2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（下列每题有且只有1个正确选项，每题1分，共30分）1.根据2026年版全国统一施行的《病历书写质量管控细则》明确要求，普通住院患者的入院记录完成法定时限为患者正式办理入院手续后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内2.急诊留观患者的留观病历书写完成时限为患者进入留观区域后：A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.当班医师交接班前3.接诊危急重症患者因抢救工作未能及时书写抢救记录的，相关医护人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记抢救记录，并标注补记时间与实际抢救时间节点：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.2026年规范新增明确要求，互联网复诊类诊疗活动的门急诊病历，接诊医师完成书写的时限应当为诊疗行为结束后：A.30分钟内B.1小时内C.2小时内D.24小时内5.首次病程记录应当由经本医疗机构注册的执业医师在患者入院后规定时限内完成，该时限要求为：A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时6.医师接到临床实验室、影像科等科室发出的危急值报告后，应当在多长时间内将危急值处置情况记录入病程记录，同时同步完成危急值报告登记台账签字确认：A.10分钟B.15分钟C.30分钟D.1小时7.下列关于人工智能辅助生成病历的管理要求，不符合2026年版病历书写规范的是：A.人工智能辅助生成的病历内容必须经接诊执业医师逐项审核确认B.审核合格的病历需要医师本人电子签章或手写签字后才可生效C.经AI生成的病历无需标注人工智能辅助生成标识D.医师不得直接引用人工智能生成的未经核实的患者病史、诊疗数据8.住院患者的出院记录、死亡记录的完成时限为患者出院/死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后规定时限内完成，该时限要求为：A.7个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日10.门急诊病历资料保存的最低年限，自患者最后一次就诊之日起计算不得少于：A.10年B.15年C.20年D.30年11.住院病历资料保存的最低年限，自患者出院之日起计算不得少于：A.15年B.20年C.30年D.永久12.患者因疾病原因无法自行签署知情同意书，且近亲属无法及时到场的，医疗机构应当由多少名以上相关诊疗科室的执业医师共同确认情况，将相关记录记入病历后才可实施相应诊疗操作：A.1名B.2名C.3名D.4名13.2026年版规范新增要求，电子病历系统应当对所有病历修改操作留痕，修改日志的留存时限为：A.至少15年B.至少30年C.与对应病历的保存时限一致D.永久留存14.关于病历书写中的数字使用要求，下列表述不符合规范的是：A.患者的年龄必须使用阿拉伯数字实足年龄精确记录B.病历书写时间节点统一采用24小时制记录C.所有的药物剂量统一采用阿拉伯数字和国家法定计量单位书写D.患者的病史描述中涉及的疾病名称可以使用通用英文缩写替代中文译名15.为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗时，知情同意书的签署人优先选择为：A.患者本人B.患者成年近亲属C.患者的委托授权人D.医疗机构负责人16.下列医务人员中，具备独立书写并签署生效住院病历资质的是：A.在本医疗机构进行规培的尚未取得执业医师证的规培医师B.经本医疗机构注册的执业助理医师C.本医疗机构正式聘用的经注册的执业医师D.在本医疗机构实习的医学院校临床专业在校生17.患者住院时长超过30天的，医师应当按时书写阶段病程记录，两次阶段病程记录的间隔最长不得超过：A.7天B.15天C.30天D.45天18.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成：A.24小时B.48小时C.72小时D.1个工作日19.急诊会诊的会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到达现场并完成会诊记录：A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时20.2026年规范新增要求，涉及刑事伤害、交通事故、工伤鉴定等特殊场景的患者病历，病历书写时应当额外标注的信息是：A.