2026年病历书写基本规范测试题(题库)带答案

2026年病历书写基本规范测试题(题库)带答案一、单项选择题（下列每题有4个备选答案，其中只有1个最符合题意，每题2分，共计40分）1.根据2026年版《病历书写基本规范》要求，门急诊初诊病历的完成时限为接诊医师在患者就诊结束后多长时间内完成，确保记录内容客观反映本次就诊全流程情况A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时2.急诊留观患者的日常病程记录需每次处置完成后即时录入，每班交接班记录需在交班动作完成后10分钟内书写完毕，患者结束留观离院/转入病房后，留观汇总记录的最晚完成时限为A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时3.入院记录作为核心法定医疗文书，应当由接诊的本院注册执业医师亲自书写，实习医务人员、试用期医务人员参与书写的入院记录，必须经本院执业医师审阅、修改并签署全名，上级医师完成入院记录审核签字的最长时限不得超过患者入院后A.24小时B.36小时C.48小时D.72小时4.首次病程记录需重点体现病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五大核心要素，其法定完成时限为患者入院后A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时5.术后首次病程记录需客观记录手术名称、术中关键发现、出血量、补液量、引流管放置情况、术后即刻患者状态、术后特殊处置要求，2026版规范明确其完成时限要求为A.手术结束后6小时内由主刀医师书写B.患者返回病房后2小时内由巡回护士协助记录C.手术结束后即刻完成，由参与手术的执业医师在患者离开手术室前完成录入D.术后24小时内由第一助手汇总完成6.因抢救急危重症患者未能及时书写诊疗相关记录的，有关参与抢救的医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记所有内容，并标注“补记”字样、补充记录时间及抢救结束的精准时间A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.死亡病例讨论记录需覆盖病例全貌、死亡原因分析、诊疗过程经验教训总结三大核心模块，2026版规范要求普通死亡病例的讨论需在患者死亡后多长时间内完成并将记录归入病历归档A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日8.电子病历系统生成的所有诊疗记录需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备不可篡改、全程留痕属性，电子病历的操作日志（含修改、查看、导出、删除全路径记录）的最低保存时限为A.5年B.10年C.15年D.30年9.针对住院时间超过30天的患者，医疗机构需额外书写阶段小结，阶段小结的完成时限为A.住院满30天后24小时内B.住院满30天后48小时内C.每月月末当日内D.出院前3天内10.病历书写过程中出现错字时，纸质病历的规范修改方式为A.用涂黑方式完全覆盖错字后书写正确内容B.用双线划在错字上，保持原有字迹清晰可辨，在旁标注修改人签名及修改时间，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖错字C.直接将错字裁剪掉后粘贴正确内容D.用红色笔直接在错字上标注正确内容无需留痕11.2026年版《病历书写基本规范》明确要求所有出院诊断编码必须采用的国标版本为A.ICD-102016修订版B.ICD-102024修订国标版C.ICD-9-CM-32011版D.医保版临时编码12.患者具备完全民事行为能力且意识清晰时，进行具有一定风险的特殊检查、特殊治疗前，知情同意书的法定第一签署人应为A.患者成年子女B.患者配偶C.患者本人D.经治医师13.常规手术的术前讨论记录需至少在术前多长时间完成，确保所有参与手术的医师熟悉患者病情、明确手术风险及应急预案A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时14.转出科室医师书写完转出记录后，转入科室医师需在患者转入后多长时间内完成转入记录的书写A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.针对患者的首次诊疗告知，病历中需留存不少于2次的医患沟通记录，其中出院前的医患沟通记录可不包含以下哪项内容A.出院后康复指导、复诊时间要求B.出院带药的用法用量、注意事项C.患者本次住院的全部费用明细及报销比例测算D.可能出现的后续并发症预警16.以下哪种文书不属于病历归档必须纳入的核心材料A.有创操作的操作记录、知情同意书B.患者住院期间的全部检验、检查回报单C.同病房其他患者的诊疗记录截图D.输血相关的九项传染病筛查结果、输血记录单17.门急诊病历的档案保存时限为自患者最后一次就诊之日起不少于A.10年B.15年C.20年D.30年18.以下关于电子病历签署的说法，符合2026版规范要求的是A.