免疫治疗免疫相关不良反应的处理

医学培训专题免疫治疗免疫相关不良反应的处理临床医生医学培训专题日期2026年9月内容导览01机制认知免疫相关不良反应的发生机制与特点02分级识别常见不良反应的识别与分级标准03规范处理分级处理策略与用药原则04全程管理监测、随访与多学科协作机制认知机制是精准处理的前提理解免疫相关不良反应为何发生，才能更从容应对01免疫相关不良反应的定义免疫相关不良反应是免疫检查点抑制剂激活免疫系统后，对正常组织产生过度免疫应答所引发的毒性反应，与化疗不良反应的发生机制和临床特征本质不同。发生机制免疫系统过度激活，攻击自身正常组织可累及全身任意器官系统，以皮肤、肠道、肝脏、肺、内分泌最为常见皮肤肠道肝脏肺内分泌发生时间可在用药后数天至数月出现，部分反应出现较晚管理逻辑早期激素干预通常可控可逆，关键在于识别与分级irAE的总体发生特点irAE的发生具有明显的时间规律与可逆性，掌握这些特点有助于制定合理的监测与随访计划。时间分布皮肤毒性早皮肤毒性多出现较早内分泌迟内分泌毒性可延迟数月联合治疗双免疫发生率与严重程度常升高免疫+化疗严重程度常升高可逆性多数轻中度经激素治疗后可逆内分泌毒性多为持久性再挑战控制后部分患者控制后可考虑恢复免疫治疗评估需综合评估后决定分级识别早识别，早干预按系统掌握识别要点，分级是处理决策的起点02皮肤与黏膜毒性识别皮肤毒性是最常见、通常最早出现的irAE，多数程度较轻，规范管理后很少危及生命。常见表现4种斑丘疹瘙痒白斑苔藓样反应少见但需警惕2种大疱性皮炎史蒂文斯-约翰逊综合征分级要点以皮疹覆盖体表面积及是否影响日常生活为分级依据关键提示2项重度皮疹应警惕是否合并黏膜受累及时请皮肤科会诊消化道与肝脏毒性识别导致治疗中断和住院的重要原因腹泻与转氨酶升高为核心监测指标危险信号需重点警惕免疫性结肠炎以腹泻为主要表现腹泻—核心首发症状便血—黏膜受损警示发热—全身炎症反应腹痛—肠道痉挛表现监测要点分级依据免疫性肝炎以转氨酶及胆红素升高为主多数无明显症状，依赖肝功能监测发现每次用药前常规复查肝功能，腹泻需排查感染性病因分级取决于腹泻次数、结肠炎症状及肝功能升高倍数肺与内分泌毒性识别免疫性肺炎与内分泌毒性症状隐匿但后果严重，是临床中最需警惕的两类

irAE。临床重点警惕免疫性肺炎干咳、活动后气促、低氧，影像学改变常早于症状分级要点：按症状与影像范围分级内分泌毒性甲状腺功能异常、垂体炎、肾上腺功能减退、血糖异常识别难点：症状非特异，需依赖

激素轴功能检测

发现分级要点：按功能损伤程度分级规范处理分级施策，规范用药以分级为纲，掌握处理流程与用药原则03分级处理总体原则分级是处理决策的起点，处理策略应严格依据不良反应分级调整，避免处理不足或过度。1G1轻度继续免疫治疗，密切监测，对症处理2G2中度暂停免疫治疗，启动激素治疗，好转后评估恢复3G3重度停用免疫治疗，及时足量激素，必要时住院4G4危及生命永久停用免疫治疗，强化激素及多学科抢救激素治疗与剂量策略启动时机关注分级G2及以上多数irAE需考虑全身激素治疗常用剂量给药方式口服或静脉中重度反应以此起始，剂量依分级而定减量原则缓慢减量避免快速停药症状改善后缓慢减量，总疗程常需数周激素抵抗升级治疗加用免疫抑制剂规范激素治疗后仍进展者，需考虑加用其他免疫抑制剂各系统专项处理要点皮肤与结肠炎2项皮肤毒性外用激素为主，重症口服激素并请皮肤科会诊结肠炎补液与感染排查并行，中重度尽早全身激素皮肤科会诊全身激素内脏与内分泌毒性3项肝炎监测肝功能，中重度停用免疫治疗并启动激素内分泌毒性以激素替代治疗为主，通常无需大剂量糖皮质激素肺炎中重度需住院评估，及时足量激素并呼吸支持停用免疫治疗激素替代呼吸支持恢复用药与再挑战原则并非所有irAE后都需永久停药，是否恢复免疫治疗需进行个体化的获益与风险再评估。可考虑恢复恢复免疫治疗G1至部分G2

且已恢复至基线或G1以下恢复用药后需加强监测，警惕反应复发或新发通常永久停药停止免疫治疗G4反应、重要脏器重度损伤、激素抵抗性反应再挑战需综合肿瘤应答情况、irAE类型与严重程度、替代治疗选择全程管理管理贯穿治疗全程从基线评估到长期随访，构建全程管理体系04用药前基线评估症状与体征记录用药前各系统症状基线，尤其是皮肤与肠道。实验室检查血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、血糖等。影像学治疗前胸部影像，作为免疫性肺炎判断的参照。重点关注既往自身免疫病史、器官功能状态、合并用药情况。动态监测与多学科协作irAE可发生于治疗全程甚至停药后，动态监测与多学科协作是安全管理体系的核心。动态监测与多学科协作是安全管理体系的核心irAE可发生于治疗全程甚至停药后，需建立贯穿始终的动态监测机制。治疗期间每次用药前询问症状复查肝肾功能等核心指标高危期监测用药后前数周加强随访警惕快速进展的重症反应停药后随访免疫治疗停止后仍需关注迟发性irAE多学科团队肿瘤科主导联动皮肤、消化、呼吸、内分泌等专科构建全程管理闭环从基线评估、动态监测到分级处理与长期随访，构建完整的irAE全程管理“识别是前提，分级是依据，规范处理是保障，全程管理是底线。”①

基线评估治疗前完成基线评估，识别高危人群②

动态监测治疗