患者的身份证号信息B.接诊时民警、社保经办人员等在场相关人员的姓名、所属单位、对接时间节点C.患者的详细居住地址D.接诊医师的医师资格证编号21.关于病历封存的操作要求，下列表述正确的是：A.封存的电子病历可以仅提供加密版本无需打印纸质副本B.封存的纸质病历无需加盖医疗机构公章C.医患双方共同确认病历份数后，在封存袋骑缝处共同签字或盖章确认D.封存后的病历由患者一方自行保管即可22.为住院患者输注血液制品前，相关核查记录应当记入病历，双人核查的签字要求为：A.仅操作护士一人签字确认即可B.两名医护人员共同签字确认C.管床医师签字确认即可D.输血科工作人员签字确认即可23.下列属于有创操作记录必填内容的是：A.操作主刀医师的职称B.操作过程中患者的实时生命体征数据C.患者本次操作的医保报销类别D.操作使用的耗材生产厂家地址24.2026年版中医病历书写专项要求中，中医四诊记录的核心内容不包含以下哪项：A.中医舌苔脉象的精准描述B.中医辨证分型的明确结论C.开具的中药方剂的君臣佐使配伍说明D.西医疾病的病理基因检测结果25.患者出院时病历首页的填写完成时限要求为：A.患者出院后6小时内B.患者出院后24小时内C.患者出院后72小时内D.患者出院后7个工作日内26.下列关于病历复制的要求，不符合规范的是：A.患者本人持有效身份证件可以申请复制本人的全部客观病历资料B.公安、司法机关持法定文书可以依法调取涉案患者的病历资料C.患者近亲属无需提供患者授权文书就可以直接申请复制患者所有病历D.医疗机构复制病历资料后应当在复印件上加盖病历管理专用章27.精神障碍患者的住院病历书写要求中，必须专项记录的内容是：A.患者发病时的暴力冲动行为具体表现、对应的保护性约束措施实施的起止时间、医护巡视记录B.患者的既往旅游史C.患者的日常饮食习惯D.患者家属的收入情况28.医师书写的病历内容出现修改需求时，规范的修改操作是：A.直接使用涂改液涂抹原有错误内容后书写新内容B.使用黑色签字笔双线划在错字上，保持原记录清晰可辨，标注修改时间，修改人签字确认C.直接将整页错误病历撕碎后重新书写新的页面D.使用橡皮擦除原有错字后重新填写29.新生儿病历的书写要求中，必须在病历首页明确标注的信息是：A.新生儿父母的学历信息B.新生儿的出生体重、Apgar评分、是否为高危儿标识C.新生儿的疫苗接种未来时间安排D.新生儿的姓名预登记信息30.2026年版规范新增要求，医疗机构应当每多长时间组织一次覆盖全体临床医师的病历书写规范专项考核，考核不合格者限期补考，补考未通过的暂停独立处方权与病历签署权：A.季度B.半年C.1年D.2年单项选择题参考答案及解析1.答案：C解析：2026版细则延续核心时限要求，普通入院记录需24小时内完成，危重抢救入院患者需在救治生命体征平稳后6小时内完成入院记录补写，保障诊疗信息的时效性。2.答案：B解析：急诊留观患者病情波动风险高，要求2小时内完成留观病历书写，交接班时必须同步交接留观病历完成情况，杜绝无病历接诊留观患者的违规行为。3.答案：B解析：抢救记录补记时限严格限定为6小时，补记时需明确区分“补记时间”和“实际抢救操作时间”，不得篡改原始抢救时间节点，保障医疗纠纷处置时的溯源有效性。4.答案：A解析：针对互联网诊疗场景的特殊性，新规明确互联网复诊病历需在诊疗结束后30分钟内完成，避免医师后续遗忘遗漏关键问诊信息，保障线上线下病历的连贯性。5.答案：B解析：首次病程记录8小时时限是核心质控指标，要求内容必须包含病例特点、初步诊断、诊疗计划三个核心模块，禁止使用模板化内容直接填充。6.答案：B解析：危急值处置记录15分钟时限要求，确保临床接到高危预警后第一时间启动处置，所有处置措施必须同步记入病程，杜绝接到危急值后无处置、无记录的违规情况。7.答案：C解析：新规明确要求所有AI辅助生成的病历必须在页眉标注“人工智能辅助生成，经医师人工审核确认”的专属标识，医师需对所有病历内容的真实性、准确性负全部法律责任。8.答案：C解析：出院记录、死亡记录24小时时限要求，保障患者出院后能够第一时间获取加盖公章的出院记录，满足后续复诊、医保报销的使用需求。9.答案：A解析：死亡病例讨论需在7个工作日内完成，所有参与讨论人员必须实名签字，讨论记录不得隐去负面诊疗问题，作为医疗机构医疗质量持续改进的核心依据。10.答案：D解析：新规统一门急诊病历最低保存年限为30年，替代此前15年的旧要求，覆盖全生命周期的医疗数据溯源需求。11.答案：C解析：住院病历最低保存年限为30年，涉及罕见病、法定传染病、刑事涉案的住院病历需永久留存。12.