医院医保自查自纠制度

医院医保自查自纠制度1.医院建立院、科、岗三级医保自查自纠责任体系，实行主要领导负总责、分管领导具体抓、各科室各岗位各负其责的工作机制，确保医保自查自纠全覆盖、无死角、常态化运行。院级层面成立医保自查自纠工作领导小组，由院长任组长，分管医保、医疗、财务、纪检监察工作的副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、药剂科、器械科、信息科、纪检监察室、门诊办公室、住院部等职能部门负责人为成员，主要职责是贯彻落实医保监管相关法律法规及政策要求，审定医院医保自查自纠工作制度、年度计划与重大问题处理意见，统筹协调自查自纠工作中的重大事项，督导考核各科室自查自纠工作开展情况。领导小组下设办公室在医保科，由医保科主任兼任办公室主任，配备专职医保自查工作人员3-5名，具体负责自查自纠工作的日常组织、数据筛查、问题核实、整改跟踪、资料归档及上报等工作。各临床、医技科室主任为科室医保自查自纠第一责任人，每个科室至少配备1名兼职医保管理员，负责科室日常医保自查、政策宣传、问题整改及对接医保科等工作。各岗位医务人员（包括临床医师、护士、医技人员、收费员、药师等）为所在岗位医保行为直接责任人，需严格执行医保政策规定，每日开展岗位自查，及时纠正自身违规行为。2.医保自查自纠工作坚持依法依规、实事求是、问题导向、标本兼治的基本原则，严格对照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，以及各级医保行政部门、经办机构的管理规定和定点医疗机构服务协议要求开展自查，不得走过场、搞形式，不得隐瞒、篡改自查数据，确保自查结果真实准确。对排查发现的问题要逐一核实定性，深入分析问题根源，既要制定针对性整改措施立行立改，也要完善制度流程、强化日常管控，建立长效防范机制，从源头上减少医保违规行为发生。3.自查自纠范围覆盖医院所有涉及医保基金支付的业务环节，包括基本医疗保险（含职工医保、居民医保）、生育保险、医疗救助、工伤保险、门诊慢特病、门诊统筹、异地就医等各类医保业务，以及临床诊疗、药品耗材采购供应、医保结算、经办服务、信息系统管理等全流程，覆盖所有临床科室、医技科室、行政职能部门及全体参与医保服务的工作人员。4.自查自纠内容按照部门和岗位分类明确，确保责任到人、精准排查：4.1临床科室自查重点包括：4.1.1入院管理：是否存在低标准入院、挂床住院、分解住院、推诿重症患者、冒名住院、挂名住院等情况，是否严格执行入院指征，参保人员身份核验是否到位，住院期间患者在院率是否符合要求，是否存在虚假住院、伪造病历等套取基金行为。4.1.2诊疗行为：是否存在过度医疗、不合理检查、不合理用药、不合理治疗等情况，检查检验、治疗项目是否符合适应症，是否存在重复检查、无指征检查、超范围检查，是否存在超适应症用药、超剂量用药、重复用药、无指征用药，特别是抗生素、辅助用药、营养类药品、抗肿瘤药物等重点监控药品的使用是否符合规定。4.1.3收费管理：是否存在重复收费、超标准收费、分解收费、串换诊疗项目、串换药品耗材等情况，收费项目与医嘱、病历记录是否一致，是否存在将非医保支付项目串换为医保支付项目、将低价值项目串换为高价值项目、将自费项目纳入医保结算等行为。4.1.4DRG/DIP付费管理：是否存在高套病组/病种、诊断和手术操作编码升级、虚假诊断、虚假手术操作等情况，是否存在减少必要医疗服务、将住院期间的检查治疗费用转至门诊或由患者自费、不按规定办理出径或转院等行为，是否存在为降低病组成本推诿重症患者、缩短住院日影响医疗质量等情况。