石膏固定患者皮肤护理指南

石膏固定患者皮肤护理指南一、石膏固定区域皮肤生理改变与护理风险认知石膏固定是骨科创伤、骨关节术后维持肢体复位、稳定患肢的核心治疗手段，据中华医学会骨科学分会2023年骨科护理实践数据显示，我国每年接受石膏固定治疗的患者超过480万人次，其中石膏固定相关皮肤并发症发生率为12.7%~24.3%，包括压疮、接触性皮炎、皮肤浸渍、缺血坏死等，轻度并发症会延长住院时间3~7天，重度缺血坏死甚至需要手术清创截肢。准确认知石膏固定对皮肤的影响，是开展规范护理的前提：1.皮肤生理状态改变：石膏密闭包裹后，局部皮肤透气性完全丧失，皮肤自身代谢产生的水汽、汗液无法蒸发，局部环境湿度可达到85%以上（正常皮肤湿度为30%~60%），持续高湿环境会软化皮肤角质层，使皮肤角质层屏障功能下降60%以上，对外界刺激、细菌入侵的抵御能力显著降低；同时石膏固定后局部皮肤温度可升高2~4℃，高温高湿环境会加速局部细菌繁殖，感染风险较正常皮肤升高4.2倍。2.压力性损伤风险：骨隆突部位皮肤和皮下组织薄，紧贴石膏内层，长期承受超过正常毛细血管灌注压（32mmHg）的持续压力，据压力性损伤研究数据显示，当局部压力超过40mmHg持续2小时以上，即可造成皮肤不可逆的缺血损伤；石膏塑形过程中，凹凸不平的内衬或石膏边缘会形成局部剪切力，剪切力会垂直撕裂皮下血管，进一步升高压力性损伤的发生风险，其中骶尾部、足跟、尺骨鹰嘴、腓骨小头、内外踝等骨隆突部位，压力性损伤发生率占石膏相关皮肤并发症的61.2%。3.接触性炎症反应：部分患者对石膏绷带的添加剂、传统棉纸内衬的残留化学物质过敏，会引发Ⅳ型变态反应；此外，皮肤浸渍后屏障破坏，石膏碎屑脱落刺激皮肤也会诱发炎症，据临床统计，石膏固定后接触性皮炎发生率约为8.3%，过敏体质患者发生率可达27.6%。二、石膏固定前皮肤预处理规范石膏固定前的皮肤预处理是预防并发症的首要环节，操作需严格遵循以下规范：1.皮肤清洁与评估：固定前必须使用温水配合温和无刺激的中性皂液全面清洁拟固定区域皮肤，彻底清除皮肤表面的污垢、汗液、外用药物残留，清洁后用干净柔软的干毛巾彻底擦干，确保皮肤完全干燥；存在开放性伤口的患者，需先按外科换药规范完成伤口换药，覆盖无菌超薄凡士林纱布或透气水胶体敷料，厚度不超过2mm，避免敷料过厚导致石膏塑形不均，形成局部压力高点；若伤口渗液量较大，需在换药后加盖吸水薄纱布，再进行石膏固定，避免渗液渗入石膏后引发皮肤浸渍感染。完成清洁后，需全面评估皮肤状态：记录是否存在破损、皮疹、红斑、色素沉着、局部破溃，测量并记录骨隆突部位皮肤的完整度，对存在损伤或高风险的部位做好标记，告知主管医师并记录在护理文书中；对皮肤干燥脱屑患者，不可涂抹油性润肤乳，避免油性物质封闭皮肤毛孔，加重浸渍，仅需保持清洁干燥即可。2.皮肤保护预处理：骨隆突部位需提前放置减压保护材料：对于体重指数（BMI）<18.5kg/m²的消瘦患者，在足跟、腓骨小头、内外踝、尺骨鹰嘴、髂嵴等骨隆突部位，粘贴1mm厚的透气泡沫减压敷料，泡沫敷料既可以分散局部压力，又可以吸收多余汗液，不会影响石膏塑形，研究证实该方法可使骨隆突部位压疮发生率降低48%；禁止使用棉花、纸巾等松散材料放置在石膏内，松散材料移位后会形成局部褶皱，反而造成压力集中。对过敏体质患者，需在石膏内层均匀铺垫低敏聚氨酯薄膜内衬，替代传统棉纸内衬，低敏内衬可隔绝石膏碎屑与皮肤直接接触，过敏发生率可降低72%；若患者皮肤存在轻度破损，需使用防水透气的透明伤口敷料覆盖，避免渗液渗出到石膏内引发感染。