导管室管理规范

医疗质量管理导管室管理规范规范管理·安全介入·质量保障2026年内容导览01总则定位导管室定位、法规依据与制度框架02人员管理资质准入、岗位职责与培训考核03环境感控分区布局、消毒隔离与感染监测04设备耗材设备维护、耗材管理与辐射防护05质量闭环质量控制、不良事件与持续改进CHAPTER总则定位规范是介入安全的基石导管室兼有手术室与放射科双重特点，科学管理是高效运转的保证。01导管室定位与制度框架管理制度框架模块管理要点人员管理资质准入、岗位职责、培训考核环境管理分区布局、清洁消毒、空气控制设备耗材台账维护、校准保养、准入管理手术管理预约审核、术前准备、术中配合质量管理质量监测、不良事件、持续改进依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院手术部（室）管理规范（试行）》等法规标准制定。2026年新发布的

WS/T592-2026《医院感染预防与控制评价标准》

已将导管室列为

重点评价部门。CHAPTER人员管理人岗匹配，权责清晰资质准入、职责明确、培训考核、团队协作是人员管理的四大支柱。02资质准入与岗位职责各岗位核心职责岗位核心职责导管室主任全面负责行政、业务与质量管理，制定规划并协调科室协作介入医师掌握适应症与禁忌症，制定方案、实施操作、负责随访导管室护士术前准备、术中配合、术后护理、消毒隔离与器械耗材管理放射技师DSA设备操作、维护保养，协助影像检查与资料分析护工与保洁病人接送、术前术后消毒处理及日常清洁准入与分级管理所有人员须经严格介入专业技能培训及考核合格后方可独立上岗根据技术水平和经验授予不同级别操作权限，实行动态管理护士专项要求具备心内科护理经验，能协助处理心血管急危重症，熟悉抢救设备与药物，熟练掌握各类导管介入器材使用联系方式须24小时畅通，以便随时响应急诊手术培训考核与职业防护培训与考核3项培训内容涵盖导管相关血流感染预防、手卫生规范、无菌操作技术、医疗废物管理、职业暴露防护，频率每季度至少1次岗前准入新入职人员须完成岗前专项培训并通过操作考核，进修实习生须在带教老师监督下操作，严禁独立执行无菌技术考核挂钩考核结果与绩效、授权挂钩，激励人员持续提升专业素养职业防护要求3项着装准入进入导管室须更换专用清洁鞋和洗手衣裤，佩戴圆帽完全覆盖头发，非手术人员不得进入限制区术中防护佩戴医用外科口罩，感染高风险手术或可能喷溅时加戴防护面屏，接触血液体液时宜戴双层手套感染期禁入患急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤渗出性损伤等感染期人员不得进入限制区CHAPTER环境感控感控无小事，防线即生命线分区布局、消毒隔离、无菌操作、医疗废物构成感控四大防线。03分区布局与人员流动管控导管室应严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，各区设明显标识和有效分隔设施严格划分三区、双通道洁污分开·各区设明显标识和有效分隔设施·设病人出入口与工作人员出入口·工作人员出入口设更衣室，病人出入口设消毒垫清洁区更衣室办公室会议室半清洁区器械准备间敷料准备间无菌物品存放间污染区手术间污物处理间人员流动管控人员流动管控严格限制入室人数：每台导管手术参观人数不得超过

4

人，参观人员须经医务部与影像科批准，不得随意走动术中保持门关闭：尽量减少人员流动，不得在同一手术间同时进行两台手术清洁消毒制度清洁是消毒的前提，规范浓度是效果的保障连台手术之间须完成"三清一消"：清除垃圾、清洁地面、清换布巾、消毒高频接触面，手术人员重新更衣和手消毒手术床上用品一人一用一更换；每周对环境进行一次彻底清洁和消毒手术部位消毒以同心圆方式涂擦至少

2遍，由内向外擦拭，自然干燥后铺设大无菌巾各对象消毒要求消毒对象方法与要求诊疗床、台面500mg/L含氯消毒液

擦拭，术前术后各一次地面1000mg/L含氯消毒液

湿式擦拭设备表面75%酒精

擦拭消毒空气动态空气消毒机，术前术后

30分钟

及术中使用无菌操作与废物管理以无菌操作纪律与医疗废物处置，收束感控防线，守护手术安全无菌技术操作3项外科手消毒术前遵循七步洗手法，使用抗菌皂液及一次性无菌擦手巾穿戴要求穿戴无菌手术衣与灭菌橡胶手套，破损或污染须立即更换可复用导管遵循去污染、清洗、灭菌程序；传染病患者用后不得重复使用医疗废物处置5项感染性废物高温焚烧或化学消毒处理损伤性废物统一回收，专用锐器容器一次性医疗用品用后消毒毁型，严禁重复使用容器与转运脚踏密闭式容器，规范分类收集包装，专门通道转运并做好交接记录统一购置采购部门统一购置，科室不得自行购入，使用前检查包装与有效期CHAPTER设备耗材设备精良，耗材规范设备台账、维护保养、耗材准入、辐射防护是设备管理的关键环节。04设备管理规范DSA机与设备台账构成影像增强器、X线球管、C形臂及导管检查床，具备连续记录和回放功能，须由专业技术人员按操作规程使用台账建立设备台账，记录型号、购置日期、维修保养信息，制定操作规程并对操作人员培训维护保养要求日常开机前确认机房温度20±2℃、湿度40%-45%；工作结束等X线球管停转约半小时后再关机并清洁每月设备功能维护（安全装置、器械有效性、运动检查）及电气性能维护（应急开关、曝光参数检查）每半年剂量检查、心脏旋转及3D参数校正抢救设备配置直流电复律除颤器备两台专人管理·定期维护其他配备人工心脏起搏装置主动脉内球囊反搏泵给氧设备吸引器心包穿刺包气管插管器械耗材与辐射防护管理耗材管理3项耗材准入制度选择资质齐全的供应商，建立入出库盘点登记，账物相符先进先出存放遵循先进先出原则管理有效期，高值耗材使用前须双人核对一次性导管管理编号并记录使用情况，严禁重复使用准入双人核对一次性禁用辐射防护管理3项手术操作者防护提供铅衣、铅眼镜、铅帽、铅护颈，配置符合GBZ130要求手术病人防护提供甲状腺及性腺防护设备血源性病原体防护术者皮肤破损时须加戴双层手套铅防护用品甲状腺性腺防护双层手套应急预案2项设备故障应急须有应急预案及报修流程，报修记录完整大型设备故障须及时上报主管部门故障报修及时上报CHAPTER质量闭环持续改进，永无止境质量控制、不良事件上报、持续改进构成质量管理的闭环体系。05感染监测与质量控制数据说话，持续改进才有依据≤5CFU/cm²外科手消毒合格标准手部细菌菌落数须达标，发现问题及时整改卫生学监测频次空气、物体表面、手—每月1次使用中消毒液—每季度1次空气培养—每月检测须符合要求质量控制体系质控建立医疗质量控制小组，监控适应症、禁忌症、操作规范、并发症防治抗菌药物术前

0.5-1小时给予，参考最新临床抗菌药物使用指南术前筛查HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体筛查并记录不良事件与持续改进规范是基石的累积，安全是持续的检验以不良事件上报和持续改进机制，收束质量闭环报告、改进、监测、反馈四环相扣，安全防线在闭环中不断加固不良事件管理2项报告流程上报、分析、总结与持续改进，杜绝瞒报漏报重点监控CRBSI等感染纳入重点监控指标；感染直接关联质量扣减与经济代价持续改进机