4.1.5门诊慢特病管理：是否存在为不符合条件的人员开具慢特病处方、超量开药、重复开药、串换药品、虚开处方等情况，是否严格执行慢特病用药范围和剂量规定，是否存在套取慢特病医保基金行为。4.2医技科室自查重点包括：4.2.1检查检验管理：是否存在无医嘱检查、重复检查、超范围检查、虚假检查报告等情况，检查检验项目的适应症把控是否严格，是否存在诱导患者进行不必要的检查检验行为。4.2.2收费管理：检查检验项目收费与实际开展项目是否一致，是否存在串换项目编码、多收费、少收费、漏收费等情况，是否存在将非医保支付的检查项目纳入医保结算行为。4.2.3设备与耗材管理：检查检验所用设备、试剂是否符合医保规定，是否存在使用未经医保准入的设备、试剂进行收费结算的情况，高值耗材使用是否与记录一致，是否存在串换耗材、虚报耗材使用量等行为。4.3药剂科自查重点包括：4.3.1医保目录管理：药品、医用耗材的医保编码匹配是否准确，是否存在将非医保药品、耗材匹配为医保药品、耗材的情况，医保目录调整后是否及时更新系统信息，是否存在目录外药品违规纳入医保结算行为。4.3.2药品耗材采购供应：是否严格执行集中带量采购政策，中选药品、耗材的使用率是否达标，是否存在违规网下采购、虚报采购量、不按约定采购等情况，药品耗材进销存数据是否一致，是否存在虚假采购、虚假入库等行为。4.3.3处方审核：是否严格落实处方审核制度，医保处方的开具是否符合规定，是否存在超适应症用药、超剂量用药、重复用药、无指征用药等违规处方，是否存在为参保人员开具与病情无关的药品、串换药品等情况。4.3.4药品价格管理：药品、耗材的销售价格是否符合国家及地方价格政策，是否存在违规加价、虚高定价等情况，是否存在不执行明码标价规定的行为。4.4收费部门（含门诊收费、住院结算）自查重点包括：4.4.1身份核验：参保人员就医结算时是否严格核验身份凭证，是否存在为非参保人员套用医保待遇、冒名结算等情况，异地就医人员备案手续是否齐全，是否存在不符合异地就医结算条件违规结算的行为。4.4.2收费结算：收费项目编码是否准确，是否存在重复收费、超标准收费、分解收费、串换收费项目等情况，医保基金支付范围和比例执行是否准确，是否存在将自费项目纳入医保结算、多报医保费用等行为。4.4.3票据管理：医保收费票据是否按规定使用和管理，是否存在虚开发票、伪造票据、倒卖票据等行为，票据存根是否按规定保存，是否存在票据与实际收费不符的情况。4.5医保科自查重点包括：4.5.1政策落实：是否及时传达落实医保政策法规，对科室的医保政策指导和培训是否到位，是否存在政策落实不到位导致的医保违规问题。4.5.2结算管理：医保费用申报、结算是否准确，是否存在多报、少报、漏报医保费用的情况，异地就医结算是否符合规定，医保数据上报是否真实、完整、及时。4.5.3监督管理：日常医保监督检查是否到位，对医保数据异常的预警和处置是否及时，对违规行为的查处和整改跟踪是否严格，是否存在隐瞒违规问题、包庇违规科室或人员的情况。4.5.4经办服务：医保登记、备案、报销等经办服务是否规范，是否存在推诿扯皮、效率低下、损害参保人员权益的情况，是否存在违规办理医保业务的行为。4.6财务科自查重点包括：4.6.1基金核算：医保基金的收支核算是否规范，是否严格执行财务会计制度，是否存在虚列支出、套取基金、私设“小金库”等情况，医保基金是否专款专用，是否存在挤占、挪用医保基金的行为。4.6.2价格执行：医疗服务价格、药品耗材价格执行是否符合规定，是否存在自立项目收费、超标准收费、分解收费等情况，价格公示是否到位。