答案：B解析：紧急救治场景下无法取得患者或近亲属意见的，需两名以上执业医师共同签字确认情况，报医疗机构医务管理部门备案后实施救治，符合医师法关于紧急救治的相关规定。13.答案：C解析：电子病历修改日志留存时限与对应病历保持一致，所有修改记录永久不可删除，完全杜绝恶意篡改电子病历的操作空间。14.答案：D解析：病历中疾病名称、操作名称必须使用规范中文译名，不得随意使用通用英文缩写，避免不同科室医师解读出现歧义。15.答案：A解析：具备完全民事行为能力的患者，知情同意书优先由本人签署，无民事行为能力或昏迷患者可由其近亲属签署。16.答案：C解析：执业助理医师、规培医师、实习医师仅可在本机构注册执业医师的指导下书写病历，所有内容需经带教医师审核签字后才可生效，不得独立签署生效病历。17.答案：B解析：住院时长超过30天的患者每15天书写一次阶段小结，梳理阶段性诊疗效果、调整后续诊疗方案，杜绝长期住院患者无病程更新的情况。18.答案：B解析：常规会诊48小时内完成，保障非急危重症患者得到及时的多学科诊疗支持。19.答案：B解析：急诊会诊要求30分钟内到场，针对急危重症患者的跨科室协作提供时限保障。20.答案：B解析：涉及刑事、工伤、交通事故的特殊病历，必须记录所有在场第三方人员的信息，避免后续伤情鉴定、责任认定时出现信息缺失。21.答案：C解析：封存病历时需医患双方共同清点页数，签字确认后密封，副本由医疗机构医务部门妥善保管，电子病历封存需同步导出纸质副本共同封存。22.答案：B解析：输血前两名医护人员共同核对患者信息、血液制品信息，双人签字确认后才可输注，规避输血差错风险。23.答案：B解析：有创操作记录必须包含操作全程的患者生命体征数据，明确操作过程中的风险处置情况，保障操作记录的完整性。24.答案：D解析：中医四诊记录核心围绕望闻问切内容展开，无需额外录入西医病理基因检测结果，两类诊疗数据分别归入对应模块即可。25.答案：C解析：病历首页在患者出院后72小时内完成填写，确保病案统计、医保结算数据准确同步。26.答案：C解析：近亲属申请复制患者病历，需提供患者本人授权文书、双方亲属关系证明材料，才可依法调取对应病历资料，保护患者个人医疗隐私。27.答案：A解析：精神障碍患者的保护性约束措施属于特殊诊疗操作，必须精准记录执行和解除的时间、每15分钟一次的巡视记录，避免出现违规约束的纠纷隐患。28.答案：B解析：病历修改时不得掩盖原有错误内容，双线划错字、标注修改人和修改时间是唯一合规的修改方式，所有原始记录保留溯源性。29.答案：B解析：新生儿病历首页必须明确标注出生体重、Apgar评分、高危儿标识，为后续新生儿随访提供核心基础数据。30.答案：C解析：医疗机构每年组织一次病历书写规范专项全员考核，考核结果与医师定期考核、职称评定直接挂钩，持续提升病历书写质量。二、多项选择题（下列每题有2-4个正确选项，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共30分）1.2026年版病历书写规范明确规定，病历书写应当遵循的核心原则包括：A.客观B.真实C.准确D.完整2.下列属于门急诊病历必填内容的有：A.患者的就诊时间、主诉、现病史、既往史B.明确的查体结果、辅助检查结果C.诊断结论、开具的处方处置内容D.接诊医师的签字确认3.住院病程记录中，属于日常病程记录必填内容的有：A.患者当前的病情变化情况、医师查房意见B.新调整的诊疗方案、调整依据C.患者或者家属提出的诉求与对应的答复记录D.住院期间所有医患沟通的核心内容4.下列医疗活动对应的知情同意书，必须归入患者病历永久留存的有：A.手术知情同意书B.特殊检查特殊治疗知情同意书C.麻醉知情同意书D.临床试验知情同意书5.2026年新规明确禁止的病历书写行为包括：A.隐匿、篡改、损毁病历资料B.伪造、虚构患者诊疗相关信息C.模仿他人签字签署病历知情同意书D.违反规定泄露、复制患者病历隐私信息6.电子病历系统应当具备的核心功能包括：A.病历内容自动溯源留痕、不可随意篡改B.不同科室之间病历信息跨终端安全共享C.临床危急值信息自动弹窗预警提醒D.自动生成诊疗数据统计报表7.针对多重耐药菌感染的住院患者，病历中必须专项记录的内容有：A.多重耐药菌的具体检出时间、致病菌种类B.对应的接触隔离措施落实记录C.同期接触患者的医护人员健康监测记录D.抗感染治疗方案调整记录、病原学复查结果8.手术安全核查制度要求，手术开始前、患者出手术室前分别完成三次核查，参与核查的人员包括：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属9.下列属于法定传染病患者病历中必须专项记录的内容有：A.传染病报告卡的填报时间、填报人签字B.对应的隔离防控措施落实情况C.