医师可以将本人电子签名授权给实习医师代为签署日常病程记录B.电子签名生成后的病历如需修改，需自动生成修改留痕日志，同步推送上级医师审核确认C.电子病历打印后可以无需签署手写姓名直接归档D.紧急情况下护士可以代签医师的电子签名开具临时医嘱19.患者死亡后近亲属拒绝进行尸检的，相关知情同意告知记录中必须明确标注拒绝尸检的意见，同时需由签字确认的主体是A.主管医师B.医疗行政管理人员C.该近亲属D.死者所在单位负责人20.针对身份不明的急诊昏迷患者实施紧急救治时，知情同意书无近亲属签署的，需经哪一主体批准后立即实施相应诊疗措施A.接诊科室主任B.医疗机构医疗管理部门或者授权的值班人员C.当班主治医师D.属地卫生健康行政部门工作人员单项选择题参考答案及解析：1.答案B，2026版规范将门急诊病历完成时限从原有的即时要求细化为30分钟内完成，避免因接诊高峰堆积记录出现遗漏关键症状描述的问题。2.答案D，急诊留观汇总记录需覆盖患者整个留观期间的全部诊疗行为，要求离观后24小时内完成，确保诊疗记录闭环。3.答案C，新增的三级审核要求明确入院记录上级医师签字时限不超过48小时，避免既往入院记录出院前才补签导致质控失效的问题。4.答案B，首次病程记录8小时时限为法定硬指标，所有医疗机构不得放宽要求，对应急危重症患者的处置规划需第一时间落实到书面。5.答案C，新版规范强化术后记录的即时性要求，明确患者离开手术室前必须完成术后首次病程记录的核心内容录入，避免术后回忆出现偏差。6.答案A，抢救记录补记6小时的要求和现行医疗安全条例保持一致，保障诊疗记录的溯源性。7.答案C，普通死亡病例7个工作日内完成讨论，涉及尸检的需在尸检报告出具后3个工作日内补充讨论内容，保障死亡病例分析的严谨性。8.答案C，电子病历操作日志单独设置最低15年的保存要求，较普通病历保存时限更久，满足医疗纠纷溯源的取证需求。9.答案A，住院超30天的阶段小结要求满30天后24小时内完成，适配DRG付费下超长住院病例的质控要求。10.答案B，明确纸质病历修改的规范动作，禁止任何掩盖原始记录的操作，保障病历的法定有效性。11.答案B，统一采用ICD-102024修订国标版作为诊断编码依据，适配全国统一医保业务编码的落地要求。12.答案C，强化完全民事行为能力患者的自主知情同意权，非经患者书面授权不得由近亲属代签常规知情同意书。13.答案D，术前讨论需至少提前24小时完成，预留充足时间完成术前准备、告知等配套流程。14.答案C，转入记录24小时内完成，保障转科患者诊疗衔接的记录完整性。15.答案C，费用明细测算不属于诊疗记录中医患沟通的强制要求内容。16.答案C，其他患者的诊疗记录属于隐私信息，不得归入本患者的病历档案。17.答案B，门急诊病历最低保存15年，住院病历保存30年，符合最新医疗卫生档案管理规范要求。18.答案B，电子病历修改全程留痕的要求为新版规范新增内容，明确电子签名不得出借、代签。19.答案C，拒绝尸检的意见必须由近亲属本人签字确认，避免后续纠纷中出现举证不能的问题。20.答案B，针对无近亲属的紧急救治场景，明确医疗机构医疗管理部门的审批权限，适配紧急救治豁免的相关法律要求。二、多项选择题（下列每题有4个备选答案，其中有2个及以上选项符合题意，错选、少选、多选均不得分，每题3分，共计30分）1.根据2026年版《病历书写基本规范》定义，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，其涵盖的范围包括A.门急诊病历、住院病历、各类知情同意文书、病理资料、医学影像原始记录B.电子病历系统中的操作日志、医嘱记录、护理文书、检验检查原始数据C.诊疗过程中录制的手术视频、有创操作音视频、急危重症抢救的监控音视频资料D.患者自行拍摄的就诊过程记录、未经过医师确认的民间就医相关素材2.以下关于电子病历合规使用的说法，符合现行规范要求的有A.电子病历系统设置严格的权限管控机制，不同岗位医务人员仅可查看权限范围内的患者诊疗信息B.电子病历完成后需定期进行异地离线备份，备份数据不得随意篡改，确保数据容灾能力C.电子病历可以根据诊疗需要随时调用既往病历的参考内容，但不得直接全量复制既往病程记录作为本次入院的现病史内容D.电子病历因系统故障丢失后，可以由医师回忆补录所有内容，无需标注补录标识3.结合当前DRG/DIP医保支付改革的质控要求，新版病历书写规范新增的核心要求包括A.主要诊断选择必须优先选择导致患者本次住院的主要原因、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，不得将次要并发症作为主要诊断填报B.所有本次住院实施的手术、操作（不含价格低于100元的常规护理操作）需全部在病历诊疗记录中体现，不得遗漏二级及以下的有创操作记录C.病历中记录的药品使用、耗材使用信息需和医嘱单、收费记录完全匹配，不得出现“病程记录有用药描述、无对应医嘱”的矛盾内容D.出院病程记录中需单独列示医保患者本次住院诊疗费用的报销比例测算明细4.以下属于现病史必须覆盖的核心内容的有A.患者本次疾病的起病时间、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗经过及外院检查结果B.