4.6.3票据与账目管理：财务票据、会计凭证、账簿报表是否真实、完整，是否存在伪造、变造会计资料的行为，药品耗材的采购、付款、入库账目是否一致，是否存在账实不符的情况。4.7信息科自查重点包括：4.7.1系统管理：医保信息系统是否符合医保部门的技术规范和安全要求，数据传输是否安全、准确、及时，是否存在擅自修改医保数据、泄露参保人员信息的情况。4.7.2编码管理：诊疗项目、药品耗材的医保编码维护是否准确，是否存在违规编码、串换编码的情况，DRG/DIP分组所需的诊断、手术操作编码是否准确，是否存在人为调整编码影响分组的行为。4.7.3数据安全：医保数据的存储、备份、使用是否符合安全规定，是否存在数据泄露、丢失、篡改等风险，是否建立完善的数据安全管理制度和应急预案。4.8纪检监察室自查重点包括：4.8.1责任落实：各科室、各岗位医保监管责任是否落实到位，是否存在履职不力、失职渎职的情况。4.8.2违规查处：对医保违规行为的查处是否公正、严格，是否存在说情打招呼、包庇纵容的情况，是否存在工作人员利用职权谋取私利、参与套取医保基金的行为。4.8.3作风建设：医保服务中是否存在形式主义、官僚主义问题，是否存在损害参保人员利益的不正之风。5.自查自纠实行日常自查、专项自查、年度全面自查相结合的方式，明确各层级自查频次和要求：5.1岗位日常自查：各岗位医务人员每日对本岗位当日涉及的医保业务进行自查，临床医师重点自查当日开具的处方、检查检验申请、治疗医嘱、诊断编码是否符合医保规定；护士重点自查当日执行的治疗项目、耗材使用与医嘱是否一致，是否符合医保支付要求；收费员重点自查当日结算的费用项目、编码、医保待遇执行是否准确；药师重点自查当日审核的处方是否符合医保规定。岗位自查发现的问题要立即纠正，做好自查记录，每周向科室医保管理员汇总上报。5.2科室每周自查：各科室医保管理员每周组织开展科室医保自查，抽查不少于20%的在架住院病历、30份门诊处方、10份检查检验申请单，核查科室医保政策执行情况，对岗位自查上报的问题进行复核，建立科室自查问题台账，明确整改责任人及时限，每周向医保科上报自查整改情况。科室主任每周对自查工作进行督导，确保自查不走过场、整改到位。5.3职能部门每月抽查：医保科牵头，联合医务科、药剂科、财务科、器械科等职能部门，每月开展全院医保抽查，抽查比例不低于5%的出院病历、10%的门诊处方，对重点科室（如骨科、康复科、心血管内科、肿瘤科等医保基金使用量大的科室）、重点岗位（如收费员、处方权医师、医保管理员）、重点指标（如次均费用、药品占比、耗材占比、DRG偏差率、住院率等）进行重点核查。每月形成医保自查通报，下发至各科室，对存在的问题提出整改要求。5.4专项自查：出现以下情形时，及时组织开展专项自查：一是接到医保行政部门、经办机构部署的专项整治行动或预警核查通知的；二是收到群众投诉举报涉及医保违规行为的；三是医保数据监测发现重大异常（如科室次均费用增幅超过10%、单病种费用偏差超过30%、同一患者1个月内住院2次以上等）的；四是发生重大医保舆情或医保基金安全事件的；五是其他需要开展专项自查的情形。专项自查要成立专项工作组，制定自查方案，明确自查范围、内容、时限，确保问题排查彻底，专项自查结束后10个工作日内形成专项自查报告，上报医院领导小组及相关部门。5.5年度全面自查：每年第四季度组织开展全院年度医保全面自查，覆盖所有科室、所有医保业务、近12个月的医保结算数据，自查内容包括医保政策落实情况、自查自纠工作开展情况、问题整改情况、基金使用情况等。年度自查由领导小组统一部署，医保科牵头组织，各职能部门分工配合，各科室开展全面自查并提交自查报告，领导小组组织验收，形成年度医保自查自纠工作报告，上报医保行政部门和经办机构。