腫瘤侵犯深肌層或膀胱周圍脂肪層。

T3a：腫瘤侵犯深肌層(外半部)，，

T3b：腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪層。

T4：腫瘤侵犯下列器官之一：前列腺、子宮、陰道

N1：單個<2cm區域性淋巴結。

N2：單個>2cm<5Cm，多個<5cmN3：>5cm。M：遠處轉移，包括主動脈旁淋巴結的轉移。

0期：Tis、N0、M0

。

T0、N0、M0.Ⅰ期：T1、N0、M0

Ⅱ期：T2、N0、M0

Ⅲ期：T3a、N0、M0

。

T3b、N0、M0

Ⅳ期：T4、N0、M0

任何T、N1、N2、N3、M0。任何T、任何N、M1。

[治療原則](一)外科治療(二)放射治療(三)化療

(一)外科治療

(1)原位癌：經尿道的電灼切除術→每3—6個月復查—次→明確的癌瘤可做根治或部分切除術。不選擇放療。

(2)T1期：經尿道電灼切除術+預防性膀胱內化療→定期應用膀胱鏡復查。

(3)T2期：膀胱部分切除術，或先術前放療。單純放療也能使部分患者治癒。

(4)T3期：先術前放療+根治性膀胱切除術；

(二)放射治療

(1)高度惡性及侵襲性強的腫瘤做術前放療亦可減少復發率。

(2)行階段切除術者做術後放療。

(3)對症性放療對止血、止痛效果好。

(4)腔內放療、組織間放。(三)化療

(1)膀胱內化疔：表層腫瘤經膀胱鏡切除後，可行膀胱內灌注化療，1次/1周，每3個月膀胱鏡復查一次。藥物可選擇阿黴素、絲裂黴素、博萊黴素、噻替呱、順鉑。

(2)全身化療：遠處轉移或局部復發而又不能手術者，藥物常選用阿黴素、順鉑、博萊黴素、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、環磷醯胺。聯合化療方案常用“CAP”。

常用的膀胱腔內灌注化療藥物：塞替派60mg+生理鹽水60mlMMC20-40mg+生理鹽水40ml喜樹堿10mg+生理鹽水20ml環氧甘醚1g+100ml注射用水表阿黴素40mg+生理鹽水40ml1次/1周10-12次→1次/1月至1年

[放射治療]

(一)體外放射治療

1．術前放療

(1)適應證：適合於Ⅱ、Ⅲ期患者。

(2)劑量：總量40Gy／4周。(3)設野：照射野包括盆腔淋巴結在內，不侵犯粘膜底層者，不發生轉移；沒有浸潤肌層有20％區域淋巴轉移；而侵至深層膀胱壁50%淋巴結轉移。尤其膀胱頂及分化不好的癌，淋巴結轉移率更高。上界：腰5下緣；下界：閉孔下緣；外界：僅超過盆腔側壁1.5cm。2.根治性放療

(1)適應證：Tl-T3不能於術者，T1期應儘量選擇手術，晚期膀胱癌應用單純放療生存率不高。

(2)設野：全盆照射45～50Gy／4.5—5周→殘存瘤補充10-20Gy，照射野以前一野後二野的劑量分佈較合理。3．術後放療

(1)適應證：

①膀胱部分切除後，膀胱內、骨盆或腹壁有殘餘，或有腫瘤種植的可能性;②全膀胱切除術後已有盆腔淋巴結及已有腫瘤種植

(2)設野：與根治性放療相同，全盆照射45—50Gy／4.5—5周→縮野補量10-20Gy，補採用前一野後二野。4．全盆及全膀胱照射

(1)全骨盆照射野：上界-骶髂關節中部，少數在L5下緣;

下界-閉孔下緣，如果有膀胱頸、前列腺、尿道受侵則可延伸包括受侵部位；側界-骨性骨盆外1.5cm。前後二野對穿，或前、後和雙側四野照射，或前—野後二野照射及旋轉照射。前—野後二野具有膀胱前壁劑量偏高而直腸受量較低的特點，有利於減輕直腸反應，詳見圖。

(2)全膀胱照射野範圍包括膀胱外2cm區域，可使用前後二野、前一野後二野及旋轉照射等。

(二)其他放療方法

1、組織間插植性放射治療：應用192銥、l37銫等，可單獨使用，或配合適當的外放射治療。

2、術中放療：術中暴露膀胱腫瘤，使用4—6MeV電子線，一次性給予25-30Gy，術後補充體外照射。也可用於腫瘤切除後殘存腫瘤的治療。

3、腔內放療：已很少應用。★膀胱癌具有多中心性、術後易復發的特點。[放療合併症]1、放射性膀胱炎→膀胱纖維化→攣縮性胱；尿路刺激症狀，重者需手術解決；膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺；2、直腸反應占3-4%3、小腸反應