疾病的发展、演变情况，入院前的处置用药情况C.和本次疾病相关的既往慢性病史、既往手术史全部内容D.食欲、睡眠、体重、大小便等一般情况的对应记录5.以下关于上级医师查房记录的书写要求，表述正确的有A.主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，内容需包含对诊断的分析、诊疗方案的调整意见B.主任医师/副主任医师首次查房记录需在患者入院后72小时内完成，不得照搬下级医师的记录内容C.针对急危重症患者，上级医师查房记录需在查房结束后即时完成，不得延迟到24小时后补记D.三级医师查房记录可以直接复制网络上的相关疾病指南内容填充，无需结合患者实际病情6.以下情况属于病历书写中常见的重大质量缺陷，直接评定为乙级及以下病历的有A.首次病程记录超过8小时才完成书写B.手术知情同意书无患者或授权委托人签字，直接开展手术C.抢救记录超过6小时未补记，且无任何合理理由D.出院记录未向患者提供原件，未留存复印件归入病历7.患者发生医疗不良事件后，病历中需要如实记录的内容包括A.不良事件发生的具体时间、患者的即时症状体征B.针对不良事件采取的全部处置措施、后续的患者转归情况C.针对不良事件的内部定性定级结论、相关责任人的处理意见D.对患者及近亲属告知不良事件的时间、参与告知的双方人员信息8.以下关于会诊记录的书写要求，符合2026版规范的有A.常规会诊记录需在会诊申请发出后24小时内完成，由受邀会诊的医师亲自书写B.急会诊记录需在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即时完成会诊记录C.多学科联合会诊记录需明确列明所有参与会诊的医师姓名、学科、会诊统一给出的诊疗意见D.会诊意见的执行情况无需在后续病程记录中追踪反馈9.针对产科病历的专属书写要求，新版规范明确需要单独纳入归档的资料有A.新生儿出生后的脚印、母亲的指印留存资料B.产程图、分娩全程的关键处置时间节点记录C.新生儿的出生缺陷筛查记录、预防接种记录D.产妇分娩后的胎盘处置知情同意记录10.病历归档前的终末质控需要核查的核心内容包括A.所有法定时限要求的病历文书是否在规定时间内完成签署B.所有知情同意文书签署主体、签署内容是否符合法律规定C.病历中医嘱、病程记录、检查结果、收费数据的逻辑一致性D.病历中所有需患者确认的文书是否已履行告知义务多项选择题参考答案：1.ABC2.ABC3.ABC4.ABD5.ABC6.ABC7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题（请判断下列表述正误，正确打√，错误打×，每题2分，共计20分）1.试用期尚未取得执业医师资格的医务人员，可以独立书写入院记录并直接提交归档，无需本院执业医师审核签字。（×）2.电子病历系统支持既往病历内容一键导入功能，医师可以直接将患者上次就诊的主诉、现病史内容完全复制到本次就诊记录中，无需调整修改。（×）3.为了保障患者隐私安全，病历中不得标注患者的艾滋病、梅毒等特殊传染病阳性结果，仅需口头告知患者本人。（×）4.患者出院时主管医师必须向患者提供出院记录的原件，医疗机构仅需留存加盖公章的出院记录复印件归入病历档案即可。（√）5.死亡病例讨论记录中可以不记录参与讨论的全部人员姓名、职称，仅需汇总最终的讨论结论即可。（×）6.针对精神障碍等限制民事行为能力的患者，开展特殊诊疗行为前，知情同意书由其法定监护人签署具备法定效力。（√）7.纸质病历归档后如需再次调出修改，需经过科室主任、医疗管理部门双审批，留痕修改原因及修改内容，禁止未经审批私自调出已归档病历涂改。（√）8.医嘱是病历的组成部分，医师下达的口头医嘱在抢救结束后6小时内补记即可，无需护士双人核对后签字确认。（×）9.2026版规范明确门急诊病历可以不记录患者的药物过敏史，仅需住院病历重点标注过敏相关信息。（×）10.医疗机构为患者复制的病历资料，需加盖医疗机构病历管理专用章，方可具备法定效力。（√）四、案例分析题（请结合2026年版《病历书写基本规范》相关要求，指出以下场景中的所有违规问题，并说明正确处置要求，共计30分）案例场景：患者男性，68岁，因“持续性心前区压榨样疼痛2小时”于2026年4月15日22:15经120送入某二级医院急诊科，接诊后诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，当日22:40收入院治疗。接诊医师为刚入职3个月的临床医学专业毕业生，尚未通过执业医师资格考试。患者入院后家属多次提出要求查看患者的相关诊疗记录，直至次日6:50该医师才完成首次病程记录书写，入院记录延迟到4月16日14:00完成，管床主治医师直到4月17日20:00才完成两份文书的审核签字。4月17日医院为患者行冠脉旁路移植术，术中发现患者合并室壁瘤，主刀医师同期实施了室壁瘤切除术，术后首次病程记录仅简单记录“行冠脉搭桥术，术后安返病房”，未提及室壁瘤切除术的相关信息。4月19日患者突发心室颤动，经2小时全力抢救后临床死亡，参与抢救的医师因过度疲惫，直到4月20日8:00才完成抢救记录的补记工作。参考答案：本次案例场景中