2026年阜市理赔员资格试题(理赔员社保理赔)自测(附答案)

2026年阜市理赔员资格试题(理赔员社保理赔)自测(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订的《阜市基本医疗保险经办服务规程》，参保人因急诊在非定点医疗机构发生的住院费用，申请报销时需额外提交的材料是：A.单位开具的急诊证明B.就诊医院出具的急诊诊断证明C.参保地社区出具的居住证明D.近3个月社保缴费记录2.某企业职工王某2026年1月发生工伤，经认定为十级伤残。已知王某月平均缴费工资为8000元，阜市上年度职工月平均工资为7500元，其一次性伤残补助金应发放：A.7个月×8000元=56000元B.7个月×7500元=52500元C.9个月×8000元=72000元D.9个月×7500元=67500元3.下列关于生育保险待遇申领的表述，符合阜市现行政策的是：A.男职工未就业配偶可享受生育医疗费用报销，但不享受生育津贴B.生育津贴计算基数为职工所在单位上年度职工月平均工资，与本人缴费工资无关C.参保人需在分娩后3个月内申请待遇，逾期不予受理D.多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，生育津贴增加15天4.李某2026年3月因患尿毒症在阜市三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用18万元。已知阜市基本医疗保险住院起付线为1500元，报销比例为80%（超过起付线至10万元部分）、85%（10万元至20万元部分），大病保险起付线为1.2万元，报销比例为65%（1.2万-10万元）、70%（10万元以上）。其基本医保与大病保险合计报销金额为：A.14.52万元B.15.18万元C.16.03万元D.16.87万元5.工伤认定中，职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，举证责任由：A.职工本人承担B.用人单位承担C.社会保险行政部门承担D.双方共同承担6.下列情形中，不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的是：A.参保人因交通事故受伤，已获得第三方部分赔偿的剩余医疗费用B.参保人因患糖尿病在定点药店购买胰岛素的费用（已办理门诊慢特病备案）C.参保人在境外旅游期间突发阑尾炎住院的医疗费用D.参保人因分娩在定点医院发生的符合规定的住院费用7.阜市2026年调整失业保险金标准，某失业人员缴费年限为8年，其可领取失业保险金的最长期限为：A.12个月B.18个月C.24个月D.30个月8.某企业未按时足额缴纳社会保险费，经社保经办机构责令限期缴纳后仍未缴纳。根据《社会保险法》，社保经办机构可采取的强制措施不包括：A.从该企业银行账户直接划拨应缴纳的社会保险费B.要求该企业提供担保，签订延期缴费协议C.向人民法院申请扣押、查封、拍卖其财产抵缴社保费D.对企业法定代表人实施行政拘留9.参保人申请办理异地就医直接结算时，需先完成的手续是：A.在参保地办理异地就医备案B.在就医地社保经办机构登记C.向参保单位提交异地就医申请D.预缴全部医疗费用作为押金10.职工因工死亡，其近亲属可领取的工伤保险待遇不包括：A.丧葬补助金B.供养亲属抚恤金C.一次性工亡补助金D.生前未领取的工资11.某退休职工张某2026年5月在定点医院发生门诊费用1200元（均为甲类药品），已知阜市职工医保门诊统筹起付线为800元，报销比例为60%（退休人员提高5个百分点）。其可报销金额为：A.（1200-800）×65%=260元B.（1200-800）×60%=240元C.1200×65%=780元D.1200×60%=720元12.下列关于社保理赔档案管理的要求，错误的是：A.理赔档案应自结案之日起至少保存10年B.电子档案与纸质档案具有同等法律效力C.涉及个人隐私的档案可由理赔员个人保管D.档案调阅需履行登记审批手续13.参保人王某2025年12月中断缴纳职工医保，2026年3月重新参保并补缴中断期间费用。根据阜市政策，其医保待遇恢复时间为：A.补缴到账次月（2026年4月）B.补缴到账当月（2026年3月）C.补缴到账后第3个月（2026年6月）D.无等待期，立即恢复14.工伤职工进行劳动能力鉴定时，若对初次鉴定结论不服，可在收到结论之日起（）日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。A.10B.15C.30D.6015.生育保险中“生育津贴”的本质是：A.对女职工因生育产生的医疗费用补偿B.对用人单位因女职工生育造成的用工成本补偿C.对女职工因生育离开工作岗位期间的工资替代D.对家庭生育行为的奖励性补贴二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.下列情形中，工伤保险基金应支付的费用包括：A.工伤职工治疗工伤的医疗费用（符合目录）B.工伤职工安装配置伤残辅助器具的费用C.停工留薪期内的工资福利待遇D.一次性伤残就业补助金（职工与单位解除劳动关系）2.基本医疗保险不予支付的费用包括：A.参保人因自杀未遂产生的医疗费用B.体育健身、养生保健消费的费用C.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用D.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用3.申请失业保险金需同时满足的条件有：A.失业前用人单位和本人已缴纳失业保险费满1年B.非因本人意愿中断就业C.已进行失业登记，并有求职要求D.失业后未参加任何形式的工作4.阜市2026年优化医保理赔流程，以下属于“一站式”结算范围的有：A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业补充医疗保险5.劳动能力鉴定的内容包括：A.劳动功能障碍程度（伤残等级）B.生活自理障碍程度C.工伤复发确认D.停工留薪期延长确认6.下列关于社保理赔调查的说法，正确的有：A.对可疑案件，理赔员可要求参保人补充提供就诊记录、费用清单等材料B.