水痘防治指南（2024年版）

水痘防治指南（2024年版）一、疾病概述与流行病学特征水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起的急性呼吸道传染病，VZV属于疱疹病毒科α亚科，为双链DNA病毒，仅存在1个血清型，人类是该病毒唯一自然宿主；病毒对外界环境抵抗力弱，乙醚、含氯消毒剂均可迅速灭活，不耐热不耐酸。根据中国疾病预防控制中心2024年1月发布的全国法定传染病疫情概况，2023年我国水痘报告发病约78.1万例，较2020-2022年新冠疫情防控期间年均发病数上升42%，主要因人员流动恢复、聚集性活动增加导致流行水平回升。全年共报告水痘聚集性暴发疫情1842起，其中95.6%发生于托幼机构、中小学校，是当前我国校园最常见的急性传染病之一。传染源方面，水痘患者为该病唯一传染源，传染性极强，易感人群接触后90%以上会发病；患者传染期从出疹前1-2天开始，直至所有皮疹完全结痂干燥为止；水痘潜伏期为12-21天，平均14天，潜伏期即可具有传染性；免疫功能缺陷者可成为慢性带毒者，持续排出病毒，成为长期传染源。传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过直接接触患者疱疹液、间接接触被病毒污染的玩具、衣物、用具传播；孕妇感染VZV可通过胎盘传播给胎儿，分娩前发病可导致新生儿感染。易感人群：未接种水痘疫苗且未感染过VZV的人群普遍易感，以1-14岁儿童最为高发。水痘病后可获得持久免疫力，90%以上人群不会再次感染，但病毒可长期潜伏于脊髓后根神经节，当机体免疫功能下降时，病毒可再次激活引发带状疱疹。我国当前12岁以下儿童水痘疫苗两剂次接种覆盖率约为65%，东部经济发达地区覆盖率可达90%以上，西部部分地区不足50%，免疫空白人群主要集中在农村地区、流动儿童群体，也是暴发疫情的主要高发区域。二、临床表现与并发症（一）典型水痘分为前驱期和出疹期，前驱期婴幼儿常无前驱症状或症状轻微，可有低热、乏力、食欲减退、咽痛等上呼吸道症状，持续1-2天后出疹；年龄较大儿童及成人前驱症状更明显，可出现39℃以上高热，头痛、全身酸痛，持续1-3天后出疹。出疹期皮疹具有特征性：1.分布呈向心性，首先出现于躯干，逐渐蔓延至头面部、四肢，四肢远端皮疹较少，手掌足底更少；2.皮疹演变过程具有分批出现特点，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，即“四世同堂”，这是水痘重要的临床鉴别特征；3.疱疹为单房性，椭圆形，直径3-5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，伴有明显瘙痒感；4.口腔、咽、眼结膜、外阴等黏膜部位也可出现皮疹，疱疹破溃后形成浅溃疡，多可自行愈合。皮疹1-2周后全部结痂脱落，一般不留瘢痕，若继发感染可留浅瘢痕。（二）不典型水痘1.轻型水痘：多见于部分接种疫苗后发生的突破性水痘，皮疹数量少于10个，全身症状轻微，无发热或低热，病程不足1周，容易误诊。2.重症水痘：多发生于免疫功能缺陷、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、先天性免疫缺陷人群，表现为全身中毒症状明显，高热40℃以上，疱疹融合成片，可出现出血性疱疹、坏疽性皮疹，可出现全身多脏器受累，病死率可达10%-25%。3.先天性水痘综合征：孕早期孕妇感染VZV后，病毒经胎盘传播导致胎儿感染，可引起胎儿多发畸形，包括肢体发育不全、皮肤瘢痕、脑发育不全、小头畸形、先天性白内障、视神经萎缩等，围产儿死亡率可达30%以上。