6.自查问题实行分级认定管理，根据问题性质、情节轻重、涉及金额、主观故意程度、造成的后果等因素，将自查发现的问题分为一般问题、较重问题、严重问题三个等级：6.1一般问题：指情节轻微、未造成医保基金损失或涉及金额较小（单笔违规金额不足1000元，累计违规金额不足5000元），且为非主观故意的违规行为，主要包括：处方书写不规范、医保编码录入错误但未造成基金损失、医嘱与收费记录轻微不符但未多收费、参保人员身份核验不到位但未造成冒名结算、医保政策不熟悉导致的轻微违规且未造成不良后果等。6.2较重问题：指情节较重、涉及金额较大（单笔违规金额1000元以上不足10000元，累计违规金额5000元以上不足50000元），或存在主观故意但未造成严重后果的违规行为，主要包括：过度检查、过度用药、过度治疗且涉及金额较大、分解收费、重复收费、超标准收费、串换低价值项目为高价值项目、将部分自费项目纳入医保结算、DRG编码轻度升级、不严格执行入院指征导致低标准入院、门诊慢特病超量开药等。6.3严重问题：指情节严重、涉及金额巨大（单笔违规金额10000元以上，累计违规金额50000元以上），或存在主观故意造成医保基金损失、造成恶劣社会影响的违规行为，主要包括：挂床住院、虚假住院、冒名住院、套取医保基金、串换药品耗材且涉及金额巨大、虚开票据、虚假诊疗、DRG高套分组且情节严重、集中带量采购药品耗材违规网下采购且拒不整改、被医保行政部门行政处罚、被媒体曝光造成恶劣影响等。6.4问题认定由医保科牵头，联合医务科、财务科、纪检监察室等部门组成认定小组，对自查发现的问题进行集体研判，出具问题认定意见书，明确问题等级、涉及金额、责任主体，报领导小组审定。7.自查问题实行闭环整改管理，建立“一台账、三清单”（问题台账、问题清单、责任清单、整改清单），确保所有问题整改到位、不留死角：7.1问题台账建立：对自查发现的所有问题，医保科要逐一登记造册，建立统一的医保自查问题台账，详细记录问题来源、问题描述、涉及科室、涉及人员、涉及金额、问题等级、认定时间等信息，实行销号管理，整改完成一个、销号一个。7.2整改责任落实：根据问题等级和责任划分，明确整改责任主体，一般问题由责任科室负责整改，科室主任为整改第一责任人；较重问题由分管院领导督办，责任科室牵头整改，相关职能部门配合；严重问题由领导小组组长督办，成立专项整改工作组负责整改。每个问题都要明确具体整改责任人、整改措施、整改时限，确保责任到人、措施具体。7.3整改时限要求：一般问题要在7个工作日内整改到位，较重问题要在15个工作日内整改到位，严重问题要在30个工作日内整改到位，特殊情况确需延长整改时限的，需向领导小组提交申请，经批准后方可延长，但延长时限最长不超过30天。对能够立即整改的问题，要立行立改；对需要长期整改的问题，要制定阶段性整改目标，分步骤推进整改。7.4整改验收与销号：整改完成后，责任科室要提交整改报告及相关佐证材料，报医保科申请验收。医保科牵头组织相关职能部门进行验收，验收内容包括问题是否整改到位、违规基金是否退回、防范措施是否建立、相关责任人是否处理等。验收合格的予以销号，验收不合格的，责令重新整改，并扣减责任科室当月绩效。7.5整改“回头看”机制：对已整改完成的问题，定期开展“回头看”，一般问题整改完成后3个月内开展“回头看”，较重问题6个月内开展，严重问题12个月内开展，重点核查问题是否反弹、长效机制是否落实，对整改后再次发生同类问题的，加倍处罚。8.