调查需2名以上工作人员共同进行，并出示工作证件C.可通过调取监控、走访证人等方式核实事故真实性D.调查结果需形成书面报告，由调查人及被调查人签字确认7.职工基本养老保险遗属待遇包括：A.丧葬补助金B.抚恤金C.个人账户余额继承D.供养直系亲属生活困难补助8.下列关于异地就医备案的表述，正确的有：A.备案类型包括异地安置、异地转诊、异地长期居住、临时外出就医B.备案后可在就医地所有定点医疗机构直接结算C.临时外出就医人员备案后，报销比例通常低于参保地就医D.备案有效期内可多次就医，无需重复备案9.社保理赔中“重复参保”的常见情形有：A.同时参加职工医保和城乡居民医保B.同一险种在不同统筹地区重复参保C.职工医保中断后参加城乡居民医保D.在校学生同时参加户籍地居民医保和学校地居民医保10.工伤认定中“工作时间和工作场所内”的延伸情形包括：A.因工外出期间，由于工作原因受到伤害B.上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害C.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到伤害D.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保人在定点零售药店购买药品的费用，均可通过职工医保个人账户支付。（）2.用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费，职工发生工伤后，工伤保险待遇由用人单位全额承担。（）3.生育津贴与产假工资不可重复享受，若用人单位已支付产假工资且高于生育津贴，无需补差额。（）4.基本医疗保险参保人跨统筹地区流动就业，其医保个人账户余额不可转移，需办理清退。（）5.工伤职工在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由工伤保险基金按月支付。（）6.失业保险金领取期间，失业人员应自行缴纳基本养老保险费，否则影响退休待遇。（）7.参保人因患癌症需长期门诊治疗，可向社保经办机构申请办理门诊慢特病备案，享受更高比例的报销。（）8.社保理赔中，若参保人提供虚假材料骗取待遇，除追回资金外，还可处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。（）9.职工因工死亡，其供养亲属抚恤金的发放对象包括未满18周岁的子女、无劳动能力的父母，不包括配偶。（）10.异地就医直接结算时，医疗费用的报销比例、起付线等标准按就医地政策执行。（）四、案例分析题（共30分）案例1（15分）：2026年4月，阜市某制造企业职工张某（32岁，月缴费工资6000元）在车间操作机器时，因设备故障导致右手被卷入传送带，造成右手拇指离断伤。事故发生后，企业立即将其送往市第一人民医院（三级定点医院）救治，住院15天，发生医疗费用4.8万元（其中符合工伤保险目录的费用4.2万元，自费项目0.6万元）。企业于4月10日向阜市人社局提交工伤认定申请，人社局于4月25日作出工伤认定决定。张某经治疗后，5月20日申请劳动能力鉴定，6月10日鉴定为九级伤残。问题：（1）企业申请工伤认定的时限是否符合规定？说明理由。（3分）（2）张某住院期间的医疗费用应如何支付？自费项目是否由工伤保险基金承担？（4分）（3）张某可享受的工伤保险待遇包括哪些？具体金额是多少？（需列出计算依据）（8分）案例2（15分）：参保人李某（职工医保参保人）2026年5月因突发脑梗死在上海某三甲医院（已接入国家异地就医平台）住院治疗，共花费医疗费用12万元（均为符合医保目录的费用）。已知：李某未提前办理异地就医备案，阜市职工医保住院起付线为1500元，报销比例为80%（本地就医），未备案人员报销比例降低10个百分点；大病保险起付线1.2万元，报销比例65%（1.2万-10万元）、70%（10万元以上）。问题：（1）李某未备案情况下，是否可以申请医保报销？说明政策依据。（3分）（2）计算李某基本医保可报销金额（需考虑起付线和报销比例）。（5分）（3）若李某出院后补充办理了异地就医备案（追溯至住院首日），其报销金额是否变化？为什么？（4分）（4）简述异地就医备案的主要途径（至少3种）。（3分）答案一、单项选择题1.B2.A3.A4.C5.B6.C7.B8.D9.A10.D11.A12.C13.A14.B15.C二、多项选择题1.AB2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ACD9.ABD10.ABCD三、判断题1.×（需符合医保目录且属于个人账户支付范围）2.√（《工伤保险条例》第六十二条）3.√（生育津贴低于产假工资时，用人单位无需补差额）4.×（个人账户余额可转移，也可一次性清退）5.×（停工留薪期工资由用人单位支付）6.×（失业保险金领取期间，可按规定参加职工医保，由失业保险基金缴费）7.√（符合门诊慢特病政策）8.√（《社会保险法》第八十八条）9.×（配偶符合条件也可享受）10.×（报销比例、起付线按参保地政策，药品目录按就医地）四、案例分析题案例1：（1）符合规定。根据《工伤保险条例》第十七条，职工发生事故伤害，用人单位应自事故发生之日起30日内提出工伤认定申请。张某4月受伤，企业4月10日申请，未超30日时限。（2）医疗费用中符合工伤保险目录的4.2万元由工伤保险基金支付；自费项目0.6万元不属于工伤保险支付范围，由张某个人承担。（3）①医疗费用：4.2万元（工伤保险基金支付）；②住院伙食补助费：阜市标准通常为20元/天×15天=300元（工伤保险基金支付）；③停工留薪期工资：原工资6000元/月×停工留薪期（九级伤残一般不超过12个月，假设按3个月计算）=1.8万元（用人单位支付）；④一次性伤残补助金：9个月×本人工资6000元=5.4万元（工伤保险基金支付）；⑤若解除劳动关系，还可享受一次性工伤医疗补助金（阜市标准约8个月×上年度社平工资7500元=6万元，工伤保险基金支付）和一次性伤残就业补助金（约12个月×7500元=9万元，用人单位支付）。案例2：（1）可以报销。根据阜市政策，未备案人员可申请手工报销，但报销比例降低。《国家医保局