肺结核防治指南（2024年版）

肺结核防治指南（2024年版）（一）疾病核心认知肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，结核分枝杆菌可以侵犯人体全身各个器官，约80%以上的感染发生在肺部，因此称为肺结核，其余肺外结核包括骨结核、结核性脑膜炎、淋巴结结核、泌尿生殖系统结核等。根据WHO2023年11月发布的《全球结核病报告》，2022年全球新发结核病患者1060万例，约124万人死于结核病，结核病仍是全球范围内致死人数最多的单一传染病，位列全球十大死因之一。我国是全球30个结核病高负担国家之一，2022年估算新发结核病患者89.5万，发病人数居全球第三位，仅次于印度和印度尼西亚；其中新发耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）约3.2万例，防控形势仍较为严峻。中国疾病预防控制中心2024年3月发布的2023年全国法定传染病疫情概况显示，我国全年报告肺结核发病74.2万例，报告死亡2031例，发病数居我国法定乙类传染病第二位，仅次于病毒性肝炎。近年来随着新型抗结核药物上市、诊断技术升级和医保政策覆盖，我国肺结核防治水平显著提升，初治活动性肺结核规范治愈率可达90%以上，耐药肺结核治愈率提升至75%~85%，早诊早治可有效降低重症和死亡风险。（二）传播途径与易感人群1.传播途径肺结核的核心传播途径为呼吸道飞沫传播：痰涂片阳性的活动性肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏、大声说话、唱歌时，会喷出带有结核分枝杆菌的微滴核，微滴核可以在空气中悬浮数小时，健康人吸入带有结核菌的微滴核即可发生感染。少数情况下可通过消化道传播（如食用被结核分枝杆菌污染的牛奶、食物）、皮肤黏膜破损接触传播、母婴垂直传播，此类传播途径极为罕见。需要明确的是：并非所有肺结核患者都具有传染性，仅痰中排菌的活动性肺结核患者具有传染性，经过规范治疗2~4周后，传染性可显著下降，完成治愈后无传染性；潜伏结核感染者、痰菌阴性的非活动性肺结核无传染性，不会传染他人。2.易感人群人群对结核分枝杆菌普遍易感，感染后是否发展为活动性肺结核，主要与自身免疫力有关，以下人群为结核病发病高风险人群：（1）活动性肺结核患者的密切接触者：与痰涂片阳性肺结核患者共同居住、共同工作学习的人群，感染结核并发病的风险是普通人群的8~10倍，其中5岁以下儿童密切接触者发病风险最高；（2）免疫功能低下人群：HIV感染者发生活动性结核病的风险是普通人群的20~30倍，约1/3的HIV感染者因结核病死亡；矽肺、尘肺病患者结核病发病风险是普通人群的100倍以上；糖尿病血糖控制不佳者发病风险为普通人群的3~4倍；接受器官移植、造血干细胞移植者，长期使用糖皮质激素、肿瘤坏死因子拮抗剂等免疫抑制剂的人群，恶性肿瘤放化疗人群，慢性肾功能不全、肝硬化、营养不良人群发病风险均显著升高；（3）特殊年龄人群：65岁以上老年人结核病发病风险是15~44岁青壮年的2~5倍，且症状不典型，易漏诊误诊；5岁以下儿童感染结核分枝杆菌后，发展为重症结核的风险是成人的10倍以上；（4）聚集场所人群：流动人口、监狱羁押人员、养老机构入住人员、寄宿制学校学生，由于居住密集、流动性大、部分人群营养条件较差，发病风险高于普通人群。（三）筛查与诊断1.筛查对象与频率对高风险人群开展主动筛查，是早期发现肺结核、降低传播风险的核心措施，不同人群筛查要求如下：（1）活动性肺结核密切接触者：首次筛查需在接触后1周内完成，3个月后再次复查，因为感染后潜伏期多为1~3个月，部分早期病灶X线无法发现；（2）HIV感染者、艾滋病患者：每半年筛查1次；（3）糖尿病、矽肺、长期应用免疫抑制剂者：每年至少筛查1次，计划开始免疫抑制剂治疗前需先完成结核筛查；（4）监禁场所、养老机构、精神病院工作人员和在押人员、入住人员：每年完成1次全员筛查；（5）新生入学、新员工入职体检：按要求完成结核筛查，尤其是寄宿制学校新生；（6）出现肺结核可疑症状者：无论是否属于高危人群，都需立即筛查。肺结核可疑症状为：咳嗽、咳痰≥2周，痰中带血，约75%的活动性肺结核患者会出现上述症状，此外还可伴随午后低热（体温37.3℃~38℃，下午夜间发热明显，晨起恢复正常）、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降、女性月经失调或闭经，重症结核可出现高热、胸痛、呼吸困难。需要注意的是，约20%的早期活动性肺结核无明显症状，仅能通过筛查发现。2.常用诊断方法（1）影像学检查：胸部X线片是首选筛查方法，简便经济，可发现大部分肺部活动性病灶，灵敏度可达80%以上；胸部CT可发现X线片难以显示的隐蔽部位病灶、微小病灶，常用于X线异常后的进一步诊断，准确性更高。