4.新生儿水痘：若孕妇在分娩前5天至分娩后2天发生水痘，新生儿可发生严重感染，表现为全身广泛皮疹、内脏受累，病死率约20%-30%。（三）常见并发症1.皮肤黏膜继发感染：为最常见并发症，多因抓挠皮疹导致金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌感染，可表现为脓疱疮、丹毒、蜂窝织炎，严重者可引发败血症、感染性休克。2.水痘肺炎：多见于成人水痘、免疫缺陷者、新生儿水痘，多发生于出疹后1-5天，表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭，胸部CT可见双肺弥漫性结节影或间质改变，病死率可达15%以上。3.水痘脑炎：多发生于出疹后1-6天，主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、惊厥，以小脑共济失调最为常见，多数预后良好，少数可遗留神经系统后遗症，重症脑炎可导致死亡。4.其他并发症：包括心肌炎、肝炎、肾炎、急性播散性脑脊髓炎、格林-巴利综合征、血小板减少性紫癜等，均多见于重症病例。三、水痘的预防预防是水痘防控的核心措施，可分为一般预防、疫苗接种、暴露后预防三个层面：（一）一般预防措施1.日常防护：养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免用不洁手接触口眼鼻，流行高峰期（冬春季，我国每年11月-次年1月、4-6月为两个流行高峰）避免前往人员密集、通风不良的公共场所，必要时佩戴口罩。2.聚集性单位防控：托幼机构、中小学校、培训机构等重点单位要落实每日晨检制度，发现疑似水痘病例及时通知家长带患儿就诊，确诊后立即隔离，直至所有皮疹完全结痂干燥后方可返园返校；对暴发疫情班级的易感人群，落实21天医学观察（覆盖最长潜伏期），定期排查新发病例；对教室、宿舍、玩具、公共用具等定期通风消毒，采用含氯消毒剂擦拭物体表面，被褥、衣物可阳光下暴晒消毒。3.病例管理：确诊水痘患者需自觉居家隔离，避免接触未感染人群，尤其是孕妇、婴幼儿、免疫功能低下者。（二）疫苗接种接种水痘疫苗是预防水痘最经济、有效的措施，目前我国已上市的水痘疫苗包括水痘减毒活疫苗（适用于免疫功能正常人群）和冻干水痘灭活疫苗（2023年获批上市，适用于1岁及以上免疫功能受损人群）两类，填补了免疫缺陷人群的疫苗预防空白。1.常规接种程序：根据中国疾控中心发布的《水痘减毒活疫苗预防接种指导意见（2023年版）》，我国当前推荐常规免疫程序为：12月龄接种第1剂次，4周岁接种第2剂次，共接种2剂次；研究数据显示，完成两剂次接种后10年保护率仍可维持在90%以上，远高于1剂次接种（1剂次接种后10年保护率约为70%，总体保护率约80%-85%）。2.补种原则：对于未按程序完成两剂次接种的18岁以下儿童青少年，未接种过第一剂的，补种第一剂，间隔至少3个月后接种第二剂；已接种过1剂次的，补种1剂次，间隔超过3个月即可接种，无需重启程序。3.优先接种人群：除适龄儿童外，以下人群优先推荐接种：①托幼机构工作人员、中小学教师、医务人员、公共服务从业人员等高频接触人群；②未患过水痘、未接种过疫苗的育龄女性；③准备接受器官移植、免疫抑制治疗的患者；④免疫功能正常的老年人，可同时降低水痘和带状疱疹发生风险；⑤大中专院校新生，预防校园聚集性疫情。4.接种禁忌症：①对水痘疫苗任何成分过敏者；②急性疾病发作期、慢性疾病急性发作期，需待病情稳定后接种；③妊娠女性，暂不接种水痘减毒活疫苗；④免疫功能缺陷、恶性肿瘤活动期、接受大剂量糖皮质激素治疗的人群，不能接种减毒活疫苗，可接种灭活水痘疫苗。