3.毛发处理规范：拟石膏固定区域毛发长度超过1cm时，需要沿毛发走向剃除毛发，剃毛后用温水清洁皮肤，擦干后再行石膏固定；如果石膏为短期固定（固定时间<2周），且毛发较短可不剃除，但需梳理整齐，避免毛发打结压迫皮肤；严禁逆向剃毛，逆向剃毛会损伤毛囊，增加毛囊炎发生风险，剃毛后需仔细检查皮肤，确认无刀片划伤再进行固定。三、石膏固定后不同时期皮肤护理要点（一）石膏固定后1~7天（水肿高发期）石膏固定后1周内是患肢创伤后水肿高发期，肿胀的肢体紧贴石膏内层，皮肤压力持续升高，此阶段护理核心是监测压力变化、预防压疮与缺血损伤：1.体位管理与压力调整：抬高患肢高于心脏水平20~30cm，促进静脉淋巴回流，减轻肿胀，研究证实正确抬高患肢可使患肢肿胀程度降低35%，从而降低皮肤压力；下肢石膏固定患者平躺时，可在小腿下方垫软枕，软枕需支撑整个小腿，避免仅垫小腿中段导致踝部悬空，踝部皮肤紧贴石膏形成压力集中；上肢石膏固定患者，需用吊带将患肢悬吊于胸前，吊带长度调整为肘部屈曲90°时，手腕位置高于肘部，避免上肢下垂加重肿胀。每日观察石膏的松紧度：将一根手指竖着插入石膏边缘与皮肤之间，能顺利插入且不松动为松紧适宜，如果无法插入提示石膏过紧，需要及时告知医生松解石膏；如果插入后缝隙超过2横指，提示石膏过松，起不到固定作用，也需要重新塑形。2.皮肤感觉与血运监测：指导患者每日自我监测石膏区域内皮肤感觉，若出现局部持续性疼痛、烧灼感、麻木感，且疼痛无法通过休息缓解，需警惕局部皮肤受压缺血，据临床数据，石膏固定后48小时内出现的持续性局部疼痛，80%以上提示压疮早期，需立即就医松解石膏检查；禁止患者自行将木棍、笔等硬物伸入石膏内搔刮皮肤，搔刮会划伤浸渍脆弱的皮肤，还可能导致异物残留石膏内。每班护理人员需测量并记录患肢指（趾）端血运：观察指（趾）甲颜色、温度、毛细血管充盈时间，正常毛细血管充盈时间为1~2秒，如果充盈时间超过3秒，指（趾）甲发绀、皮肤发凉，提示患肢肿胀压迫血管，需立即处理；每天测量患肢健侧与患侧相同平面的周径，记录差值，若差值超过2cm提示肿胀进行性加重，需及时调整石膏。3.石膏边缘皮肤护理：每日用75%酒精棉球擦拭石膏边缘外露的皮肤，酒精挥发后可带走皮肤水分，保持皮肤干燥，同时起到消毒作用，预防感染；擦拭时动作轻柔，避免将酒精流入石膏内部；对于石膏边缘不整齐、摩擦皮肤的部位，可使用柔软纯棉布将石膏边缘包裹固定，避免石膏碎屑脱落刺激皮肤，也避免石膏边缘反复摩擦外露皮肤造成破损；若石膏边缘有汗液浸湿变软，需要及时更换外包布，保持边缘干燥清洁。（二）石膏固定后8~28天（水肿消退期）患肢肿胀逐渐消退后，石膏内会出现空隙，皮肤活动度增加，同时持续密闭环境已经造成皮肤角质层软化，此阶段护理核心是预防皮肤浸渍、接触性皮炎：1.干燥环境维持：保持石膏周围环境通风干燥，夏天炎热出汗多时，可使用电风扇距离石膏50cm以上，低速吹风，促进石膏内水汽蒸发，每次吹风15~20分钟，每天2~3次，禁止空调或风扇直吹石膏，避免患肢受凉；石膏不慎沾水后，立即用干毛巾吸干表面水分，再用吹风机冷风吹干，温度设置为不超过30℃，距离石膏30cm以上，避免热风软化石膏，也避免烫伤皮肤；禁止石膏接触热水、洗浴，洗澡时需要使用防水套完整包裹石膏，保持石膏干燥，若石膏被水渗透变形，需要及时更换。2.