（2）病原学检查：是确诊肺结核的金标准，对于影像学发现肺部异常病灶者，需留取痰标本完成病原学检查，常用方法包括：痰涂片抗酸染色镜检，简便快速，成本低；结核分枝杆菌培养，灵敏度高于涂片，是药敏试验的基础；XpertMTB/RIF核酸扩增检测，是WHO推荐的首选快速诊断方法，可同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药性，2~4小时即可出结果，灵敏度和特异性可达90%以上，目前已在我国各级结核病定点医疗机构普及。（3）结核感染检测：包括结核菌素试验（PPD试验）和γ-干扰素释放试验（IGRA），主要用于潜伏结核感染的检测和活动性结核的辅助诊断。PPD试验成本低，适合大规模人群筛查，结果判读：硬结直径<5mm为阴性，5~9mm为阳性，10~19mm为中度阳性，≥20mm或出现水疱坏死为强阳性，强阳性提示活动性结核可能；IGRA检测抽血即可完成，不受卡介苗接种影响，特异性高于PPD试验，适合PPD阳性后的确认诊断，准确性可达85%以上。3.诊断分类临床将结核感染分为两类：一是潜伏结核感染，指感染了结核分枝杆菌，没有临床症状，病原学检查阴性，影像学无活动性结核病灶，无传染性，约5%~10%的潜伏感染者会在一生中发展为活动性结核病，高风险人群发展为活动性的概率可达10%~30%；二是活动性肺结核，指存在结核相关临床症状，病原学阳性或影像学提示活动性病灶，具有传染性，需要立即治疗。（四）规范治疗肺结核治疗遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的十字原则，规范治疗可实现绝大多数患者治愈，不规范治疗是导致耐药结核、治疗失败的主要原因。1.潜伏结核感染的预防性治疗并非所有潜伏结核感染者都需要预防性治疗，以下高风险人群需接受预防性治疗，可将活动性结核发病风险降低60%~90%：①与活动性肺结核密切接触的5岁以下儿童；②PPD强阳性或IGRA阳性的HIV感染者、糖尿病患者、尘肺患者、长期应用免疫抑制剂者、器官移植患者；③新发的潜伏结核感染（1年内感染）人群。目前我国推荐优先使用短程预防性治疗方案，依从性和疗效均优于传统长程方案：①3HP方案：异烟肼+利福平，每周服用1次，共治疗3个月，总给药12次，不良反应发生率低；②4R方案：利福平每日顿服，共治疗4个月；传统方案为异烟肼每日顿服，治疗6~9个月，仅用于无法耐受短程方案的患者。2.活动性肺结核的治疗（1）初治活动性肺结核：指既往未接受过抗结核治疗，或抗结核治疗累计不超过1个月的患者，标准治疗方案总疗程6个月：强化期2个月，使用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）四联用药；巩固期4个月，使用异烟肼、利福平二联用药。（2）复治活动性肺结核：指初治治疗失败、停药后复发、再次出现活动性病变的患者，优先根据药敏试验结果制定方案，无药敏结果前，标准方案总疗程8个月：强化期3个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素五联用药，巩固期5个月，使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联用药。（3）耐多药/利福平耐药肺结核（MDR/RR-TB）：指结核分枝杆菌对异烟肼和利福平同时耐药，或仅对利福平耐药，既往传统长程方案治愈率仅为50%左右，总疗程18~24个月。目前WHO和我国指南优先推荐全口服短程方案，总疗程仅为9~12个月，对于无广泛耐药证据的患者，优先使用含新型抗结核药物的BPaL方案：贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺，可根据情况加用莫西沙星，该方案治愈率可达80%以上，不良反应发生率显著低于传统方案。目前贝达喹啉、普托马尼、德拉马尼等新型抗结核药物已全部纳入我国医保报销范围，大幅降低了患者负担。（4）肺外结核：结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿系统结核等肺外结核，总疗程需延长至12~18个月，根据病灶情况可辅以手术治疗。3.