5.不良反应：水痘疫苗安全性良好，常见不良反应为接种部位红肿、疼痛，轻度发热、一过性皮疹，发生率低于5%，多可在1-3天自行缓解，严重过敏反应等严重不良反应极为罕见，发生率低于1/10万剂。育龄女性接种水痘减毒活疫苗后，建议至少避孕3个月，再计划妊娠。（三）暴露后预防暴露指易感人群在过去1-21天内接触过水痘或带状疱疹患者，针对不同人群采取不同预防措施：1.应急接种疫苗：对于无明确水痘患病史、未完成两剂次疫苗接种的易感人群，建议在暴露后120小时（5天）内接种水痘疫苗，3天内接种效果最佳，可有效预防发病或减轻发病后的症状，降低并发症风险。托幼机构、学校发生聚集性疫情时，应对全体易感者开展应急接种。2.被动免疫：对于不能接种水痘疫苗的人群（如妊娠女性、免疫功能缺陷者、婴幼儿），建议在暴露后96小时内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG），推荐剂量为10-12IU/kg体重，成人单次剂量不超过600IU，可降低重症发生风险。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准参照我国《水痘诊疗指南（2022年版）》，诊断分为三类：1.疑似病例：具有流行病学史（发病前2-3周接触过水痘患者），伴有发热、急性发作的斑疹、丘疹、疱疹，即可诊断为疑似病例。2.临床诊断病例：符合疑似病例诊断，同时出现典型水痘皮疹特征（向心性分布、分批出现、四世同堂、明显瘙痒），即可诊断为临床诊断病例。3.确诊病例：临床诊断病例同时满足以下任意一项实验室检查结果即可确诊：①疱疹液或呼吸道标本VZV核酸PCR检测阳性；②VZV分离培养阳性；③急性期血清VZVIgM抗体阳性，或恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上。目前临床对于不典型病例，优先采用VZV核酸PCR检测，敏感性和特异性均可达99%以上，可快速确诊。（二）鉴别诊断需与多种出疹性疾病鉴别：1.丘疹性荨麻疹：多为蚊虫叮咬过敏引起，皮疹为红色风团样丘疹，顶端可有小水疱，无分批出现和结痂特点，瘙痒明显，无全身发热症状，好发于四肢暴露部位。2.手足口病：由肠道病毒感染引起，皮疹主要分布于手、足、口腔、臀部，皮疹多为斑丘疹、疱疹，不结痂，无瘙痒，无四世同堂特点，多发生于5岁以下儿童。3.带状疱疹：皮疹沿神经节段分布，呈带状，多为单侧，疼痛明显，无全身广泛皮疹，多见于成年人。4.脓疱疮：多为细菌感染引起，好发于面部四肢暴露部位，皮疹以脓疱为主，无分批出疹特点，传染性弱，多见于儿童。5.药疹：有明确用药史，皮疹形态多样，可表现为全身泛发疱疹，停药后逐渐好转，无典型水痘皮疹特点。五、临床治疗水痘治疗需根据患者病情、人群分类制定个体化方案，尽早干预降低重症风险：（一）一般治疗患者发热期间需卧床休息，给予易消化、清淡饮食，补充充足水分；保持皮肤清洁干燥，修剪指甲，避免抓挠疱疹，防止继发感染，婴幼儿可佩戴手套避免抓挠；皮肤瘙痒明显者可外用1%炉甘石洗剂涂抹止痒，疱疹破溃后可外用碘伏消毒预防感染。退热治疗首选对乙酰氨基酚或布洛芬，禁止使用阿司匹林退热，阿司匹林可增加Reye综合征发生风险，严重可危及生命。（二）抗病毒治疗抗病毒治疗应尽早启动，出疹后48小时内用药效果最佳，24小时内用药可最大程度减轻症状、减少并发症。符合以下任意一项的患者均需启动抗病毒治疗：①所有免疫功能异常人群；②所有成人、青少年水痘患者；③孕妇水痘；④存在慢性基础疾病（如慢性肺病、心脏病、糖尿病等）；⑤重症或有并发症倾向的病例。用药方案：1.