瘙痒症状处理：据临床统计，超过60%的患者石膏固定后会出现皮肤瘙痒，多为汗液刺激、皮肤浸渍或轻度过敏导致，正确处理方法为：瘙痒轻微时，可通过拍打石膏外部对应位置缓解，避免抓挠；瘙痒明显，排除缺血疼痛后，可口服抗组胺药物（如氯雷他定10mg每日一次）缓解过敏瘙痒，禁止将任何硬物伸入石膏内抓挠，若抓挠导致皮肤破溃，细菌进入后可引发皮下脓肿，严重者需要切开引流；如果瘙痒伴随局部持续性疼痛，提示已经出现皮炎或压疮，需要及时打开石膏检查处理。3.外露皮肤护理：对于石膏两端外露的关节附近皮肤，每日清洁后涂抹少量无刺激的保湿乳，保持皮肤弹性，避免皮肤干燥脱屑；如果出现皮肤红斑、轻度皮疹，考虑接触性皮炎，可在外露皮肤涂抹弱效糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏），每日2次，若用药3天无缓解，需要打开石膏检查内部皮肤情况；传统方法中涂抹痱子粉保持干燥的做法不推荐，痱子粉遇到汗液后会结块，聚集在石膏边缘刺激皮肤，反而增加皮炎风险。（三）石膏固定4周以上（长期固定期）固定超过4周后，皮肤长期缺乏活动，角质层过度增生，同时长期压力持续存在，压疮风险再次升高，此阶段护理核心是预防慢性压疮、皮肤角化异常：1.定期复查与影像学评估：每1~2周复查一次，对于消瘦、营养不良、糖尿病患者，需要每1周检查一次皮肤情况，必要时通过开窗或更换石膏，直接观察石膏内皮肤状态；糖尿病患者皮肤感觉减退，缺血疼痛不敏感，据统计糖尿病患者石膏固定后无痛性压疮发生率可达32.7%，因此必须增加检查频率；营养不良患者血清白蛋白<30g/L时，压疮愈合能力下降超过50%，需要同时纠正营养，每日蛋白质摄入量达到1.2~1.5g/kg体重，促进皮肤组织修复。2.骨隆突部位压力监测：对于长期石膏固定患者，可使用外置压力传感器监测石膏内骨隆突部位的压力，当局部压力持续超过40mmHg时，需要通过调整石膏、局部开窗减压降低压力，该方法可使慢性压疮发生率降低52%；若患者已经出现局部持续疼痛，可在石膏对应受压部位开窗，去除局部石膏，减压后用柔软敷料覆盖保护皮肤，定期换药观察皮肤恢复情况。3.预防肌肉萎缩与皮肤粘连：指导患者进行石膏内肌肉等长收缩锻炼，每日3组，每组收缩10秒放松10秒，每次20~30次，肌肉收缩活动可带动皮肤轻微活动，避免皮肤与石膏内衬、皮下组织粘连，同时促进局部血液循环，降低皮肤缺血风险；锻炼时注意观察肢体反应，若疼痛加重需要适当减少活动量。四、常见石膏相关皮肤并发症识别与处理规范（一）压力性损伤（压疮）1.分期识别：Ⅰ期：皮肤完整，出现持续红斑，按压红斑不褪色，患者表现为局部持续性疼痛，此阶段可逆，及时处理后3~5天可恢复；Ⅱ期：皮肤表皮或真皮破损，形成开放性水疱或浅表溃疡，创面基底红润，渗液较多；Ⅲ期：全层皮肤缺损，可深达皮下脂肪组织，可见坏死组织；Ⅳ期：全层皮肤缺损，累及肌肉、骨骼，可出现骨髓炎。2.处理规范：Ⅰ期压疮：立即松解石膏，改变体位避免局部受压，局部涂抹水胶体敷料保护，每3天更换一次，保持局部干燥，多数可自行愈合；Ⅱ期压疮：若水疱直径<1cm，保留水疱皮，用无菌纱布覆盖吸收渗液，定期换药；水疱直径>1cm，消毒后抽出水疱液，保留水疱皮，粘贴泡沫减压敷料，每2~3天更换一次，更换石膏时局部加用减压材料，避免再次受压；Ⅲ~Ⅳ期压疮：彻底清创去除坏死组织，根据创面情况选择湿性愈合敷料，控制感染，必要时手术修复，同时全身应用抗生素预防感染，纠正营养不良。（二）接触性皮炎1.识别：接触性皮炎分为刺激性皮炎和过敏性皮炎，刺激性皮炎表现为石膏边缘皮肤红斑、轻度水肿，伴随瘙痒，多为汗液浸渍、石膏碎屑刺激导致；过敏性皮炎表现为石膏覆盖区域广泛红斑、丘疹、水疱，瘙痒剧烈，严重者可出现渗液，多在固定后1~2周发病，过敏体质患者多见。