密切接触人员的摸排登记记录D.患者的诊疗转归情况10.患者发生医疗不良事件后，记入病历的不良事件记录内容应当包含：A.不良事件发生的精准时间、具体场景B.事件发生后采取的全部处置措施C.患者当前的病情状态D.事件原因的初步分析结论多项选择题参考答案及解析1.答案：ABCD解析：四大核心原则是所有病历书写的基础准则，任何违背该原则的病历都属于不合格病历，相关责任人员需承担对应法律责任。2.答案：ABCD解析：门急诊病历所有必填项缺一不可，杜绝出现无诊断、无医师签字的空白处置单情况，保障门急诊诊疗行为全程留痕。3.答案：ABCD解析：日常病程记录需完整覆盖诊疗全流程的所有信息，尤其是医患沟通内容，避免后续出现医疗纠纷时无据可查。4.答案：ABCD解析：所有涉及患者重大权益的诊疗知情同意书，都需归入病历档案留存，作为判定诊疗行为合规性的核心法律依据。5.答案：ABCD解析：四类行为均属于明确的违规行为，情节严重的将按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》相关规定追究涉事人员责任。6.答案：ABCD解析：电子病历系统的四类核心功能，为临床诊疗质量管控提供技术支撑，从技术层面规避人工病历书写的各类漏洞。7.答案：ABD解析：多重耐药菌专项记录要求，保障院感防控各项措施落地，避免出现耐药菌在病区内交叉传播的情况。8.答案：ABC解析：手术三方核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成，三方共同签字确认手术部位、患者身份无误后才可启动手术。9.答案：ABD解析：法定传染病病历专项记录要求，保障传染病疫情上报工作合规，所有防控措施可追溯。10.答案：ABCD解析：医疗不良事件记录需客观真实，不得隐瞒事件实际情况，为后续医疗质量改进提供真实参考依据。三、判断题（请在题干后标注正确或错误，每题1分，共10分）1.实习医师独立书写的首次病程记录无需带教医师签字即可生效。（错误）解析：所有实习医师书写的病历内容，都需经本机构注册执业医师审核确认签字后才可生效，带教医师对病历内容承担全部法律责任。2.患者的病历资料可以随意带出医疗机构诊疗区域。（错误）解析：病历作为医疗核心档案，未经医疗机构医务部门审批同意，任何人不得私自携带、拍照复制病历资料离开诊疗区域。3.医嘱内容不得使用中文草书、自创简化字书写，所有内容必须清晰可辨认。（正确）解析：针对手写医嘱、手写病历的书写规范要求，避免因字迹辨认不清引发用药差错、诊疗差错。4.电子病历的合法电子签章与手写签字具备同等的法律效力。（正确）解析：2026版新规进一步明确电子签章的法律效力，符合《电子签名法》相关要求的电子病历完全可以作为司法证据使用。5.为了提升书写效率，可以直接复制粘贴其他患者的病历内容套用到当前患者的病历中。（错误）解析：违规跨患者复制病历属于严重的病历造假行为，一经发现直接判定为甲级医疗质量事故，涉事医师暂停执业6个月以上。6.死亡患者的病历，患者近亲属可以申请复制患者的死亡讨论记录。（错误）解析：死亡病例讨论记录属于医疗机构内部医疗质量管控资料，不属于患者可复制的客观病历范畴，不予对外提供。7.产科病历必须单独记录新生儿出生时的所有情况，不得与产妇病历内容合并混淆。（正确）解析：产科母子双病历的独立记录要求，保障新生儿与产妇的诊疗信息各自独立完整，避免后续出现身份混淆、出生缺陷认定纠纷。8.门诊处方上的药品用法可以使用“遵医嘱”“自用”等模糊性描述。（错误）解析：处方用药用法用量必须精准明确，不得使用模糊性表述，避免患者用药错误。9.患者住院期间提交的纸质版知情同意书，必须扫描归入电子病历系统，纸质原件统一存入病案科归档。（正确）解析：电子病历与纸质病历的双向归档要求，保障两类病历数据完全一致，不会出现信息偏差。10.医疗机构不需要为前来就诊的急诊急救流浪人员建立专门病历档案。（错误）解析：所有在医疗机构接受诊疗的患者，无论身份是否明确，都必须建立完整的病历档案，流浪人员相关病历需标注身份待核实专属标识单独留存。四、简答题（每题6分，共18分）1.简述2026年版病历书写规范新增的“三统一”电子病历管控要求。参考答案：一是身份统一核验，所有登录电子病历系统的医师必须通过人脸+执业证号双重身份核验，杜绝账号转借他人使用的情况；二是数据统一溯源，所有病历数据生成时间、操作人信息自动留痕，不可人为修改时间节点；三是归档统一标准，电子病历归档前必须经过人机双重校验，缺项、漏项病历无法完成归档操作，从技术层面保障病历归档合格率达到100%。2.简述术前讨论记录的核心必填要素。参考答案：术前讨论记录必须包含五个核心要素：一是术前诊断结论、手术指征的明确阐述；二是拟实施的手术方案、