阿昔洛韦：为首选抗病毒药物，生物利用度稳定，安全性高，属于妊娠B类药物，孕妇可安全使用。①免疫功能正常儿童：口服剂量为每次20mg/kg，每日4次，疗程5天，单次最大剂量不超过800mg；②免疫功能正常成人：口服剂量为每次800mg，每日5次，疗程7-10天；③重症病例、不能口服给药的患者：静脉给药，剂量为每次10mg/kg，每8小时1次，疗程10-14天，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。2.伐昔洛韦、泛昔洛韦：为阿昔洛韦前体药物，生物利用度更高，服药次数更少，适用于成人患者，伐昔洛韦推荐剂量为每次1000mg，每日3次，疗程5天。关于糖皮质激素使用：既往观点认为水痘禁用糖皮质激素，最新临床指南明确，对于既往长期使用糖皮质激素治疗基础疾病的患者，不能突然停药，需维持原治疗剂量，避免基础疾病加重；对于重症水痘合并严重脑炎脑水肿、重症肺炎急性炎症反应的患者，在足量抗病毒治疗的基础上，可短期小剂量使用糖皮质激素控制炎症，并非绝对禁忌。（三）并发症治疗1.皮肤继发细菌感染：尽早使用敏感抗生素治疗，可选用青霉素类、头孢类抗生素，根据病情口服或静脉给药，已经形成脓肿的需切开引流。2.水痘肺炎：给予氧疗，保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭者需给予无创或有创机械通气支持，维持水电解质酸碱平衡。3.水痘脑炎：给予甘露醇、甘油果糖降颅压治疗，控制惊厥发作，保护神经功能，严重颅高压需进行脑脊液引流。4.出血性水痘：给予止血药物，血小板严重减少者输注血小板，补充凝血因子。（四）中医治疗中医认为水痘属于“水花”“水痘”范畴，病因为外感时邪毒邪，湿热蕴郁肌肤，治以清热解毒、利湿透邪为主。轻型水痘可选用金银花、连翘、板蓝根、车前草等水煎服，也可选用中成药如板蓝根颗粒、小儿豉翘清热颗粒、连花清瘟颗粒等；疱疹破溃渗出者可外用青黛散、康复新液湿敷，促进愈合，减少感染。六、特殊人群防治要点（一）儿童与校园聚集性疫情防控托幼机构、中小学校发生水痘暴发疫情时，仅需对病例所在班级的易感学生开展居家医学观察，无需全校停课，仅当疫情持续传播、累计病例超过学校总人数5%时，可由疾控部门评估后采取暂停聚集性活动、部分停课措施。儿童水痘禁止外用糖皮质激素软膏涂抹皮疹，避免加重病毒感染；突破性水痘虽然症状轻，仍具有传染性，需按要求隔离至全部结痂。（二）育龄女性与妊娠人群准备妊娠的育龄女性，孕前建议进行VZVIgG抗体检测，抗体阴性者，建议提前3个月接种两剂次水痘疫苗，接种完成避孕3个月后再计划妊娠。已经妊娠的女性禁止接种水痘减毒活疫苗，孕期暴露水痘后，需及时检测VZVIgG抗体，阴性者可注射VZIG预防发病；如果已经发生水痘，可尽早口服阿昔洛韦治疗，阿昔洛韦不会增加胎儿致畸风险，无需盲目终止妊娠，孕早期感染VZV发生先天性水痘综合征的概率仅为0.4%-2%，可通过规范产前诊断、胎儿超声检查评估胎儿健康状况，决定妊娠结局。（三）免疫功能受损人群免疫功能受损人群（包括HIV感染者、器官移植术后、恶性肿瘤放化疗期、长期使用免疫抑制剂、先天性免疫缺陷病）发生水痘后重症风险是免疫正常人群的15倍，病死率可达10%以上，因此需重点防控：所有免疫功能受损人群，无论既往是否患过水痘，只要VZV抗体阴性，均可接种灭活水痘疫苗预防；暴露后48小时内注射VZIG；发病后尽早启动静脉阿昔洛韦抗病毒治疗，密切监测脏器功能，及时处理并发症。（四）成人水痘人群当前成人水痘占全部病例的15%-20%，多数为未接种疫苗、无自然感染史的年轻人群，成人水痘症状重，并发肺炎、脑炎风险是儿童的3倍以上，因此成人确诊水痘后必须尽早启动抗