2.处理规范：轻度刺激性皮炎：保持皮肤干燥，去除石膏碎屑刺激，外用炉甘石洗剂止痒，每日3次，3~7天可愈合；重度过敏性皮炎：立即移除石膏，更换其他固定方式，用3%硼酸溶液冷湿敷渗出部位，每日2次，每次15分钟，口服抗组胺药物，必要时短期口服小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/日，连用3~5天），待皮损消退后，更换低敏内衬重新固定。（三）皮肤浸渍与感染1.识别：皮肤浸渍表现为皮肤发白、变软、起皱，伴随瘙痒或异味，多为石膏进水、渗液长期浸渍导致；感染表现为局部红肿热痛加重，石膏内有异味渗出，发热，血常规提示白细胞升高，严重者可引发软组织脓肿、骨髓炎。2.处理规范：轻度浸渍：及时开窗或更换石膏，清洁皮肤后保持干燥，皮肤可自行恢复；已经发生感染，立即拆除石膏，彻底清洁创面，留取渗液做细菌培养，根据药敏结果选择敏感抗生素，局部换药引流，控制感染后再重新调整固定方案。（四）石膏压迫性皮肤缺血坏死1.识别：多见于石膏过紧、骨隆突部位未减压，表现为石膏内持续性胀痛、麻木，后期疼痛可减轻，但出现皮肤温度下降，感觉消失，拆除石膏后可见皮肤发黑坏死。2.处理规范：早期怀疑缺血时立即松解石膏，改善局部血运，若已经发生坏死，需要清创切除坏死组织，创面愈合后二期修复，合并骨外露者需要皮瓣移植修复。五、特殊人群石膏固定皮肤护理要点1.儿童患者：儿童皮肤薄嫩，角质层厚度仅为成人的1/3~1/2，压力性损伤和皮炎风险是成人的2.4倍，护理要点：石膏固定时必须使用加厚低敏内衬，骨隆突部位提前放置泡沫减压敷料；家长每4小时观察一次孩子指（趾）端血运，询问孩子是否有疼痛哭闹，若孩子持续哭闹、不愿意活动患肢，需要及时就医检查；避免孩子将小玩具、食物碎屑放入石膏内，异物残留会损伤皮肤引发感染；儿童出汗多，夏季可适当增加石膏吹风干燥的频率，避免汗液浸渍。2.老年糖尿病患者：老年患者皮肤萎缩变薄，糖尿病患者存在周围神经病变，皮肤感觉减退，痛觉不敏感，容易发生无痛性压疮，护理要点：严格控制血糖，将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，高血糖会升高感染风险，延迟伤口愈合；每1周复查一次皮肤，必要时更换石膏观察内部皮肤情况；指导家属每日触摸患肢皮肤温度，对比两侧温度，如果患侧温度明显降低，提示缺血，及时处理；加强营养支持，补充蛋白质和维生素C，促进皮肤修复。3.肥胖患者：BMI>28kg/m²的肥胖患者，皮肤褶皱多，出汗多，浸渍风险高，护理要点：石膏固定前，在皮肤褶皱部位放置吸水性好的薄吸水敷料，吸收汗液；每日观察石膏边缘皮肤，若有渗液渗出，及时清洁干燥，避免异味和感染；肥胖患者肢体重量大，骨隆突部位压力更高，需要常规放置减压敷料，降低压疮风险。4.截瘫/偏瘫患者：此类患者肢体感觉丧失，无法自主表达疼痛，压疮发生率高达41.8%，护理要点：每2小时更换一次体位，避免石膏固定区域持续受压；每班护理人员观察石膏外部是否有渗液、异味，定期通过开窗检查皮肤，必要时每2周更换一次石膏观察皮肤情况；保持石膏干燥，避免尿液、汗液污染石膏。六、石膏拆除后皮肤护理规范石膏拆除后，皮肤表面会附着一层脱落的角质层、石膏碎屑，此时皮肤屏障脆弱，需要按以下步骤护理：1.清洁处理：使用温水轻柔浸泡去除角质，水温控制在37~40℃，浸泡10~15分钟，让角质层软化后，用柔软毛巾轻轻擦拭，不可用力搓洗，禁止用刀刮除角质，用力搓洗或刮除会损伤新生的娇嫩皮肤，引发出