建立医保基金主动退回机制，对自查发现的已经造成医保基金损失的违规费用，要主动向医保经办机构申报退回，不得隐瞒、截留：8.1主动退回范围：包括自查发现的多收、错收的医保基金，套取、骗取的医保基金，以及其他违反医保规定造成基金损失的费用。8.2退回流程：医保科负责统计自查发现的违规医保费用，分类整理违规明细、涉及金额、相关凭证，报财务科核对账目，经分管医保的副院长审核、院长审批后，由医保科对接医保经办机构办理退回手续，财务科在10个工作日内将违规费用足额退回医保基金专用账户。退回基金的相关凭证、审批手续要留存归档，作为院内从轻处理的依据。8.3主动退回激励：对自查发现并主动退回医保基金的，在院内追责时可从轻、减轻或免予处罚；对隐瞒不报、拒不退回，被医保经办机构或行政部门查处的，从重处罚，并追究科室负责人和相关人员的责任。9.建立自查自纠考核与追责机制，将医保自查自纠工作开展情况纳入科室绩效考核、个人职称评定、评先评优的重要内容，严格奖惩：9.1考核内容：主要包括各科室自查自纠工作机制建立情况、自查频次和覆盖率是否达标、自查问题是否如实上报、问题整改是否到位、违规基金是否主动退回、医保违规问题发生率等。考核工作由医保科牵头，每季度开展一次，考核结果与科室绩效挂钩。9.2奖励措施：对自查自纠工作开展到位、全年未发生医保违规问题、医保基金使用规范的科室和个人，给予表彰奖励，科室年度绩效考核加5-10分，个人优先评先评优、晋升职称；对举报医保违规行为经查证属实的，给予举报人追回基金金额1%-5%的奖励，最低不少于500元，最高不超过50000元，并严格为举报人保密。9.3追责措施：根据问题等级、整改情况、是否主动上报等，对责任科室和个人进行分类处理：9.3.1科室自查发现的一般问题，及时整改且未造成基金损失的，不予处罚；造成基金损失并主动退回的，不予扣减科室绩效，不对个人进行处罚，仅作提醒谈话。9.3.2职能部门抽查发现的一般问题，未造成基金损失的，扣减责任科室当月绩效1%-3%，对责任人进行口头警告；造成基金损失的，除追回违规金额外，扣减责任科室当月绩效3%-5%，对责任人处以违规金额10%的罚款，进行约谈。9.3.3科室自查发现的较重问题，主动上报并及时整改、主动退回基金的，扣减责任科室当月绩效3%-5%，对责任人处以违规金额5%的罚款，进行批评教育。9.3.4职能部门抽查发现的较重问题，未主动上报的，扣减责任科室当月绩效5%-10%，对责任人处以违规金额15%-20%的罚款，暂停医保处方权1个月，科室主任进行诫勉谈话。9.3.5科室自查发现的严重问题，主动上报并积极整改、主动退回基金的，扣减责任科室当月绩效10%-15%，对责任人处以违规金额20%的罚款，暂停医保处方权3个月，取消当年评先评优资格。9.3.6被医保行政部门、经办机构查处或被投诉举报查实的严重问题，未主动上报的，扣减责任科室当年3-6个月的绩效奖励，对责任人处以违规金额30%-50%的罚款，降低岗位等级或撤职，暂停执业活动6-12个月，情节特别严重的，解除聘用合同；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。科室主任、护士长作为第一责任人，扣减个人当年1-3个月绩效，免去行政职务。9.3.7对自查自纠工作不力，连续3个月考核排名倒数的科室，对科室主任进行约谈，扣减个人当月绩效20%；连续6个月排名倒数的，免去科室主任职务。10.建立医保培训与监测预警机制，从源头上防范医保违规风险：10.1医保政策培训：建立常态化医保政策培训制度，新职工入职培训必须包含医保法律法规、医保政策、医院医保管理制度等内容，考核合格后方可上岗；在职医