治疗注意事项（1）严格遵医嘱用药：禁止自行减药、停药、间断服药，不规律用药是诱发耐药的最主要原因，耐药后治疗难度和治疗成本均会升高10倍以上；（2）定期复查：治疗开始前需完善肝肾功能、血常规、视力、听力检查，评估基础情况；强化期每月复查1次痰涂片/核酸、肝肾功能、血常规，每2~3个月复查1次胸部CT，评估病灶吸收情况；如果出现恶心呕吐、皮肤巩膜黄染、皮疹、关节疼痛、视力下降、听力异常等不良反应，需立即就诊，由医生调整用药方案，不可自行耐受；（3）生活管理：治疗期间戒烟戒酒，避免熬夜、过度劳累，保证充足睡眠，摄入足够的蛋白质和维生素，加强营养；痰菌阳性的传染性患者，治疗初期需居家隔离，单独居住，佩戴口罩，不随地吐痰，避免前往人群密集场所，减少传染风险；（4）保障政策：我国对肺结核患者实行免费诊疗政策，在各级定点结核病防治机构，可免费获得一线抗结核药物、痰病原学检查、胸部X线检查等基础诊疗服务；耐药肺结核纳入门诊特殊病种保障，报销比例可达70%~90%，符合条件的低收入患者还可申请医疗救助，大幅降低诊疗负担。（五）日常预防与控制1.一级预防（1）卡介苗接种：卡介苗是目前唯一可用于结核预防的疫苗，核心作用是预防儿童重症结核病，对结核性脑膜炎、粟粒性肺结核的保护率可达70%~80%，可显著降低儿童重症结核的死亡率。我国要求所有新生儿在出生24小时内完成卡介苗接种，未及时接种的<4岁儿童需及时补种。需要注意的是，卡介苗对成人结核病的保护作用有限，因此成人仍需做好其他预防措施。（2）切断传播途径：养成良好卫生习惯，不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或手肘遮挡口鼻，避免飞沫扩散；在密闭人群密集场所（地铁、医院、商场）规范佩戴医用口罩，减少吸入带菌飞沫的风险；日常居所需每天开窗通风2~3次，每次不少于30分钟，通风可有效降低空气中结核菌的浓度，减少感染风险；结核分枝杆菌对紫外线、热敏感，煮沸10分钟、75%酒精浸泡5分钟、日光暴晒2小时均可杀灭结核菌，被患者污染的物品可按上述方法消毒。（3）增强免疫力：保持规律作息，避免长期熬夜，坚持适量运动，均衡饮食，维持健康体重，避免免疫力过度下降，可有效降低感染后发病风险。2.传染源与密切接触者管理（1）传染源管理：确诊为痰菌阳性的活动性肺结核患者，需在传染性阶段主动隔离，避免参加聚集性活动，避免上班上学，居家隔离期间做好个人防护和消毒，规范治疗后经医生确认无传染性方可恢复正常活动。（2）密切接触者管理：与活动性肺结核患者共同居住、共同工作学习的密切接触者，无论是否有症状，都需及时到定点机构完成筛查，排除感染和发病可能。3.重点场所防控（1）学校：学校是人员密集场所，容易发生结核病聚集性疫情，需落实晨检和因病缺勤追踪制度，发现咳嗽咳痰超过2周的学生教职工及时引导排查；新生入学、新教职工入职必须完成结核筛查；发现确诊病例后及时隔离治疗，对密切接触者开展筛查，及时处置避免疫情扩散。（2）密闭聚集场所：监狱、看守所、养老机构、精神病康复机构等封闭聚集场所，需每年开展全员结核筛查，及时发现传染源，避免聚集性疫情。（六）特殊人群肺结核防治要点1.儿童肺结核：儿童感染结核后进展为重症结核的风险高，因此密切接触涂阳患者的儿童需尽早筛查，潜伏感染必须开展预防性治疗；按要求接种卡介苗可有效降低重症风险；儿童治疗需严格按体重计算给药剂量，密切监测药物不良反应，规范治疗后治愈率可达95%以上。2.老年肺结核：老年人免疫力下降，是肺结核高发人群，且症状不典型，常表现为咳嗽、乏力、低热，容易被误诊为慢性支气管炎、感冒、肺炎，因此老年人咳嗽超过1周、伴随体重下降需及时排查；老年人常合并基础疾病，肝肾功能减退，用药需适当调整剂量，治疗期间密切监测肝肾功能等指标，避免严重不良反应。3.糖尿病合并肺结核：糖尿病患者体内高糖环境适合结核菌生长，发病风险是普通人群的3~4倍，且病灶更广泛、排菌率更高、耐药率更高，因此糖尿病患者每年需常规筛查结核；治疗期间必须严格控制血糖，血糖控制不佳会导致结核病灶难以吸收，疗程可适当延长1~2个月，提升治愈率。4.HIV合并肺结核：HIV病毒破坏人体免疫系统，结核病是HIV感染者最常见的机会性感染和首位死亡原因，两者相互促进加速疾病进展，因此HIV感染者需每半年筛查一次结核，发现活动性结核后尽早启动抗结核治疗，在医生指导下尽早启动抗病毒治疗，调整药物方案避免相互作用，规范治疗可有效控制病情。5.妊娠合并肺结核：妊娠期间感染活动性结核，需尽早启动规范治疗，选择对胎儿安全的抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇均属于妊娠安全等级B类药物），避免使用链霉素、氨基水杨酸、氟喹诺酮类等致畸药物；病情较轻的活动性结核规范治疗后可正常妊娠分娩，重症耐药结核建议终止妊娠。（七）常见认知误区解答1.误区：肺结核是遗传病，会传给下一代。纠正：肺结核是传染病，不是遗传病，家族中多人患病是因为密切接触传染，不是遗传。2.误区：肺结核治不好，是不治之症。纠正：初治肺结核规范治疗治愈率可达90%以上，耐药肺结核随着新型药物应用，治愈率也可达80%以上，早诊早治绝大多数都可以治愈。3.误区：PPD阳性就是得了肺结核。纠正：PPD阳性仅说明感染过结核分枝杆菌，或者接种过卡介苗